1、肝衰竭再认识,北京大学医学部 重症医学学系 首都医科大学附属北京地坛医院 重症医学中心 郭利民 ,肝衰竭再认识,ACLF and ESLD,慢性肝衰竭 与失代偿肝硬化,肝衰竭定义 与分型,慢性肝衰竭的 治疗,肝衰竭再认识,ACLF and ESLD,慢性肝衰竭 与失代偿肝硬化,肝衰竭定义 与分型,慢性肝衰竭的 治疗,命名与术语复习,急性肝衰竭与暴发性肝衰竭 acute liver failure (ALF) falminant hepatic failure (FHF) FHF 定义为合并肝性脑病 (hepatic encephalopathy, HE) 的严重 ALF Liver failu
2、re 与 Hepatic failure HF 特指肝炎 (Hepatitis) 所致的肝衰竭 病因包括药物性 (海洛因, 扑热息痛); 病毒性 (A 型, B 型, 非 A 非 B 型),急性肝衰竭定义 历史与现况,1970 年, Trey 和 Davidson 提出暴发性肝衰竭 (falminant hepatic failure, FHF) 的概念 一种有潜在可逆性综合征 由严重肝损害所致 首发症状出现 8 周内发生肝性脑病 既往无肝脏病史 Trey 的定义被全世界广泛采纳, 命名和分类不能过分偏离 Trey 和 Davidson 原始定义的精神,急性肝衰竭定义 历史与现况,急性肝衰竭定
3、义 欧洲对 ALF 的命名和分类,Kings College Hospital, London, Gimson 等 在 FHF 之外, 又提出了迟发性肝衰竭 (late-onset hepatic failure, LOHF) 的分型 即肝性脑病出现于症状发生后的 8 - 26 周之间 Hospital Beaujon, Paris, Bernuau等 将 FLF 仅限于黄疸发生 2 周内产生 HE 黄疸发生与 HE 间隔在 2-12 周之间, 命名为亚暴发性肝衰竭 (subfulminant liver failure, SFLF),急性肝衰竭要点 Gimson,47 例 LOHF 病原学绝
4、大部分为非 A 非 B 型肝炎 症状发生后的 8-26 周之间出现 HE 凝血酶原时间延长 (中位数 32 sec, 17-120 sec) 肝脏活检病理组织学 部分呈慢性活动性肝炎表现 急性期均以小叶炎症浸润, 桥接坏死和多小叶塌陷为特征 系列病例的总死亡率为 81%,Gimson AES, OGrady J, Ede RJ, et al. Late-onset hepatic failure: clinical, serological and histological features. Hepatology 1986; 6(2): 288-94.,急性肝衰竭要点 Bernuau,330
5、 例 FLF 或 SFLF 病毒性肝炎 72% (B 65%) 可有慢性无症状肝病史 肝衰竭是慢性活动性自身免疫性肝炎或威尔森氏 (Wilsons) 病的首发表现 肝脏制造的凝血因子 (II 和 V) 减少 50% FLF 脑水肿更常见, 脑水肿导致死亡占患者总死亡的 30-50% SFLF 腹水常见, 病死率极高, 达 90%,Bernuau J, Rueff B, Benhamou JP, et al. Fulminant and subfulminant liver failure: definitions and causes. Semin Liver Dis. 1986 May;6(
6、2):97-106.,急性肝衰竭要点 OGrady,588 例 FHF 和 47 例 LOHF ALF 划分的起点 是出现黄疸而不是出现症状 黄疸至 HE 的间隔是预后的独立预测因子 无症状性肝病史 如威尔逊氏 (Wilsons) 病, 发现时可能已存在肝硬化 B 型肝炎再活化或重叠 D 型病毒感染,OGrady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. 1993; 342(8866):273-5.,急性肝衰竭要点 OGrady,Hyperacute liver failu
7、re (HAHF) 黄疸发生 7 天内出现 HE 尽管进展至 4 级 HE, 但大多数仍然能够存活 SALF 绝大多数 (98.9%) 病例在出现黄疸 12 周内发生 HE 将 SALF 的定义扩展长至 26 周无意义,OGrady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet. 1993; 342(8866):273-5.,急性肝衰竭要点 Tandon,AHF 原无肝脏疾病, 突然发生持续性和渐进的肝功能障碍, 自出现症状至 HE 不超过 4 周 SHF 原无肝脏疾病, 急性肝
