1、医院创建二级甲等医院申报验收汇报材料关于申请评审二级甲等综合医院的请示3蓬溪县人民医院申报“二甲” 评审自查汇报材料 5第一部分 医院简介6第二部分 医院组织机构设置一览表第三部分 实施分级管理 申报“二甲” 评审7第四部分医疗机构基本标准自查情况11第无部分四川省综合医院评审标准自查报告13第六部分 四川省综合医院评审标准自查评分报告41第七部分 临床科室技术项目开展情况55第七部分 诊疗效果指标统计表第八部分 医院运营指标统计表第九部分 2007 年至 2009 年医疗纠纷统计表64第十部分 2007 年至 2009 年医学论文发表统计67第十一部分 2007 年至 2009 年医院人员编
2、制情况69第十二部分 2007 年至 2009 年满意度调查统计表72第十三部分 2007 年至 2009 年医院获奖统计表73蓬人医20104 号蓬溪县人民医院关于申请评审二级甲等综合医院的请示县卫生局：蓬溪县人民医院是政府举办的公益性、福利性全民事业单位，地处赤城镇白塔街 20 号，始建于 1941 年，1956 年更名为蓬溪县人民医院，1997 年评审为国家二级乙等综合医院，为世界卫生组织、联合国儿童基金会、中华人民共和国卫生部“爱婴医院” ， 四川省县级医院管委会常务理事单位，遂宁市中心医院定点帮扶医院，全县医疗、教学、科研、预防技术指导中心。为进一步推进医院的标准化、规范化和科学化管
3、理，提高医疗服务质量，提升我县公共卫生突发事件的应急救治能力，全面加强医院的整体服务功能，近年来，医院以深入开展医院管理年为契机，以四川省综合医院评审标准（试行）为依据，紧紧围绕“医院管理规范、科室布局合理，医疗设施配套、功能齐全，诊疗技术规范、医疗服务质量和水平优良，院容院貌整洁卫生”的目标要求，积极开展二级甲等医院创建工作，提升医院品质。通过三年多来的思想准备、组织准备、软硬件建设，医院在医院管理、医疗质量管理、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平、社会公益性、持续改进等方面有了较大幅度提高。通过自查，达到了二级甲等医院分数标准，无一票否决事项，职工支持率 97%，特申请评审验收。特此请
4、示！附件：蓬溪县人民医院申报“二甲” 评审自查汇报材料二一年一月十九日主题词：医院 二级甲等综合医院 验收 请示抄送：存档。蓬溪县人民医院办公室 2010 年 1 月 19 日（共印 10 份）蓬溪县人民医院申报“ 二甲 ”评审自查汇报材料县卫生局：为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2006 年 5 月，遂宁市中心医院定点帮扶县人民医院以后，正式启动了二级甲等综合医院创建工作，通过 3 年多来思想准备、组织准备、人员培训、物资准备、整改提高，医院管理水平、业务技术、医疗服务质量、教学科研、精神文明建设及后勤保障、医院设备及基础
5、设施建设等再上了一个新台阶！2005 年至 2009 年，医院一直遵循 “医院管理年活动” 中省、市专家组指导意见，坚持以病人为中心，以提高医疗服务质量为核心，强化监管，重视环节管理；外树形象，美化就医环境；便民利民，优化服务流程；注重人才培养，推进学科建设；更新设备，提升服务能力。医院管理水平有了长足发展，专业技术水平得到整体推进；医疗服务质量得到了持续改进；精神文明建设得到了进一步加强。2007 年和 2009 年，医院均获县卫生局目标考核一等奖。根据四川省综合医院评审标准（试行），经自查，我们在医院管理、医疗业务指标达到了二级甲等综合医院标准，开展二级甲等综合医院临床诊疗技术项目内科二甲
6、 76 项，三级医院诊疗项目 26 项，未为开展 11 项；外科及妇儿科开展二级甲等医院项目 38 项，三级医院临床诊疗技术项目 41 项，未开展 7 项。自查评分 1202.8 分。现将我院自查情况报告如下：第一部分 医院简介蓬溪县人民医院始建于 1941 年，1956 年更名为蓬溪县人民医院，系政府举办的公益性福利性全民事业单位。1997 年创建为国家二级乙等医院，2006 年 5 月由遂宁市中心医院实行定点帮扶。医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，蓬溪县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险和交通事故
7、救治定点医院，市级文明单位，省总工会、省卫生厅院务公开先进单位，CBM 项目定点单位，四川省县级医院管委会常务理事单位，三峡高等医学专科学校、四川中医药高等专科学校、南充卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区80 余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。医院占地医院总用地面积为 48548.45，房屋建筑面积 35763 平方米，其中业务用房建筑面积 16492 平方米，辅助用房 2779 平方米。医院编制床位 273 张，开放床位 273 张，平均每床业务用房建筑面积 60 平方米，平均每床占病室使用面积 6 平方米，设置了不同档次的病房，配置了输液天轨、闭路电视、饮水机等设施。医院现有
8、在职职工 402 名，其中正式职工 287 人，临时人员 115 人。卫生技术人员 349 人，占职工总数的86.8%，高、中级专业技术人员 143 人，行政后勤人员占职工总数的 24.38%。具有大学本科、专科以上学历 217 人、高级职称人员占卫生技术人员总数的 8.6%，中级职称人员占卫生技术人员总数的 32.38%，初级职称人员占卫生技术人员总数的 59%，医师与护理人员之比为 1：1.19，病房床位与护士数比 1：0.6。医院拥有固定资产 3600 万元，医疗设备先进；医院开设有预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科（门诊）、口腔科（门诊）、感染科
9、、麻醉科、中西医结合科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等 20 个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等 50 余个二级专业组。年门诊量 18 万人次左右，年收治住院病人 1 万人次左右。第二部分 实施分级管理 申报“二甲” 评审申报评审是手段，不是目的。回顾我们的创建历程，我院创建二级甲等综合医院有如下特点：一、领导重视 稳步推进2006 年 5 月，遂宁市中心医院定点帮扶县人民医院时，县人民政府就将县人民医院创建国家二级甲等医院列入了定点帮扶主要协议内容。省政协副主席、省卫生厅、市人民政府、市卫生局、县委、县府、县卫生局主要领导、
