1、肛门直肠疾病的诊断基础,山东中医药大学附属医院肛肠科,肛门直肠疾病的范围,肛门直肠疾病是指发生于肛管、直肠等部位的一类疾病，主要包括内痔、外痔、混合痔、息痔肉、肛隐窝炎、肛痈、肛漏、肛裂、脱肛、锁肛痔、肛周湿疹、肛门瘙痒症、炎症性肠病、便秘等等。在历代中医学文献中，均以“痔疮”、“痔瘘”统称。,肛管直肠生理解剖,直肠的大体形态,直肠上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接，向下沿骶尾骨前面下行，终于齿线与肛管相接，全长约12cm。 直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲，同时由于直肠腔的大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，而壶腹前部向前膨出，与肛管几乎成直角形成会阴曲。此二曲为乙状结肠镜检查时必须
2、注意的解剖点。 肠管上1/3前面与两侧为腹膜所遮盖，中1/3前面腹膜向前反折为直肠子宫陷凹，直肠下1/3完全在腹膜之外。 肠壁肌层与结肠相同，在下部肥厚成肛门内括约肌。直肠粘膜较厚，有3个半月形的皱襞，内有环肌纤维，称为直肠瓣。作用是防止粪便的逆行。,肛管的大体形态,肛管长约3cm，其外端为肛门，上端与直肠相接，周围有内、外括约肌环绕。 肛管的表面覆以肛管皮肤，在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈610个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。 两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛门瓣； 肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，成为隐窝或窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁
3、，呈分支状，一般在粘膜下，但部分分支可穿过肛管周围组织，因此肛门直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染化脓有关。 上述结构使直肠粘膜与肛管皮肤之间形成一条不整齐的界线，称为齿线。 齿线上有26个三角形乳头状的突起，称为肛乳突。,齿状线,齿状线的含义肛管与直肠下端连接处，呈锯齿状故名，又称齿线、黏膜皮肤线、牙线。,齿状线上下解剖比较,肛门括约肌,外括约肌 1.皮下部：环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，成为括约肌间沟，恰与肛门白线相当。 皮下部外括约肌常在手术时被切断，不致引起大便失禁。 2.浅部：位于皮下层的外上方，后部与尾骨连接构成肛尾韧带，在内括约肌水平
4、面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。 3.深部：外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨,内括约肌为不随意肌，是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分，围绕肛管的上2/3。,外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及肛门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠肌，环绕肛管直肠连接处，组成一肌环，称为肛管直肠环。此环如手术时被切断，即可引起肛门失禁。,肛门直肠周围间隙,肛门直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织，容易感染，发生脓肿。 1.盆腔直肠间隙两个，位于肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两旁。 2.直肠后间隙位于直肠后骶骨前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。 3.两个坐骨直肠窝在肛管的两旁，肛提肌以下，坐骨