8、炎持续, 渐进的肝功能障碍, 在症状发生后 5-24 周 (1-6 个月) 内发生腹水和/或 HE 病原学包括 A-E 型肝炎, 其他病毒, 未知原因 排除标准包括; I. 超声检查存在胆道扩张; II. 食道静脉曲张大于 I 级; III. 酒精性肝病; IV. 慢性肾功能衰竭; V. 卡波氏 (Kayser-Fleischer) 环或血清铜蓝蛋白水平降低; 及 VI. 慢性肝病的组织学证据,Tandon BN, Bernauau J, OGrady J, et al. Recommendations of the International Association for the Stud
9、y of the Liver Subcommittee on nomenclature of acute and subacute liver failure. J Gastroenterol Hepatol. 1999 May;14(5):403-4.,急性肝衰竭要点 2005 AASLD,ALF 最广泛接受的定义 凝血功能异常, INR 通常1.5 以前不存在肝硬化的患者出现 HE, 病程26 周 潜在慢性肝病史, 不应存在肝硬化的病史或体征 威尔逊疾病, 垂直获得 HBV, 或自身免疫性肝炎, 尽管有肝硬化的可能, 如确认疾病26 周应包括在内 hyperacute (7 d), acu
10、te (7-21 d) 和 subacute (21 d-26 w) 无助与预后判断, 疾病的病因有预后意义 Hyperacute 病例预后较好系大多数为对乙酰氨基酚中毒,Polson J and Lee WM. AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure. Hepatology, 2005; 41 (50): 1179-97,急性肝衰竭要点 要点总结,ALF 类似于 FHF 无肝病史; 以 HE 为特征, 常合并脑水肿, 预后较好 争议 HE 发作前时间起点: 首发症状 (主观性); 黄疸 (黑肤色人不明显) HE
11、发作前时间间: 2 W; 4 W SALF 可有肝病史; 分为 “HE 型” 和 “非 HE 型”, 病死率较高 非 HE 型以高度黄疸, 腹水, HRS 为主要表现 争议 慢性肝病史: 无症状性肝病; 无肝硬化,开展肝移植前, 大量系列报告存活率小于15%; 肝移植的整体短期生存率在 65%以上,肝衰竭再认识,ACLF and ESLD,慢性肝衰竭 与失代偿肝硬化,肝衰竭定义 与分型,慢性肝衰竭的 治疗,肝硬化并发肝衰竭的临床类型,慢性失代偿 因潜在慢性肝病不可逆地进行性恶化 与 ACLF 的主要区别 恢复的潜力 是否存在促发事件并迅速进展至多脏器功能衰竭,以前代偿良好或相对良好的慢性肝病
12、因促发事件 间接因素如胃底静脉曲张破裂出血, spsis 直接因素如药物性, 肝切除等 数周内肝功能, 继而其他器官功能急剧恶化,“慢加急性” 肝衰竭,临床表现黄疸, HE, 高动力循环状态和/或 HRS 方面存在很多重叠 Laleman W, Verbeke L, Meersseman P, et al. Acute-on-chronic liver failure: current concepts on definition, pathogenesis, clinical manifestations and potential therapeutic interventions. Ex
13、pert Rev Gastroenterol Hepatol. 2011;5(4):523-37.,Critical Mass Concept,Laleman W, Verbeke1 L, Meersseman P, et al. Acute-on-chronic liver failure: current concepts on definition, pathogenesis, clinical manifestations and potential therapeutic interventions. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 5(4),
14、 523537 (2011),ACLF 定义的提出 Williams-Kings College Hospital,2002 年 既往代偿良好的慢性肝病恶化 最常见诱因: sepsis 或 UGB 2-4 周内以 ALF 起病 主要表现为黄疸, HE 或肾功衰竭 常发生 MODS, SOFA 评分 9-10 分; APACHE II 评分 2022 分,Sen S, Williams R, Jalan R. The pathophysiological basis of acute-on-chronic liver failure. Liver. 2002;22 Suppl 2:5-13. J
