1、HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 1老年冠心病 患者 心脏康复治疗 的基本概念The Basic Concepts of Cardiac Rehabilitation in Older Coronary Patients贵州省人民医院贵州省心血管病医院 心内科 杨天 和HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 2老年冠心病Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1-e157稳
2、定性心 绞 痛HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 3n 冠心病 事件 后，应给予心脏病患者特别关爱，旨在恢复其生活质量、保持或改善脏器功能储备。n 为患者提供咨询，使之坚持药物治疗计划和采取健康的生活方式，以防止心脏事件再次发生。=心脏康复（心脏康复（ CR）n ESC、 AHA和和 ACC等有关指南已将等有关指南已将 CR列为列为 类适应类适应症。症。HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 4老年冠心病患者 CR的必要性n 与 死亡有
3、关 的冠心病 患者 ， 其中 86.0年 龄 在 65岁 以上。老年患者 发 生心肌梗死及其血运重建治 疗 ，其并 发 症的 风险 通常比年 轻 患者要高，致使住院 时间 延 长 及 继 之而来的更 长时间 的身体去适 应 状 态 （physical deconditioning） 。n 老年 患者心血管事件初次 发 作前，其健康状况通常比年 轻 患者差，因而冠心病 临 床表 现 一旦出 现 其身体去适 应 状 态 就 显 得更加 严 重 。n 因此 ，老年患者若接受正式的心 脏 康复（ cardiac rehabilitation， CR） 和运 动训练计 划，将尤 为 受益J. Am. C
4、oll. Cardiol. doi:10.1016/j.jacc.2007.04.033 published online Sep 20, 2007; HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 5n CR的目标n CR的人员结构n CR的核心要素n CR的时段分配n CR的实施途径n CR的问题与挑战针对 老年冠心病 的CR纲要HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 6针对 老年冠心病 的 CR目标通过提供灵活、安全、有效而持之以恒的CR服务
5、，旨在对患者：t解除忧郁和焦虑t改善健康状况（ health status）t提高生存质量。www.capitalhealth.ca赋赋予予希望希望（ hope)增增强强自信心自信心（ confidence）HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 7CR涉及的人员Who should be involved?Can J Cardiol 2006, 22(11): 905-11 药剂师 （ Pharmacist） 护士 （ Nurse）咨询 医师（ Consultant）全科 医师（ GP）营养学家 （ Dietici
6、an）运动教练（ Exercise instructor）戒烟顾问（ Smoking cessation advisor）社会服务（ Social Services）心理学家 （ Psychologist）社区护士（District Nurses）实习护士（ Practice nurses）保健随访人员（ Health Visitor）二级 预防保健（ Secondary care）HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 8老年冠心病 CR的核心要素u 患者评估u 体力活动咨询u 运动训练u 饮食 /营养咨询u 体重
7、管理u 血脂管理u 血压管理u 戒烟u 心理管理European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17Copyright by European Sociey of CardiologyHM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 9 老年患者评估u 临 床 病史：心血管病（如冠心病、心力衰竭、房 颤 、外周 动 脉疾病和肾 功能衰竭等）和危 险 因素，以及伴随疾病（如中 风 、神 经 功能障碍、慢性阻塞性肺病、 视觉 /听 觉 障碍、关 节 炎、骨 质 疏松症、尿失禁、
8、 认 知功能障碍和老年痴呆症等） 。u 患者 教育：在 进 行常 规 教育 时 必 须 考 虑 到一个事 实 ，即老年患者通常存在 视觉 、听 觉 和 认 知上障碍 。u 预 期 成果：形成一个具有高水平的个人 护 理和援助治 疗 方案。European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-1710 患者 评估11运动能力和缺血性阈值 ： IIa (C) ACS急性事件 后 4周内进行踏车运动亚极量负荷试验 或 ACS 后 47周 内平板运动最大负荷试验（如有可能的话，尚需心肺运动试验）、J Am Coll Cardiol 2009;54:253
9、3)HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 11 体力活动咨询u 运动 负荷试验指南 ： I (B)t 若运动强度达 5MET（能量代谢当量）以上尚不出现症状，可以恢复日常体力活动；t 否则，体力活动只能恢复到 最大运动能力 的 50% ，并循序渐进增加运动量。u 体力活动 ： t 缓慢而循序渐进的中等强度的有氧运动，如散步、爬楼梯，以及通过增加日常活动（如园艺或家庭劳作）以不断补充运动量。 I (B）t 每周 2天从事抗阻运动可能有益。 II b (C)t 但 应 强 调 ， 老年患者参与体力活 动应 是受人 监