5、、闭孔内肌的内侧。在肛管前方和后方，感染时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝，形成“蹄铁形”脓肿,肛门直肠部位的血液供应及回流,动脉 直肠上动脉 直肠下动脉 肛门动脉 骶中动脉 静脉 直肠上静脉丛 直肠下静脉丛,肛门直肠的血液来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉及骶中动脉四支动脉供应。 直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。 直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小与分布没有一定的规律。肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。骶中动脉是腹主动脉的连接分支一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。 静脉的排列与
6、动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界， 齿线上为痔内静脉丛（直肠上静脉丛），分布在右前、右后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位。直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉，纳入脾静脉、门静脉。 齿线下为痔外静脉丛（直肠下静脉丛），汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高压患者，此处是一侧支循环，故门静脉高压者“痔出血”不宜手术结扎。,肛门直肠的淋巴组织,肛门直肠的淋巴组织分为上下两组， 上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋
7、巴液主要流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结；最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。 下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流入腹股沟淋巴结。 上下组淋巴网经过吻合支可以相通。,肛管直肠的神经支配,直肠受交感、副交感神经支配，属于植物神经系统，所以齿线以上粘膜对痛感迟顿。 肛门的神经支配为体神经系统的阴部内神经的分支，分布至肛提肌、外括约肌、肛管及肛门周围皮肤。而肛管和肛门周围皮肤感觉异常敏锐，肛门部刺激可以引起反射性肛提肌和外括约肌痉挛。 另外
8、，膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配，因此肛门部疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。,肛管直肠的主要生理功能,肛管与直肠的主要生理功能是排便，吸收水分和部分药物。 在正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，直肠无粪便。排便是由于结肠出现总蠕动，粪便下行至直肠内，使直肠下端膨胀而引起便意，同时外括约肌因反射性抑制而松弛，肛提肌收缩使粪便排出。 如果这个过程中的某一个环节出现问题，则产生排便困难，发生便秘等疾病。,病 因 病 机,风 致病特点：风邪善行数变，常挟热致病，热伤血络，血不循经，随大便而出，为便血。临床症状：出血急快，呈喷射状，色鲜红常见疾病：内痔之风热肠燥证 湿 致病特点：多见。分外湿和内湿。外
9、湿多因久居雾露潮湿之处；内湿多因饮食不节，损伤脾胃而生。湿性重浊，先伤于下，肛门为病。常与热合， 肛门气血纵横，筋脉交错，内痔发生，属湿热下注证 湿热蕴藉肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐成脓，形成肛周脓肿，属热毒蕴结证 湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻隔，淤血凝聚，发为直肠息肉，属胃肠湿热证,热肛门病中因热致病者也多见。 热积肠道，耗伤津液，热结肠燥，大便秘结，日久气血不畅，淤滞不去，结为内痔 热盛迫血妄行，血不循经而便血 与湿相结，蕴藉肛门，腐蚀血肉，形成肛周脓肿 燥 内燥 引起肛门直肠疾病者，多为内燥。 饮食不节，醇酒厚味，过食辛辣，燥热内结，耗伤津液，大肠失润，大便干结。 血虚津亏，
10、肠失濡养，大便干燥，奋力排便，擦伤肛门或痔核，出现便血，风热肠燥证之内痔。 血热肠燥、阴虚津亏之肛裂。 气虚气虚在肛门病中也是发病因素之一,妇女生育过多 小儿久泻久利 老年气血不足、机能衰退 部分慢性疾病 脾失健运均可致中气不足，气虚下陷引起直肠脱垂、内痔脱出、肛周脓肿难溃难消脓液稀薄 血虚 失血 脾虚，生血无原均可致肛裂、内痔、肛瘘术后不愈 在肛门疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气也虚，气虚则无以摄血而致下血，更导致血虚，如此反复，形成恶性循环。,血虚生燥，无以润滑肠道，则大便干结，易于擦伤痔核而便血；气 血相依，血虚气也不足，故肛漏多久不愈合，术后则腐肉不易脱落，新肌生长缓慢。总结 总