15、alan R, Williams R. Acute-on-chronic liver failure: pathophysiological basis of therapeutic options. Blood Purif. 2002;20(3):252-61.,The Sequential Organ failure Assessment (SOFA) Score,ACLF 的诊断 University Hospital Aachen, Germany,Wasmuth 等 有肝硬化的组织学, 实验室或超声证据 最近发生黄疸, 腹水, 凝血障碍和/或 II-III 级肝性脑病, 符合肝失代偿
16、定义, 且须住 ICU 病房 不存在可影响肝功能的肝细胞肝癌 (HCC) 或代谢性肝肿瘤等 在近 3 月内未用免疫抑制治疗,Wasmuth HE, Kunz D, Yagmur E, et al. Patients with acute on chronic liver failure display “sepsis-like“ immune paralysis. J Hepatol. 2005;42(2):195-201.,ACLF 的不同理解,APASL 共识指南 以前诊断或未诊断的慢性肝病 出现急性肝损伤 表现为黄疸和凝血功能障碍, 在 4 周内并发腹水和/或脑病 EASL-AASLD
17、专题研讨会 以前存在的慢性肝病急性恶化 通常与一个促发事件相关联 因伴有多系统器官衰竭 3 个月内死亡率增加,Jalan R, Gines P, Olson JC, et al. Acute-on chronic liver failure. J Hepatol. 2012;57(6):1336-48.,ACLF 的不同理解 EASL-AASLD,促发事件 在亚洲可能是病毒性肝炎 西方可能是药物或酒精性肝炎和静脉曲张 Sepsis 由于微循环障碍伴有肝功能的进一步恶化 MODS 最常见的器官衰竭是肾脏 病情进展迅速, 需要多器官功能支持 短期发病率高, 中期的死亡率为 50%-90%,Olso
18、n JC, Wendon JA, Kramer DJ, et al. Intensive Care of the Patient with Cirrhosis. Hepatology 2011; 54(5): 1864-1872. Jalan R, Gines P, Olson JC, et al. Acute-on chronic liver failure. J Hepatol. 2012;57(6):1336-48.,ALF 和 ACLF 的不同理解 APASL,Sarin SK, Kumar A, Almeida JA, et al. Acute-on-chronic liver fa
19、ilure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the liver (APASL). Hepatol Int, 2009; 3(1):269-82,ACLF 的慢性肝病 APASL,Sarin SK, Kumar A, Almeida JA, et al. Acute-on-chronic liver failure: consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the study of the
20、liver (APASL). Hepatol Int, 2009; 3(1):269-82,慢性肝病史与肝衰竭,*Sood GK. SFHF, 2008,Critical Mass Concept,肝衰竭的分类 2005 肝衰竭诊疗指南,中华内科杂志, 2006; 45(12): 1053-6,肝衰竭的分类 2012 肝衰竭诊治指南,中华临床感染病杂志, 2012; 5(6): 321-7,命名和分类的原则,基于原始定义的精神 得到广泛的公认和应用, 或为多数研究证实 新的命名/分类将会带来明显的混乱 能为广大基层医生简明了地理解 患者首诊可能看的医生, 而不是接受转诊的肝病专家 文献中描述过
21、的, 大多数人已接受的更改 澄清某些混乱命名 特别是仅在某些地区使用的术语,肝衰竭再认识,ACLF and ESLD,慢性肝衰竭 与失代偿肝硬化,肝衰竭定义 与分型,慢性肝衰竭的 治疗,慢性肝衰竭,真正肝硬化状态 肝实质细胞进行性损伤, 死亡, 纤维化, 结节再生不断演化的最终阶段 外观上完整的纤维隔已血管化, 权充肝内分流血管并与肝细胞相互作用 肝功能不全 肝实质细胞进行性破坏所致的代谢障碍 门脉高压/门-体分流,慢性肝衰竭的几种情况,ALF 病程超过 26 周 肝实质细胞破坏, 修复 进入肝硬化状态 失代偿性肝硬化 在肝硬化基础上, 肝功能进行性减退和失代偿 终末期肝硬化 生存期通常不超过