10、分管领导亲自来院视察，就我院创建“二甲” 工作作了重要指示和强调，并将我院申报“二甲”评审工作列入县人民政府、县卫生局年度目标考核的主要内容。为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以党委书记、院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作做到有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、药剂、放射、临床检验、财务、执法、后勤保障九个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲” 评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成
11、立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了医院管理的规章制度、职责，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。二、重视投入 提供保证根据医疗机构基本标准（试行）和四川省综合医院评审标准（试行），在硬件上一是对内外科大楼重新进行了装饰装修，设置了不同层次的病房，护士站实行开放式办公，外科大楼新购置了电梯；二是新建了手术室，输血科，重症监护室，装
12、修 100 级层流手术室 1 间，其他手术室 7 间；三是新购置了燃气锅炉，焚烧炉；四是修建了院内花园，加强了绿化管理；五是新购置了彩超、电子胃镜、全自动生化分析仪、螺旋 CT、电视腹腔镜等较高档次的医疗设备，为临床医务工作者提供了权威可靠的诊疗手段。既完善了功能、美化了就医环境，又优化了便民利民服务流程。三、专科建设 专业打造为确保医院向专而特的方向发展，医院高度重视专科建设、专业投入，定期开展了青年医务人员文化沙龙，出台了临时人员管理办法，设置了科主任助理、护士长助理，各专业组定期到遂宁市中心医院进行轮训和省人民医院、华西医科大学等医院进修。人才培植力度加大，专科人才梯队形成，高级专业技术
13、人员形成优势，医院有 15 人在市级学术团体任职。学科建设不断深化，设置了三个内科，两个外科，各专业组设置较为齐全，这是医疗服务向专科方向深化的、发展的标志。医院整体水平有了显著的提升，具有与二级综合医院任务、功能、管理、技术水平要求完全相适应的规模。为进一步提升医院业务水平，医院聘请了市人民医院专家作为指导专家，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾。四、关注质量 确保安全医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，有力提升了全
14、院医务工作者的质量意识。近几年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗争议在全市医疗机构中发生率最低。五、制度管人 创新理念针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。以申报“二甲” 评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，强力推行院科两级管理工作制度，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作流程，强化了院科两级负责制，由书记、院长负总责，副院长向院长负责，副书记向书记负责，重大问题由院办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护
15、士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步强化，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的惯性运转状态，工作效率大大提高。近年来，医院清洁卫生、院内绿化、洗浆房、食堂推行了后勤服务工作社会化管理；推行和出台了聘用制人员管理办法；拟定了医院文化建设实施方案；建立了县级医院与乡镇卫生院及地方名医协作机制。医院实现了超 20%的发展势头。2008 年，医院获全省院务公开先进单位，2009 年获全省县级医院管理优秀奖。六、服务基层 便民利民为响应中央落实惠民政策，推行新型农
16、村合医疗，针对我县乡镇卫生院分散经营无法承担起这一重任的现况，受县卫生局的指派，我们先后文井中心卫生院、鸣凤中心卫生院、槐花乡卫生院建立了技术协作单位，2010 年开始定点帮扶下东乡卫生院，定期安排了有执业资格、临床经验丰富的专业技术人员到协作医院和定点医院作业务把脉和指导，确保了医疗业务质量，整合了卫生资源，实现了医院执业的幅射和延伸，方便了当地老百姓的就医，受到了当地老百姓的称赞！七、以精神文明建设为载体 狠抓行业作风建设根据四川省卫生厅关于建立医务人员医德考评制度的实施意见（试行），医院狠抓了以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，在原将“医德考评与医务人员的年度考核、定期考核、住院医师
17、规范化培训等工作相结合”的基础上，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以病员为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了“ 行风”监督网络，充分发挥院内外“ 行风”监督员的监督作用，严格执行医务人员“五不准” ，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。八、重视医院文化建设 增强医院活力医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创
