1、老年外科患者围手术期肠外营养支持,卫生部北京医院 韦军民,我国社会老年化进程之一 1999年我国已步入老龄化社会 （2001-2020年） 增加老年人口596万年（增长率3.28%VS平均人口0.66%） 2020年老年人口达2.48亿（17.7%)， 80岁以上3067人(老年人之12.37) 自 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,我国社会老年化进程之二 （2021-2050年） 增加620万年（人口可能负增长） 2050年老年人达4亿，占总人口的30% 80岁以上达9448万，占老年人之21.8% 。 2023年，老年人口与0-14少儿人口相等，为2.7亿。 自 中国人口老龄化发展趋势预
2、测研究报告,我国社会老年化进程之三,2051年达峰值4.37亿，为少儿人口的2倍。 老年人口稳定在3-4亿，即31%左右。 80岁以上占老年人之25-30%。老年人如此多，老年病人会更多，健康问题巨大。老年人和老年病人营养问题将日益突出。北京医院普外科2006-2008年65岁患者占36%自 中国人口老龄化发展趋势预测研究报告,老年患者更具营养不良危险,消化道肿瘤,外科手术,普通内科,器官移植,COPD,整形外科,老年患者,Delmi M et al. 1990. Lancet 335:1013-1016; Bozzetti F et al. 2001. Lancet 358:1487-149
3、2; Lawson RM et al. 2003. Clin Nutr 22:39-46; Sullivan DH et al. 2002. J Gen Intern Med 17:923-932; Reilly JJ et al. 1988. JPEN 12:371-376; McCormick et al. 2003. Ir Med J 96:140-142; Soler JJ et al. 2004. Arch Bronchopneumol 40:250-258.,Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients,In a publi
4、shed British study: 46% of general medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中国老年外科住院病人 41.6% 老年病人营养不良尚无权威统计资料,McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陈伟. 外科老年住院患者的营养状况评定. 营养学报, 1999
5、, 21: 212-215. .,关于围手术期营养支持的证据与共识,营养不足影响外科患者的临床结局；适当的营养支持患者可能受益 不当的肠外营养不能使外科患者受益，反有可能增加并发症，如感染率；医疗费用；住院时间 不是所有患者都能从营养支持中获益。即便规范着亦然！ 老年患者营养支持的效果不及普通患者,营养风险筛查和评估工具,主观全面评定(Subjective Globe Assessment, SGA)（注：实为筛查性。1987年发表） 微型营养评定(Mini Nutritional Assessment, MNA)（注：适用于老年/社区。1999年发表） 营养不良通用筛查工具(Malnutri
6、tion Universal Screening Tools, MUST) （注：适用于社区。2000年发表） NRS 2002,循证营养评定工具 NRS 2002,2002年欧洲肠内、肠外营养学会发表一种新的营养评定工具。 有四个方面的内容：人体测量（BMI）、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。 其采用评分的方法来对营养风险加以量度，能前瞻性的动态判断病人营养状态的变化。 参考年龄因素（70岁以上为1分，70岁以下为0分） 住院病人营养不良风险评定的首选工具。Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002
7、): a new method based on an analysis of controlled clinical trials Clinical Nutrition;2003, 22(3): 321336,CSPEN关于围手术期营养支持的推荐意见,推荐NRS2002为围手术首选期营养筛查工具 评分3分，有营养风险，制定营养支持计划 评分3分，给予糖电解质输液 适用于老年外科患者,中华医学会编著。临床诊疗指南肠外肠内营养学分册。人民卫生出版社。2006。,老年创伤后患者的特点,在老年患者的营养不良发生率高； 多合并糖尿病或糖耐量异常、高脂血症等代谢异常； 创伤后需要营养支持的比例高； 老年
8、人器官功能多处于边缘状态，代偿能力低，应激状态下，对代谢紊乱更为敏感； 营养物质过多会升高血糖和血脂，增加感染并发症，加重老年患者的病情。,老年外科病人PN适应症 （源自CSPEN指南）,围手术期有营养不良或有营养不良风险，由于各种 原因导致连续5天10天无法经口摄食达到营养需要量的患者。中、重度营养不良的老年病人，术前给予710天的营养支持。术后TPN支持：术前接受TPN支持者；有显著营养不良的大手术病人，术前未给予营养支持者；任何手术或发生手术并发症估计1周或1周以上不能正常进食者。不能耐受或因发生吸入行肺炎等并发症无法进行肠内营养者。围手术期有营养不良或有营养不良风险需要肠外营养支持的患