22、 6 个月,终末期肝硬化指征,黄疸迅速加深 利尿剂抵抗性腹水 自发性肝性脑病 多次发生的 Sepsis, 包括自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 应用 Vit K 后凝血酶原时间 (PT) 延长8 sec 反复的食道静脉曲张破裂出血,* 生存期通常不超过 6 个月 Sheila Sherlock. Chronic Hepatitis and Cirrhosis. Hepatolog, 1984; 4(1):25S-28S.,慢性肝衰竭的临床表现,血清 TBil 明显升高 白蛋白明显降低 出血倾向明显, PTA40% (INR1.5), 并排除其他原因者 有腹水或门静脉高压等表现 肝性脑病 (HE)
23、,2012 肝衰竭诊治指南. 中华临床感染病学杂志, 2012; 5(6): 321-7,慢性肝衰竭的评价,传统的 CPT (Child-Pugh-Turcotte) 评分 MELD 评分 终末期肝病预后分析评价模式 (Mayo/Model for End-Stage Liver Disease) Mayo Clinic 发布的用于终末期肝病预后分析的评价模式 R (MELD 风险分值) = 0.975log e (Cr mg/dl) + 0.378log e (TBil mg/dl) + 1.12log e (INR) + 0.643(肝硬化原因 0: 胆汁淤积性或酒精性; 1: 其他) 进
24、而可以得出不同预计阶段的预计生存率数据 S (t) S (t) = S0 (t) exp (R-1.127),MELD 评分基于“病情至上”策略分配肝移植,Laleman W, Verbeke1 L, Meersseman P, et al. Acute-on-chronic liver failure: current concepts on definition, pathogenesis, clinical manifestations and potential therapeutic interventions. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol.
25、 5(4), 523537 (2011),肝衰竭代谢功能障碍,肝硬化结节,Sheila Sherlock. Chronic Hepatitis and Cirrhosis. Hepatolog, 1984; 4(1):25S-28S.,Laleman W, Verbeke1 L, Meersseman P, et al. Acute-on-chronic liver failure: current concepts on definition, pathogenesis, clinical manifestations and potential therapeutic interventi
26、ons. Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 5(4), 523537 (2011),急性失代偿的定义 Acute decompensation, AD,肝病发生了一个或多个急性并发症, 是肝硬化患者住院的主要原因 腹水 肝性脑病 (HE) 消化道出血 细菌感染 AD 可无任何其他显著特征, 部分伴随器官衰竭 肝功能恶化 和/或肾功能衰竭 和/或其他器官衰竭,Moreau R, Jalan R, Gines P, et al. Acute-on-Chronic Liver Failure is a Distinct Syndrome that Develop
27、s in Patients With Acute Decompensation of Cirrhosis. Gastroenterology. 2013 Mar 5.,CLIF-SOFA Score,AD 和 ACLF 诊断标准 欧洲多中心研究,2011 年 2 月- 9 月 欧洲 8 个国家, 29 个肝病单位 1343 例住院的肝硬化 AD 患者 入选后 28 天病死率 单一器官衰竭患者为 14.6 2 个器官衰竭的患者为 32.0% 3 个或 3 个以上器官衰竭的患者为 78.6%,Moreau R, Jalan R, Gines P, et al. Acute-on-Chronic L