10、督下集体活 动 ，以促 进 社会融合和社会支持，并确保安全 。European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 12 运动 训练n 应在医务人员监督下且需有医师开出的有氧运动处方方能进行： I (B) u 根据 其存在的合并症、运 动 能力的基 线 水平以及 现 存的活 动 限制， 对 每位老年患者 应 量身定制地开出运 动处 方，包括耐力、力量、柔 韧 性、 协调 平衡能力和身体感 觉 。u 一般 每周至少 3次有氧运动
11、，每次 3060min，运动强度为 50%极量负荷 (METs) 或心率达到开始出现症状为宜。u 从非常低的水平开始，逐 渐过 度到合适的目 标 水平。 对 于身体虚弱的病人 骑 固定自行 车 比步行 锻炼 更合适，可以提供更大程度的 稳 定性，并减少受 伤 的危 险 。u 抗 阻 训练 运 动 强 度 应 小于 1次最大重复 负 荷的 3060%。运 动 方式 应 适于老年患者的肌肉骨骼情况 。u 避免 进 行需要快速的体位 变 化的运 动 ，以防体位性低血 压风险 。 进 行 时间较 短的 单节 运 动 比 长时间 运 动训练获 益更大。European Journal of Cardio
12、vascular Prevention 17:1-17HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 13 有氧和抗阻运动训练禁忌症绝对禁忌症：绝对禁忌症：n 不稳定冠心病（心绞痛）不稳定冠心病（心绞痛）n 1周内的急性心肌梗死周内的急性心肌梗死n 失代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭n 未控制心律失常包括窦性心动过速未控制心律失常包括窦性心动过速n 重度肺动脉高压（平均肺动脉压重度肺动脉高压（平均肺动脉压 55mmHg）n 严重和有症状的主动脉瓣狭窄严重和有症状的主动脉瓣狭窄n 急性心肌炎、心内膜炎或心包炎急性心肌炎、心内膜炎
13、或心包炎n 急性全身性疾病或发热急性全身性疾病或发热n 马凡氏综合征马凡氏综合征n 未控制的高血压（收缩压未控制的高血压（收缩压 180mmHg； 舒张压舒张压 100mmHg）n 体位性低血压（收缩压下降体位性低血压（收缩压下降 20mmHg伴眩晕或头晕症状）主伴眩晕或头晕症状）主动、动、脉夹层脉夹层n 近期栓塞近期栓塞n 血栓性静脉炎血栓性静脉炎n 在增殖性视网膜病变或中度至严在增殖性视网膜病变或中度至严重非增殖性糖尿病视网膜病变的患重非增殖性糖尿病视网膜病变的患者中，进行高强度的抗阻运动训练者中，进行高强度的抗阻运动训练（ 80100%RM）。）。HM734 Exercise Testi
14、ng and Prescription: Cardiorespiratory 14 饮食 /营养咨询（ Diet/nutritional counselling）n 热量摄入应与能量消耗平衡 I (C) n （通过体力活动等）避免体重增加 I (C)n 选择健康的食品： I (C) u 食物多样化；低盐食品；u 地中海饮食 ：水果、蔬菜、全谷类和面包、鱼（特别是肥鱼）、瘦肉、低脂乳制品；u 饱和脂肪的取代食品 ：蔬菜中的单饱和和多不饱和脂肪（橄榄油和菜籽油中的油酸）和海类食品，以减少脂肪总量达总能量的 30%以下，其中饱和脂肪含量 1/3以下；u 避免 ：超重，尤其是饮料和添加糖食品和咸类食物
15、。European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 15 血脂管理（ Lipid management）u 低胆固醇和低饱和脂肪的地中海饮食 I (B) u 食物富含 - 3脂肪酸u 所有患者均服用他汀类药物，强化调脂。t 总胆固醇 175mg/dl ，高危患者 155mg/dl；t LDL-C 100 mg/dL，高危患者 70 mg/dL；t 甘油三酯 150mg/dlEuropean Journal of Cardi
16、ovascular Prevention 17:1-1716 体重管理(Weight control management)n 减肥： I (B) u 与年轻患者相比，老年患者，特别是具有发生心脏恶病质较高风险的心力衰竭患者，发生严重肥胖的可能性不大 。故 体重指数（ BMI）的目标值 2829 kg/m2较为适宜 。u 若 BMI30 kg/m2，或腰围男性 102 cm，女性 88 cm，尤其是伴随多种危险因素（如高血压、高脂血症、吸烟、胰岛素抵抗或糖尿病等）时，应该减肥。u 制定 个性化战略，使体重减少 510%并改变相关的危险因素 。European Journal of Cardio
17、vascular Prevention 17:1-17HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory17 血压管理（ Blood pressure monitoring）n 如果静息 SBP 140mmhg或的 DBP压是 90 mmHg，则开始药物治疗。 I (B)n 预期结果 ：u 老年 患者血 压 目 标值 一般 应 130/89mmHg，u 合并 糖尿病、心力衰竭、冠心病或 肾 功能衰竭患者120/80 mmHg。u 必需 仔 细 管理老年患者的高血 压 ，包括 药 物治 疗 和非 药 物干 预 （减 轻 体重、 锻
18、炼 和低 盐饮 食等）。European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 18 戒烟（ Smoking cessation）n 目标： 彻底戒烟。暴露环境中无烟草烟雾5As: Ask, Advise, Assess, Assist, Arrangeu 患者每次诊室就诊应被询问烟草使用状况。 Bu 吸烟者每次就诊均应被劝告戒烟。 Au 愿意戒烟者每次就诊应予评估。 Cu 应给予咨询服务和制定计划以帮助患者戒烟，可包括药物戒烟