9、者，可添加特殊营养素：谷氨酰胺和-3脂肪酸。,老年外科患者PN的优选低氮低热卡,The changes of serum glucose,5d average glucose ：study 6.80.3 mmol/L *, control 8.30.4 mmol/L,我们的研究 （RCT、老年患者、中等以下创伤，接受6d PN ，低热卡（15cal/kg/d）与常规PN比较）,* P 0.05,The changes of lipid metabolism,血脂水平,* P 0.05,卫生经济学结果,* P 0.05,术后并发症,* P 0.05,文献综述：低热量PN术后较少发生感染并发症,B
10、attistella等的研究：低热量PN和传统PN的创伤后患者感染发生分别为13 / 22； Mecowen等的研究结果是6/10； 蒋朱明等的研究：围手术期100例患者的观察结果是1/4； 我们在老年术后患者的结果为1/2； Mate分析结果：约减少20的感染率。,Battistella F, Widergren JT, Anderson JT, et al. A prospective randomized trial of intravenous fat emulsion administrtion in trauma victims requiring total parenteral
11、 nutrition. J Trauma, 1997, 43: 52-60 McCowen KC, Friel C, Sternberg J, et al. Hypocaloric total parenteral nutrition: effectiveness in p revention of hyperglycemia and infectious comp lications: a randomized clinical trial. Crit CareMed, 2000, 28: 3606-3611.,谷胺酰胺在老年外科的应用,谷氨酰胺（Gln）,Gln的主要作用：维护肠粘膜屏障功
12、能：小肠粘膜细胞的主要和首选能量来源（约70%）改善机体免疫功能：促进免疫细胞复制肝细胞谷胱甘肽，保护肝细胞，防止氧化损伤 外科大手术后的病理特点： 创伤应激状态，导致血浆游离谷氨酰胺浓度显著下降（为肠、免疫细胞和肾脏提供底物） 肠粘膜屏障功能受损 免疫功能损伤 RCT研究结果：围手术期添加谷氨酰胺的肠外营养能明显改善预后指标。,我们的研究(RCT, aged, Gln enriched),内毒素血症,肠通透性实验,P0.05,P0.05,添加Gln的PN减轻内毒素血症和减少肠通透性,谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）
13、,我们的研究(RCT, aged, Gln enriched),可能减少感染并发症和术后住院时间！,谷氨酰胺对老年创伤后患者内毒素血症、预后和卫生经济学影响的随机对照研究。中华老年医学杂志。2005，24（8）,老年外科患者白蛋白的应用,急性肝衰 低蛋白血症 肝硬变、腹水 高胆红素血症 血浆置换 肝移植 低血容量（可用人工胶体代替）误区与滥用:作为营养物质术后常规应用,van den Berghe 报告：重症患者强化术后血糖控制 (在正常范围),明显降低感染并发症的发生率 血糖白细胞功能下降 感染 国内亦有研究同样结果报告,van den Berghe et al. New Eng J Med
14、.2001梁存河, 蒋朱明 等. 中国临床营养杂志 2001,9：147-150文利平. 中国医学科学院学报. 2000，22:60朱明炜, 韦军民 等.中华老年医学杂志，2005 R.Phillip, et zal. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004;32(3 ),Dr. van den Berghe,老年外科大手术后的血糖控制,大多数学者认为的血糖控制目标150mg/dl,小结：老年患者肠外营养支持要点,低氮低热卡
15、热量：早期 15-20 cal/kg/d，后期 20-25 cal/kg/d氨基酸： 0.8g/kg/d1.2g/kg/d，高分解代谢状态:可提高到1.5g/kg/d 双能源：脂肪供热30-50%、高脂血症减量 术后（如Whipple ）不宜过早给予（48h ?） EN首选（可早期给予，少量维护肠屏障功能） PN联合EN PN推荐ALL-IN-ONE 方法。不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注； 白蛋白不是营养底物，掌握适应证CSPEN指南适用于老年患者,老年人营养支持效果的评价, 不是所有老年病人都能从营养支持中获益 老年人营养支持的效果，明显不如普通人群 有营养风险的患者使用营养支持后，临床结局有改善的患者，比不使用营养支持的患者多,谢谢！,