28、iver Failure is a Distinct Syndrome that Develops in Patients With Acute Decompensation of Cirrhosis. Gastroenterology. 2013 Mar 5.,CLIF-SOFA 评分和病死率,单一器官衰竭 28 天病死率: 肾衰亚组15%; 无肾衰亚组15% SCr 水平, 轻度至中度 HE (West Haven I 或 II 级): 死亡者与存活者有显著差异 血清 Bil 水平, INR, 动脉压和 SpO2/FiO2 无显著性差异 28 天死亡率的 3 种危险因素 存在 2 个或 2
29、 个以上器官衰竭 存在单一器官功能衰竭, 衰竭的器官是肾脏 “非肾衰”性器官功能衰竭, 伴有肾功能不全 (SCr 水平在 1.5-1.9 mg/dl 范围); 和/或轻度至中度 HE,Moreau R, Jalan R, Gines P, et al. Acute-on-Chronic Liver Failure is a Distinct Syndrome that Develops in Patients With Acute Decompensation of Cirrhosis. Gastroenterology. 2013 Mar 5.,肝硬化 AD 的分型 基于 CLIF-SOFA
30、 评分和病死率,ACLF I 级,包括 3 个亚组 伴有单一肾功能衰竭患者 单一肝脏, 凝血, 循环, 或呼吸衰竭; SCr 水平在1.5-1.9 mg/dl 范围, 和/或轻至中度 HE 单一脑衰竭患者, SCr 水平在 1.5-1.9 mg/dl 范围 ACLF I级 入选时 148 例 (11.0%) 28 天和 90 天死亡率分别为 22.1% 和40.7%,ACLF II 级和 III 级,ACLF II级 2 个器官衰竭 入选时 108 例 (8.0%) 28 天和 90 天死亡率分别为 32.0% 和 52.3% ACLF III级 3 个或 3 个以上器官衰竭 入选时 47 例
31、 (3.0%) 28 天和 90 天死亡率分别为 76.7% 和 79.1%,AD 与 ACLF,ACLF 发病率 占 AD 的 30% ACLF 短期死亡率 入选时 ACLF 患者 303 例 (22.6%), 28 天及 90 天病死率分别为 33.9% 和 51.2% 较单纯 AD 高出 15 倍以上 ACLF 患者先前可有或无 AD 的病史 先前无 AD 病史的患者更为严重 ACLF 病死率相关因素 较高的CLIF-SOFA评分和白细胞计数是死亡率的独立预测因子 白细胞计数 ACLF 9.76.1109 vs AD 6.64.0109/L; P.001) 血浆 C-反应蛋白水平 AD
32、40.341.1 vs 24.932.7 mg/L; (P0.001),肝衰竭的相关综合征,门脉高压与体循环,肝血管形态改变导致血流阻力增加 门静脉扩张伴有血流量增加 门静脉-静脉吻合支开放, 形成分流 静脉回心血量增加 高血流量致血管内皮细胞剪切力损伤, 内皮一氧化氮合成酶 (eNOS)）上调导致 NO 过度产生 分流使过度产生的循环血管扩张因子逃避降解 内脏血管扩张, 有效动脉血循环容量不足 (EABV),Blendis L and Wong F. The hyperdynamic circulation in cirrhosis: an overview. Phamacology 89:
33、221-31,高动力循环状态,高动力循环状态 Hyperdynamic Circulation Status, HCS,高心排量, 低外周血管阻力 脉压差增大, 水冲脉, 甲床毛细血管搏动 腹水- HRS 肾灌注不足 肝硬化性心肌病 心脏长期负荷过重 肝肺综合征 肺血管扩张致动静脉瘘效应,HCS 与肝硬化性心肌病,肝肺综合征,肝肾综合征的定义 Hepatorenal Syndrome, HRS,EASL 进展期肝病患者发生的肾功能衰竭 排除引起的肾功能衰竭的其他原因 ADQI 进展期肝硬化患者在全身和内脏动脉血管扩张背景下, 肾血管收缩所致的一种独特的肾损伤形式 诊断前应排除肾脏疾病,HRS
34、发病机制,发病机制目前仍不十分清楚 多数观点强调 血液动力学紊乱在疾病进展中的作用 最新研究显示 肝硬化腹水-低钠血症-肝肾综合征Cirrhotic Ascite hyponatremia - HRS 其发生是一个相互影响和持续发展的过程,2009 年第 42 届美国肾脏病学会 (The American Society of Nephrology, ASN) 年会,低钠血症,Gines 等, 肝硬化腹水患者血 Na133 mEq/L 者 HRS 发病率显著升高 低钠血症是预测 HRS 发生的危险因素,Alterative Hepatorenal Hypothesis,腹水前期 自限性水钠潴留