19、和 /或安排戒烟计划。 A u 每次诊室就诊所有患者应该被告知无论是在工作、家庭和公共场所避免接触环境中的烟草烟雾。 Bu 提供尼古丁替代疗法：安非他酮（ bupropion）或瓦伦尼克林（varenicline），或两者联用。 BEuropean Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 19n 评价：即 心理压力筛查 ，通过访谈和 /或其他标准化的测量工具而量化所表现出的有临床意义征兆：u 抑郁、焦虑、愤怒或敌意u 社会孤立、婚
20、姻 /家庭困扰u 性功能障碍 /调整u 酒精和 /或其他精神药物滥用 。 心理管理 （ Psychosocial management）European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 20n 干预：对个人和 /或小群体提供教育和辅导，使之接受和适应心脏疾病状态，进行压力管理，改变健康有关的生活方式（重返职业、汽车驾驶与性生活）。 I (B)n 只要有可能，就要吸引配偶、其他家庭成员、亲朋好友和 /或其他相关人员积极参与。
21、教导和支持自助策略和获得有效的社会支持能力。若有工作相关压力，则提供职业咨询。 I (B)n 预期的结果u 没有临床意义的心理问题u 拥有了压力管理的技能European Journal of Cardiovascular Prevention 17:1-17 心理管理 （ Psychosocial management）HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 21CR时段分配（ Structure of CR）n 第 1阶段 : 住院 期间 （ 初步 接触）n 第 2阶段 : 出院 后早期（开始于 ACS后 13周
22、，持续36月，但常持续至 1年）n 第 3阶段 : ACS后 3-4 周n 第 4阶段 : 长期而持续JACC Vol. 50, No. 14, 2007:140033HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 22 第 1阶段（ 住院 期间 ）n 对 MI/ACS后住院患者提供预防和康复服务的计划u 了解情况u 信息与教育u 风险因素的评估u 个人健康计划u 心理评估 /支持u 转诊u 药物治疗J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.HM734 Exercise Testing and Pre
23、scription: Cardiorespiratory 23n 对 MI/ACS后门诊患者提供的早期预防和康复服务计划u 家庭访视 （ Home visits）u 电话支持（ Telephone support）u 心脏康复门诊（ Clinics）J Am Coll Cardiol 2007;50:140033. 第 2阶段（ 开始于 ACS后 13周）HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 24n 健康 50:140033.HM734 Exercise Testing and Prescription: Card
24、iorespiratory 25 第 4阶段 (长期而坚持不懈 )n 坚持锻炼和体力活动n 坚持且养成良好的生活方式J Am Coll Cardiol 2007;50:140033.HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 26n 恐吓：威胁生命的事件（心肌梗死，重大手术）n 慢性疾病：预期寿命缩短、症状n 身份发生了改变：无效的定时炸弹n 担心家人和伴侣的嫌弃而孤独n 威胁到就业和财务状况n 药物的副作用（嗜睡，阳痿）n 受到他人的区别对待n 神经功能障碍 n 生活方式的变化：吸烟、饮食、活动J Am Coll Ca
25、rdiol 2007;50:140033.对患者及其家庭的挑战HM734 Exercise Testing and Prescription: Cardiorespiratory 27n 单独和群体均可完成u 地点 : t 家庭t 社区t 诊所n 菜单：混合了所有 4个阶段内容，提供了个性化的一揽子服务。受到他人的区别对待n 工作人员提供服务方法灵活多样，可基于 家庭、电话和InternetJ Am Coll Cardiol 2007;50:140033.CR的 实施途径28老年冠心病患者 CR获益的证据n 迄今，一 项 最大的 荟 萃分析入 选 了 47个随机化研究共 10794例，比 较
26、了基于运 动 的心 脏 康复与常 规 治 疗的 优 劣。中 长 期随 访 （ 12个月以上），基于运 动 的心 脏 康复降低 总 体死亡率 RR 0.87 (95% CI 0.75, 0.99)（ 3年死亡率下降 2025%）和心血管死亡率 0.74 (95% CI 0.63, 0.87) 。其中 10个涉及到与健康相关生活 质量的研究，其中 7个研究 强 烈的 证 据表明，基于运 动 的心 脏 康复治 疗 比常 规 治 疗 明 显 提高了 老年 患者的生活 质 量。 J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)老年冠心病患者接受基于 运 动训练 CR获 益29J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)老年冠心病患者接受基于 心理 辅导 的 CR降低了冠心病复 发30老年 冠心病患者心 脏 康复和运 动疗 法前后心理危 险 因素与冠心病的 发 病 变 化。（ n=260，平均年 龄 753岁 ）。J Am Coll Cardiol 2009;54:2533)
