1、老年男性下尿路症状的诊治,黄鹤鸣 暨南大学第二临床医学院 老年病学教研室 联系方式：18718481848 ,知识点及教学要点,1、掌握内容：老年性尿失禁的定义、临床表现及诊断、治疗原则。 2、熟悉内容：老年性尿失禁的病因。3、了解内容：老年人下尿路症状的流行病学特点。,老年男性下尿路症状,良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)是导致老年男性排尿障碍最常见的一种良性疾病。组织学表现为前列腺间质和腺体成分增生；解剖学表现为前列腺体积增大；临床症状以下尿路症状(lower urinary tract symptoms,LUTS)为主和尿动力学上的膀胱出口
2、梗阻(bladder outlet obstruction, BOO),BPH的发生率随增龄而增加，组织学改变通常发生在年龄40岁以后，60岁时大于50%,80岁时高达83%。与组织学表现相类似，老年男性随增龄排尿困难等症状亦增加，约50%组织学诊断BPH的男性患者有中度到重度LUTS。随着我国人口老龄化日趋严重，将会有更多的老年BPH/LUTS患者需要治疗。这些老年患者除患BPH/LUTS，还并存其他疾病，如心血管、肾脏、内分泌、呼吸和神经等系统疾病，需要同时接受相应治疗。导致老年男性LUTS最常见原因是BPH，其他原因还有膀脱疾病引起的退尿肌无力或肾脏疾病引起的夜间多尿等。LUTS主要表现
3、为储尿期、排尿期、排尿后症状及相关并发症。膀胱过度活动症( overactivebladder, OAB)指以尿急为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。,下尿路症状的定义,Abrams P, et al. Neurol Urodyn 2002;21:167178.,下尿路症状通常与前列腺或膀胱疾病有关,何为储尿期症状？,Paul Abrams. Neurourology and Urodynamics 2002;21:167-178,储尿期症状 指膀胱储尿期期间所经历的症状，其中包括日间尿频和夜尿增多,何为储尿期症状？-日间尿频,Paul Abrams. Neurou
4、rology and Urodynamics 2002;21:167-178,日间尿频 指患者主诉白天排尿次数过多,如患者并无夜尿增多，单纯日间尿频往往与膀胱功能改变无关！,尿频 用于描述因频繁排尿引起困扰的症状术语不同的人对尿频的耐受有所不同，因此引起困扰则有临床意义通常认为24小时排尿次数8次，及夜尿1次即定义为尿频,何为储尿期症状？-夜尿,夜尿 指入睡后起夜排尿1次以上的主诉,晨起第一次排尿不算在内！如果多次夜尿，要了解每次排尿的量！,Paul Abrams. Neurourology and Urodynamics 2002;21:167-178,Paul Abrams. Neurou
5、rology and Urodynamics 2002;21:167-178,何为储尿期症状？-尿急症,尿急症 指突发急迫排尿感，且很难被延迟,其实是描述逼尿肌不稳定收缩时产生的特有感觉， 包括泌尿系感染在内很多患者所描述的尿急可能多为一种强烈不适，并非尿急症！,何为排尿期症状？,排尿期症状 指膀胱排尿期所经历的症状,Paul Abrams. Neurourology and Urodynamics 2002;21:167-178,尿线变细 指患者主诉尿流速减低，通常与以前或别人比较的感受,尿线分叉或分散 指患者主诉尿流成分叉或分散状,间断排尿 指患者在一次排尿中，尿线停止及再次开始，反复一次