35、, 肝功障碍和门脉高压直接影响肾脏的钠处理 反应性腹水期 钠水潴留增加, 总血容量扩张, 继之依动脉血管扩张假说而形成腹水 顽固性腹水期 明显钠水潴留, SNS, RAAS 活性亢进, 肾脏血流量减少, 利尿剂和心钠素抵抗 肝肾综合征期 低血压, 选择性肾脏低灌注, 严重水钠潴留和肾功能衰竭,肝硬化腹水分型 Arroyo,低钠血症及顽固性腹水,低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症 低钠血症-顽固性腹水与 AKI 相互关联及连续发展 从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施 血管加压素 V2 受体阻滞剂 - 托伐普坦,动脉扩张学说 Aterial Vasodilation Theory,19
36、88 年, Schrier 等的第三种假说 外周动脉扩张是启动水钠潴留的始动因素 肠源性血管活性物质引起的高动力循环状态 肝硬化门脉高压特殊背景 血管扩张因素血管收缩因素 潴钠因素利钠因素,HRS 诊断标准的修订,Arroyo v, gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepotology, 1996, 23(1):164-173 The American Society of Neph
37、rology, ASN, 2009,IAC HRS 分型,I 型 - 急进型 血 Cr 升高 2 倍, 且2.5mg 肌酐清除率 20 ml/min 2 周内发生, 存活多不超过 1 个月 II 型 - 缓进型 血 Cr1.5 mg/dL 肌酐清除率40 ml/min 预后较好,Arroyo v, gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepotology, 1996, 23(1):164
38、-173,HRS 的预后,EASL HRS 患者的平均存活时间大约只有 3 个月 未经处理的 1 型 HRS 患者平均存活约 1 个月 ADQI 进展期肝硬化患者, 在做出肝硬化诊断 1 年内HRS 的发生率 为 18%; 5 年内高达 40% 未经治疗的 1 型 HRS 患者的中位生存期为 2 周; 2 型 HRS 患者为 4-6 个月,Sepsis like Syndrome,自发性细菌腹膜炎是感染 肝硬化 表现为神经体液激活和高动力循环 肝衰竭时可出现 “sepsis like syndrome” 类似于 septic shock 的初始相 (暖休克) 高 CO/低 SVR 肝硬化并发
39、SBP 是 Sepsis 的一种类型,Schrier RW. Fluid Administration in Critically Ill Patients with Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol, 2010; 5: 733-739,AD 的触发因素,肠道细菌易位,肠源性内毒素血症 (IETM),较轻的 IETM 不断地引起级联反应, 反复持续的肝细胞损害, 肝纤维化, 肝硬化; 严重的 IETM 引起过度的炎症反应伴随严重肝坏死, 肝炎重症化, 甚至 ALF,Endotoxin (LPS),炎性细胞因子 与 SIRS,炎性细胞因子 固有
40、免疫和适应性免疫过程中产生 继发性肝损伤 肠源性内毒素血症激发肠-肝轴损伤 Kupffer 细胞为主的单核-巨噬细胞系统释放反应 失控性炎症反应 促炎因子瀑布样级联释放-SIRS 中性粒细胞趋化, 超氧自由基损伤, 微循环障碍 组织器官广泛性损伤,HE 的传统分类,病因 内源性-肝细胞广泛坏死, 肝功严重障碍 外源性-门-体性脑病, 肠源性毒性物质 血氨浓度 氮性/非氮性/混合性 内源性-非氮性或混合性 外源性-氮性,HE 分型,A (Acute) 型 急性肝细胞坏死 - 肝功严重障碍 B (Bypass) 型 门腔静脉分流术后 - 门体性脑病 C (Cirrhosis) 型 肝硬化失代偿期,
41、欧洲工作小组, 2002,世界胃肠病学联合会对肝性脑病命名的建议,HE 相关肠源性毒素,清理肠道的理论基础,肝衰竭再认识,ACLF and ESLD,慢性肝衰竭 与失代偿肝硬化,肝衰竭定义 与分型,慢性肝衰竭的 治疗,慢性肝衰竭的治疗,LMV 治疗失代偿肝硬化,中位数值, *p0.01,Fontana RJ, Perrillo R, Hann HW, et al. Determinants of survival in 133 patients with decompensated chronic hepatitis B treated with lamivudine. Hepatology,
