1、老年营养不良的临床特点及治疗策略 改善营养 促进康复 提高生活质量,卫生部北京医院 齐海梅,重症肺炎 急性呼吸衰竭 心衰 横纹肌溶解 急性肾衰经20天抢救 脱离危险 多器官衰竭得 到纠正,病例：92岁 男性 因发热住院,发烧第一天 高热抽搐 分顿鼻饲,发烧第二天 CK 9240 Cr365,发热第三天 肺水肿 无创呼吸机,发烧第五天 体温下降 心衰肾衰好转 持续滴入管饲,1,2,3,5,病毒、支原体、真菌? 肺水肿、ARDS,吸入？,发热第七天 仍有发烧;38 合并吸入性肺炎 停管饲 予静脉营养 加强吸痰,发病十天 体温明显下降：低热 此后间断无创 呼吸机辅助呼吸 脱机恢复、持续鼻饲,老年营养
2、不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,住院病人营养不良情况,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人增多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,一项中国肠外肠内营养协会(CSPEN)的调查数据表明：即使在中心城市的大型医院，约20.8%的营养不良风险病人（如神经科26.5%），不能得到营养支持,中国营养不良及治疗现状,严重并发症,肺炎,伤口感染,平均住院时间延长,蛋白正
3、常,蛋白耗竭,蛋白消耗过度的外科病人术后并发症会增加,Hill et al, Clinical Nutrition 1994,营养状况与并发症关系,营养良好病人 营养不良病人N=2455 N=1557 肺部感染 28 89 尿路感染 12 34 创口感染 63 142 败血症 8 22 腹腔脓肿 11 32 切口裂开 16 44 吻合口瘘 8 25 肺功能不全 22 50 深静脉血栓 4 8 总计 172(7.0%) 446(28.6%),医院内进食不良较高危 3200名年龄78-103岁的患者,Layer M.Clin Nutr 2009,老年病恶液质-1年生存率研究,随着体重(BMI)的减
4、轻而下降,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,老年营养不良临床特点和现状,患病率高 病人多 症状少、不典型 早期就诊较难 并发症多 死亡率随之增高 治疗个体化 治疗方法多样化 治疗依从性差 疗效达标较差,多、难、高、杂、差,老年人营养不良的原因,社会因素,心理因素,躯体因素,代谢、器官功能、疾病均使老年营养风险增加，营养不良高发,老年人由于家庭原因如独居、社会原因如觉得被社会边缘化、社会活动减少等，易出现心理问题，如发生抑郁，从而影响食欲,生活独居、缺乏
5、照顾等也可引起营养不良。,营养-器官功能-疾病,营养 器官功能不全 疾病心脏-心悸气短,心律失常,心功能不全,高血压冠心病 呼吸-咳嗽误吸,呼吸道及肺部感染，呼吸衰竭 肾脏-肌酐尿素氮增高,肾功能不全加重，尿毒症 消化-消化不良,胃储留,腹泻便秘,脂肪肝,胆系疾病,肝功能异常，肝炎 代谢-血糖不稳定,低蛋白,高血脂,代谢综合症，糖尿病 等等,老年患者营养支持的策略,进行营养风险筛查：NRS评分3分，有营养风险，结合临床，制定营养支持计划； 肠内营养是胃肠道功能基本正常老年患者首选的营养支持手段，肠外营养联合肠内营养可优化营养支持； 结合老年代谢、器官功能、疾病决定营养方式配方 较低热卡营养支持
6、适合多数老年患者 药理营养素可发挥治疗作用 积极进行肠内营养监测与调整,ESPEN（2006-9）：肠内营养治疗给老年人带来广泛的临床益处,肠内营养的临床优点,降低肝功能损害，预防胆汁淤积； 符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,老年人ONS-不同亚组的死亡率,日本的百岁老人研究,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障； 维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障； 有助于肠道细胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免
7、疫屏障； 刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。 促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。,蒋朱明，吴蔚然。肠内营养。北京，人民卫生出版社。2002,对结局的影响：费用住院时间,内毒素及细菌（损害）,肠粘膜屏障（对抗损害 ）,内毒素 & 细菌,创伤、感染等应激状态下肠粘膜屏障损伤,1.5 kg 400种,600m2,通过淋巴管或血管的移位,G A L T,80%,20%,20%,80%,70年代,美国EN与PN的应用比例的变迁,90年代,10%,90%,2000年,老年营养支持的策略,瞄准点-指标,拉直线-途径,摆平面-全面,做监测-调整,风险评估（NRS),EN多于PN EN/PN优化营养,较低热卡,药理营养素,结合代谢功能疾病选择配方,检测各项指标及调整,能 量 机体的能量需要优先于其他所有需要,每天能量需求:健康成人 3545 Kcal/kg/day患者 2530 Kcal/kg/day老年人 2530 Kcal/kg/day，可酌情2025 Kcal/kg/day90岁15-20Kcal/kg/day,肠内营养制剂的分类,疾病适用型,糖尿病适用型 肾病专用型 肿瘤专用型 肝功能不全专用型 心功能不全专用 呼吸功能不全专用型。,谢谢,珍惜生命 热爱生活关注健康 重视营养,