6、或数次的主诉。,排尿踌躇 指启动排尿困难，导致预备好排尿至排尿开始期间明显延迟的主诉。,用力排尿 指用于描述利用肌肉用力或启动、维持及改善尿流的主诉。,终末滴沥 指用于描述因尿线在排尿终末减慢至滴沥状，导致排尿终末段明显延长的主诉。,下尿路症状的病因,下尿路症状的发生机制,老年下尿路症状评估程序,小于7分为轻度，819分为中度，2035为重度,治疗,保守治疗 药物治疗 手术治疗,保守治疗,观察等待行为疗法：某些男性不因下尿路症状而烦恼，他们比较适合观察等待(watchfulwaiting,WW)内容包括教育、安慰、定期监测、生活方式建议。,药物治疗,a1受体阻滞剂 5a还原酶抑制剂 胆碱受体阻
7、滞剂 植物提取物 联合治疗,受体阻滞剂,阿呋唑嗪、多沙唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪作用机制：al受体阻滞剂通过抑制位于前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，减轻前列腺张力和膀胱出口动力学梗阻，达到减轻患者症状目的。而分布在前列腺外如血管和中枢神经系统的a1受体，特别是a1b亚型，是al受体阻滞剂治疗不良反应的中介物。疗效： 剂量适当的各种a1受体阻滞剂取得的疗效相似，经过一定的起效期,a1受体阻滞剂可使国际前列腺症状评分(IPSS)降低35%-40%，最大尿流率( Qmax)提高20%-25%。开放性研究中，a1受体阻滞剂改善IPSS评分可达50%，最大尿流率可提高达40%。患者前列腺体积和
8、年龄不影响a1受体阻滞剂的疗效。,受体阻滞剂,治疗中、重度男性的一线药物。优势：数小时到数天症状即有改善；不影响前列腺体积和PSA水平；能维持至少年时间；不需要长期治疗，可间断服用；劣势：不能减小前列腺体积和预防急性尿潴留，因而某些患者最终选择手术治疗。,还原酶抑制剂,非那雄胺、度他雄胺前列腺体积增大(40ml)或PSA升高适用。唯一适合于长期服用的药物。与受体阻滞剂相比，它能够阻止疾病进展。劣势:起效慢。,还原酶抑制剂,作用机制： 雄激素对前列腺的作用由双氢睾酮介导。在前列腺基底细胞核内5-a还原酶的作用下，睾酮转变为双氢睾酮。5-a还原酶有两种亚型:(1） I型5-a还原酶:主要分布在皮肤
9、和肝脏，少量分布在前列腺;(2) II型5-a还原酶:主要分布在前列腺,非那雄胺特异性抑制II型5-a还原酶，而度他雄胺同时抑制I型和II型5-a还原酶。长期持续治疗后，非那雄胺可使血清双氢睾酮浓度降低约70%，而度他雄胺可使其降低95%。两种药物均可使前列腺双氢辛酮水平显著降低到一个相似水平(85%-90%)。疗效：在经过6-12个月治疗后，可观察到BPH/LUTS缓解。治疗2-4年后，5-a还原酶抑制剂使BPH/LUTS患者的LUTS缓解(IPSS评分变化)约15%-30%，前列腺体积缩小约18%-28%，最大尿流率提高约1. 5-2.0 ml/s。5a-还原酶抑制剂适用于伴前列腺体积增大
10、的BPH患者，可降低IPSS,缩小前列腺体积和减少急性尿猪留发生的风险。与a1受体阻滞剂比较，5-a还原酶抑制剂在缓解症状方面起效较慢。5-a还原酶抑制荆可有效减缓前列腺体积较大患者的疾病进展，降低急性尿潴留和需行手术治疗的风险。关于5-a还原酶抑制剂减缓疾病进展的机制尚不明确，可能是缓解了膀胱出口梗阻。,胆碱受体阻滞剂,托特罗定常用于不伴有膀胱出口梗阻的膀胱储藏症状患者。目前缺少治疗男性的长期研究，需要定期评估和检测排尿后残余尿。,植物提取物,普适泰植物制剂可由单一植物的根、种子、花粉、皮或果实制成，此类药物也可由两种或多种植物提取物混合制成。最常见的为瓜子、非洲星草、非洲臀果木皮、黑麦花粉
11、、锯叶棕桐和大竿麻等。普适泰适用于BPH/LUTS的治疗。,植物提取物,普适泰适用于BPH/LUTS的治疗，有文献报道，它疗效和5a还原酶抑制剂及a1受体阻滞剂相当。因为植物提取物的异质性问题和荟萃分析的方法问题，指南未能对植物药疗法作出明确的建议。我们需要以循证医学原理为基拙的大规模随机时照临床研究，以进一步推动植物制剂在BPH/LUTS治疗中的临床应用。,联合治疗,联合治疗的方案：a1受体阻滞剂联合5a还原酶抑制剂a1受体阻滞剂联合胆碱受体阻滞剂,a1受体阻滞剂联合5a还原酶抑制剂,(一)作用机制a1受体胆滞剂与5-a还原酶抑制剂联合治疗的目标是联合两种药物的不同效应以产生协同作用，从而改