11、之，上述各种因素，有的可单独致病，有的可多种因素同时存在；在病程中，有的为实证，有的为虚证，有的则为虚中挟实。所以在审证求因时，要进行全面的分析。,辨 证,辨症状 便血 便血是内痔、肛裂、直肠息肉、直肠癌的共有症状。 血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴而下，或一线如箭，血多而无疼痛者，多为内痔 便血少而肛门疼痛者，多为肛裂。 儿童便血，大便次数和性质无明显改变者，多为直肠息肉。 血与粘液相混，其色晦暗，肛门有重坠感者，应考虑有直肠癌的可能。 便血鲜红，血出如箭，并伴口渴，便秘，尿赤，舌红，脉数等症状，多属风热肠燥。 便血色淡，伴有面色无华，心悸，神疲，乏力，舌淡，脉沉细等症状，属血虚肠燥
12、,2. 肿痛常见于肛旁脓肿、肉痔嵌顿、外痔水肿、血栓外痔等病。 肿胀高突，疼痛剧烈，多为湿热阻滞，可伴有胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数等症状，常见于肛旁脓肿、外痔水肿。 微肿微痛者，每因气血、气阴不足，又兼湿热下注之虚中挟实证，可伴发热不高，神疲乏力，头晕心悸，盗汗，便溏或干结，舌淡或红，苔黄或腻，脉濡细等症状，常为肛旁脓肿而症状不明显者或结核性肛周感染。,3. 脱垂是、期内痔，直肠息肉，直肠脱垂的常见症状。 脱垂而不易自行回纳者，多因气虚血弱，中气下陷，无以摄纳，伴有面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌淡，脉沉细弱等症状。 内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者，
13、多为湿热下迫；若复因染毒，热毒熏灼则局部糜烂坏死，可伴有寒热烦渴，便干尿黄，舌红，苔黄或腻，脉弦数等症状。 直肠脱垂呈管状环形，内痔脱出呈颗粒状，如枣形；息肉痔头圆而有长蒂。,流脓常见于肛旁脓肿或肛漏。 脓出黄稠带粪臭者，多为湿热蕴阻肛门，热盛肉腐而成脓，伴有发热，口苦，身重体倦，食欲不振，溲赤，苔黄或腻，脉弦或数。 脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，创口潜形，周围有空腔，不易敛合者，多为气阴两亏兼湿热下注之证，可伴低热盗汗，面色萎黄，神疲纳呆，舌淡红，脉濡细等。 便秘 是痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌的常见症状。,腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴有口臭，心烦，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数等，多
14、属燥热内结，热结肠燥之胃肠实热症。 腹满作胀，喜按而便不润者，多属血虚肠燥或脾虚不运，可伴面色晄白，头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细无力等。 分泌物常见于内痔脱出、直肠脱垂、肛漏等。 多为湿热下注或热毒蕴结所致，常伴有局部肿痛，口干，纳呆，胸闷不舒，便溏或干结，溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。,内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛漏多见。 分泌物清稀不臭，多为虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛漏。 辨症状 内痔：3、7、11 外痔：血栓：3、9，赘皮：6、12 肛裂：6、12 肛瘘：内外口过3，9点作一连线，肛漏瘘管外口发生于3、9点前面的，其管道多为直行；发生于3、9点后面的，其管道往往弯曲，且其内口多在6点处附近；
15、凡瘘管外口距肛缘近的，其管道也短（指通向肛内），凡瘘管外口距肛缘较远的，则其管道也长；环肛而生的马蹄形肛漏，其内口常在6点附近。,检 查,检查时注意事项检查时，操作必须轻柔，勿使患者感到痛苦，并事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。在指套或肛门镜涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待肛门部松弛时再徐徐插入。 体位侧卧位,截石位,倒置位,膝胸位,蹲位,骑俯位,此体位为本医院常用体位,检查方法与步骤 视诊检查病人取一定的体位，观察肛门周围有无外痔，内痔，息肉，脱垂，肛周脓肿，漏管外口，肛周湿疹，肛门白斑等 肛管直肠指诊检查病人取某一体位（如骑伏位、侧卧位），嘱病人张口呼吸、放松肛门，医生用戴有指套或手套