42、 2000, 32: 239A,6 个月生存死亡概率影响因素,Fontana RJ, Hann HW, Perrillo RP, et al. Determinants of early mortality in patients with decompensated chronic hepatitis B treated with antiviral therapy. Gastroenterology, 2002, 123(3): 719-27,154 例失代偿期慢性乙型肝炎 接受中位数 16 个月的 LMV 治疗, 32 例死亡 6 个月内, 肝衰竭并发症死亡 25 例 (78%) 与 6
43、 个月内过早死亡相关的治疗前因素 血清胆红素, 肌酐水平; HBV DNA 预测抗病毒早期死亡的概率方程 Index = 0.5 Bil + 1.7 Cr + 1.8 HBV DNA (0 or 1) 确定抗病毒治疗后是否需要紧急肝移植,慢性肝衰竭的治疗,2012 年修订的亚太慢性乙型肝炎诊治共识,常规支持治疗,营养代谢支持治疗 通过静脉补给肝脏合成代谢的基质 FFP, 凝血因子不做预防性补给 减轻肝细胞损伤 还原型谷胱甘肽 (GSH), N-乙酰半胱氨酸 腺苷蛋氨酸 (SAMe) 抗炎, 免疫调节治疗 皮质激素, 甘草甜素类 胸腺素类,逆转肝纤维化, 控制肝硬化,星状细胞活化转为肌成纤维细胞
44、之后, 即使没有炎症及细胞因子作用, 亦可通过自分泌和旁分泌途径, 持续表达 ECM, 使纤维化得以延续, 故仅控制原发病是不够的, 要抑制 HSC 活化,抗炎保肝治疗,肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础，如能有效抑制肝组织炎症，有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展。 甘草酸制剂, 水飞蓟素类等制剂活性成分比较明确, 有不同程度的抗炎 抗氧化 保护肝细胞膜及细胞器等作用, 临床应用这些制剂可改善肝脏生化学指标,慢性乙型肝炎防治指南,甘草甜素 治疗慢性肝衰竭,解毒 抗炎 抗脂质过氧化,调节免疫,抗纤维化,稳定细胞膜 抗细胞凋亡,C 型 HE 的治疗,脱 氨,清理肠道,支
45、链氨基酸 精氨酸 门冬氨酸-鸟氨酸,乳果糖, 拉克替醇 清洁灌肠 结肠灌洗透析,肝性脑病的处理,IHE 在内科病房, 观察意识状态 IIHE 时转入 ICU 气道保护 亚低温脑保护 镇静, 降颅压 丙泊酚,颅内高/脑水肿的处理,以 CPP (或 CBF) 为目标的 Rosner 治疗 推荐最低 CPP 为 70 mmHg, 最佳 CPP为 100 mmHg 系统性, 自发性或医源性高血压不需控制 使用缩血管药和/或升压药提高 MAP 和 CPP, 改善 CBF 以降低颅内压为目标的 Lund 概念 减少脑容积来降低颅内高压 CPP 可以低至 50 mmHg,Lund 概念的基本原则 以减轻脑水
46、肿为目标,减少应激反应和脑能量代谢 充分镇静, 亚低温 降低毛细血管间流体静力压 1 受体拮抗剂和 2 受体激动剂 维持胶体渗透压和控制液体平衡 输注白蛋白, 高张钠, 维持血容量正常 减少 CBF 二氢埃托啡 (Dihydroergotamine, DHE) 降低 CBV,并发症的对策 白蛋白在肝病中的应用,顽固性腹水 LVP 后, 尤其是排放腹水4-5 L 输注白蛋白, 防止腹腔穿刺放水后诱发的循环功能障碍 SBP 抗生素+白蛋白避免肾损伤, 增加存活率 应用指征为胆红素4 mg/dl 或肌酐1 mg/dl HRS 最佳治疗策略为白蛋白与缩血管药物联合应用,Alves de Mattos
47、A. Current indications for the use of albumin in the treatment of cirrhosis. Ann Hepatol. 2011; 10 Suppl 1: S15-20.,肝衰竭再认识,ACLF and EDLD,慢性肝衰竭 与失代偿肝硬化,肝衰竭定义 与分型,慢性肝衰竭的 治疗,诊断的格式应用,病因诊断 风湿性心瓣膜病 解剖/病理诊断 二尖瓣狭窄伴关闭不全 电生理诊断 心房颤动 功能评价 心功能不全 III 级 合并症 慢性扁桃体炎急性发作,病因诊断 病毒性肝炎, 慢性, 乙型 解剖/病理诊断 肝硬化, 失代偿期 电生理诊断功能评价 慢性肝衰竭 合并症 腹水, 自发性细菌性腹膜炎,全国高等医药院校教材诊断学,DRGs 格式思考,Thank You Very Much !,