12、善症状，预防疾病进展。(二)常用药物：该联合治疗包括一种al受体阻滞剂(多沙唑嗪、坦索罗辛、特拉唑嗪或阿夫唑嗪)和一种5-a还原酶抑制剂(非那雄胺或度他雄胺)。两类药物组合均显示各类药的效应和不良反应。联合用药并不影响各药物在药代动力学及药效学方面的特性。(三) 长期研究数据结果证实，联合治疗在改善症状、增加Qmax（最大尿流率）方面优于二者中任一单药治疗，而联合治疗在减低急性尿潴留风险、需要手术治疗风险方面优于a1受体阻滞剂单药治疗。在防止疾病临床进展方面，联合治疗优于单药治疗。临床进展定义为IPSS评分增加4分以上、急性尿潴留、泌尿系感染、尿失禁、血肌酐水平比基线水平升高50%. 5-a还
13、原酶抑制剂单药治疗在降低急性尿潴留与需手术治疗风险方面与联合治疗同样有效，而联合治疗的预防效果更为明显。,a1受体阻滞剂联合胆碱受体阻滞剂,(一)作用机制a1受体阻滞剂与M受体拮抗剂联合治疗的作用机制是同时拮抗下尿路的a1肾上腺素能受体与胆碱能受体(主要是M2受体、M3受体)，从而使两种药物的效果达到协同作用。M受体拮抗剂用于治疗表现为伴发OAB的BPH患者。(二)常用药物M受体拮抗剂包括托特罗定、索利那新、奥昔布宁和丙呱维林。联合治疗包括一种a1受体阻滞剂(坦索罗辛、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪)和一种M受体拮抗剂(托特罗定、索利那新、奥昔布宁、丙味唯林)。与单一药物治疗比较，联合药物治疗在
14、药代动力学和药效学特性方面未显示出不同。(三)疗效 对接受al受体阻滞剂单药治疗，BPH/LUTS储尿期中OAB症状改善不明显的中到重度BPH/LUTS患者，可考虑加用M受体拮抗剂。 联合治疗在降低排尿频率、减少夜尿、改善IPSS评分方面优于单用a1受体阻滞剂或安慰剂。此外，联合治疗可显著减少急迫性尿失禁次数，减轻尿急，提高患者的生活质量。在改善症状方面，联合治疗均显著优于安慰剂组，与患者的PSA水平无关。联合治疗可显著提高患者生活质量。,手术治疗,经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺切开术(TUIP)TURP和TUIP是治疗BPO, BPE、中重度LUTS的主要有效方法。依据患者前列
15、腺体积决定选择其中一种治疗方法。前列腺体积30mlTURP 前列腺体积在30-80mlTUIPTUIP的优势有:降低出血事件、手术时间短、杜绝经尿道电切术综合征、降低逆行射精发生率、缩短住院时间。TUIP的劣势是症状易复发，需要二次手术。TURP和TUIP之前，应该治疗泌尿系感染。大量随机对照研究强调术中采用抗生素预防性治疗。,手术治疗,开放性手术（前列腺体积80-100ml和药物抵抗）经尿道微波热疗经尿道前列腺针刺消融术前列腺激光疗法前列腺支架（作用有限）,男性下尿路症状的基本处理,下尿路症状很少或无困扰,解除怀疑,推荐检查,相应病史 下尿路症状的严重程度及困扰评估 包括直肠指诊在内的体检
16、尿液分析Urinalysis 血清PSA* 排尿日记*,复杂的下尿路症可疑直肠指诊 血尿 血清异常 疼痛 感染# 耻骨上触及膀胱 神经系统疾病 其他疾病,有困扰的下尿路症状,多尿,多尿 24 小时排尿 3000ml,生活方式改变及水摄入减少,夜间多尿 夜间尿量 33%,水摄入量减少 抗利尿药物,1,2,无多尿,标准治疗,改变可调节因素 药物 食物及水摄入* 生活方式建议 膀胱训练,药物治疗*,失败,专科处理,下尿路症状的困扰成功缓解继续目前治疗,OAB: 膀胱过度活动症 MIST: 微创外科治疗 BOO: 膀胱出口梗阻,思考题,1.老年人下尿路症状的定义。2.老年尿失禁的药物治疗选择？,谢谢！,