16、的右手食指，涂上润滑油（石腊油或凡士林），先以食指指腹，按压肛门口，待病人适应之后再轻轻按摩肛管，缓慢伸入肛门，以免发生痛疼和肛门括约肌收缩紧闭。总之，在行肛管直肠指诊时，医生的动作一定的轻柔，做到无痛检查，才能获得满意的检查结果。肛管、直肠下端及肛门周围有无异常改变,肛管直肠指诊检查示意图 1,肛管直肠指诊检查示意图 2,窥肛器检查患者取骑伏位，先将窥肛器外套及塞芯装在一起，涂上润滑剂，嘱患者张口呼吸，然后慢慢插入肛门内，应先向病人腹侧方向伸入，待通过肛管后，再向尾骨方向推进，待肛镜全部插入后抽去塞芯，在灯光照明下，仔细观察有无溃疡、息肉，再将窥肛器拔出到齿线附近，查看有无内痔、肛漏内口、乳
17、头肥大、肛隐窝炎等。,先指向腹侧，后指向尾骨,乙状结肠镜检查1 对直肠和乙状结肠肿瘤的早期诊断有重要意义。对原因不明的便血、粘液便、慢性腹泄、肛门直肠疼痛、粪便变形等症，应用乙状结肠镜检查，以明确诊断。 操作方法：在检查前一天晚上清洁灌肠，镜检时将涂上润滑剂的镜筒缓缓插入肛门，开始时指向脐部，进入肛门后，当插入直肠约5cm的深度时拿掉闭孔器，开亮电灯，装上接目镜和橡皮球，打入空气。一面察看，一面把乙状结肠镜缓缓地插入直肠壶腹，再将镜端指向骶骨，距离肛门8cm处可见直肠瓣；距肛门15cm处可见肠腔缩窄，即直肠与乙状结肠交界部位。,乙状结肠镜检查2再调转方向，在直视下将镜筒放入乙状结肠，可以放入约
18、30cm深度。当推进镜筒时常须打入空气，使肠腔鼓起。检查完毕，需慢慢将乙状结肠镜向外抽出。检查时注意粘膜颜色，有无瘢痕、炎症、出血点、分泌物、结节、溃疡、肿块等病理改变。对于肿块、溃疡、息肉可作活体组织检查，进一步明确诊断。取下组织后的伤口，用棉球蘸上止血散或5酚甘油压迫止血。 实验室检查根据患者的具体情况，可进行必要的实验室检查。若需手术治疗，需作血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、大小便常规，有时作红细胞沉降率等检查。肝功能及B超的检查可以发现肝硬化门静脉高压患者。,X线检查 钡剂灌肠可观察直肠和结肠形状及是否通过顺利，有无梗阻或狭窄；直肠和结肠的外部病变，如骶骨前畸胎瘤，可见有直肠移位。复
19、杂性肛漏，瘘管通道不清，内口不明的可作碘化油或15碘化钠水溶液从外口注入造影。可疑有肺部病变者，可作胸摄片。 另外，随着检查技术的发展，纤维结肠镜等检查的方法已越来越广泛应用于临床。,治 疗,治疗原则 肛门直肠疾病的治疗，以外治手术为主，内治调理为辅，但在一些特殊情况下，内治也有重要作用 内治 适用症 应用于期内痔或老年体衰不能胜任手术者。 、期内痔兼有其它严重疾病，如肝脏病、肾脏病、腹部肿瘤等 血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。 内治八法 清热凉血 适用于风热肠燥便血，血栓外痔初起，方用凉血地黄汤或槐角丸加减。,清热利湿 适用于肛周脓肿实证，方用萆藓渗湿汤或龙胆泻肝汤加减。 清热解毒
20、适用于肛周脓肿实证、外痔肿痛，方用黄连解毒汤或仙方活命饮加减。 活血化瘀 适用于气滞血瘀或淤血凝结之外痔，方用活血散瘀汤加减。 补养气血 适用于素体气血不足或久病气血虚弱者，方用四物汤或八珍汤加减。 清热通腑 适用于热结肠燥便秘者，方用大承气汤或脾约麻仁丸加减。 生津润燥 适用于血虚津乏便秘者，方用润肠汤或脾约麻仁丸加减。 补中益气 适用于小儿或年老体衰或经产妇气虚下陷直肠脱垂或内痔脱出，方用补中益气汤。,外治 适用症适用于内痔脱垂、嵌顿、术后水肿、结缔组织性外痔肿痛、血栓性外痔初期、脱肛等。 熏洗法 以药物加水煮沸，先熏后洗，或用毛巾蘸药汁趁热敷患处，冷则再换。常用五倍子汤或苦参汤加减。 具
21、有活血消肿，止痒止痛，收敛等作用。 敷药法 即以药物敷于患处。每天大便后，先坐浴，再外敷药物，每天12次，方用九华膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏等。 具有消炎止痛，生肌收敛止血等作用。 此外，尚有清热消肿的金黄膏、提脓化腐的九一丹、生肌收口的生肌散、白玉膏等。,塞药法 是将药物制成栓剂，纳入肛内，可以溶化、吸收，直接作用于病变部位。 一般用于内痔、肛肠疾病术后、肛裂、肛周脓肿等。 常用的栓剂有痔疮栓、九华栓、消炎痛栓等。 手术有关肛门直肠病的各种手术治疗，如结扎疗法、挂线疗法见总论，其他各种手术法详见于有关各病。,预 防,肛门直肠疾病的预防需注意以下几点 : 保持大便通畅 慎食辛辣之物 保持肛门清洁 加强体育锻炼 积极治疗原发疾病,