18、新的良好氛围，医院领导高度重视医院文化建设，先后组建了医院蓝球队、礼仪队，老年协会。2007 年、2008 年、2009 年先后多次成功举办迎春晚会，卡拉 OK比赛、篮球赛和参加市县组织的文娱晚会和爱国歌曲大家唱活动，得到了社会各界的一致好评。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心” 和追求向上的精神风范！激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献！找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。实践证明：强化管理，落实制度是推进医院可持续发展的根本保证！培植人才，实施人才战略是推进医院可
19、持续发展的坚强后盾！关注质量，保证质量是取信于伤病员的核心内容！转变角色，优质服务是外树形像的重要抓手！第三部分 医疗机构基本标准自查情况一、床位设置：医院编制床位 273 张，开放床位 273 张，其中内一科 44 张，内二科 27 张，内三科 44 张，外一科 41 张，外二科 22 张，五官科 12 张，妇产科 23 张，儿科 29 张，传染科 31 张，符合床位设置标准。二、科室设置： （一） 临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科、传染科、预防保健科； （二） 医技科室：设有药剂科、检验科、放射科、功能检查科
20、、手术室、病理科、血库（与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员： （一） 每床配备 1.10 名卫生技术人员； （二） 每床配备 0.53 名护士； （三） 有 2名具有副主任医师以上职称的医师； （四） 各专业科室至少有名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： （一） 每床建筑面积不少于平方米； （二） 病房每床净使用面积不少于平方米； （三） 日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于平方米。 五、设备： （一） 基本设备：给氧装置 40 套（氧气瓶+氧气吸入器） ，呼吸机 10 台，电动吸引器 12 台，自动洗胃机 2 台，心电图机 6 台 ，心脏除颤器 5 台，心电监护仪 1
21、4 台，多功能抢救床 28 张，万能手术床 3 张 ，无影灯 3 套，麻醉机 2 台 ，胃镜 1 台，妇科检查床 3 张，冲洗车 0 台 ，万能产床 1 张 ，产程监护仪 1 台 ，婴儿保温箱 2 台，裂隙灯 2 台，牙科治疗椅 3 台，涡轮机 0 台，牙钻机 1 台，银汞搅拌机 0 台 ，显微镜6 台，电冰箱 5 台，恒温箱 5 台，分析天平 0 台 ，光机 2 台 ，离心机 4 台 ，钾钠氯分析仪 1 台 ，尿分析仪 2 台，超 1 台，冷冻切片机 0 台 ，石蜡切片机 1 台，敷料柜 0 个，洗衣机 3 台，器械柜 8 个 ，紫外线灯 8 个，手套烘干上粉机 0 台，蒸馏器 1 台 ，高
22、压灭菌设备 4 台，下收下送密闭车 1 台 ，常水、热水、净化过滤系统 0 套 ，冲洗工具 0 套，净物存放、消毒灭菌密闭柜 0 个，热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）0 台。（二） 病房每床单元设备：病房每床单元设备：床 张，床垫条，被子条，褥子条，被套条，床单条，枕芯 个， 枕套个， 床头柜 个；暖水瓶 个，面盆 个，痰盂或痰杯个。无病员服和床头信号灯。（三） 有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 无 MRI，无五分类血球仪，无血气分析仪，无 MR,无 SPECT,无纤维结肠镜，无肠镜，无胆道镜，无多排CT，无乳腺机，无数字减影 X 光机，无 CT 仿真内窥镜。 六、制订各项规章制度、人
23、员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金 1170 万元。第四部分 四川省综合医院评审标准自查报告医院设置符合当地医疗机构设置规划的要求。一、医院管理（一）组织管理1、依法执业医院严格执行医疗卫生法律、法规及规章，严格按照医疗机构执业许可证中规定的科目从事诊疗活动，诊疗科目按规定注册到二级科目，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册，无超范围执业。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告。医院建立健全了规章制度和各级各类员工岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立
24、健全。医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室，并定期或不定期组织学习，全员培训至少一次/年。医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。医院开展了科室学习法律、法规和执行情况检查工作，发现问题及时整改。2、科学规划医院发展建设及改扩建均经过论证，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院 35 年发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。3、组织架构医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图
25、能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经职代会讨论通过，并按照卫生部和省卫生厅关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均80。4、人力资源医院医师、护士等卫生技术人员数量达到规定要求，三级医师查房和一、二线两级人员值班能满足临床需要。病房床位数与病房护士比 1：0.52，ICU 病房床数与床位比 1：1.5，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比
26、例合理。卫技人员与床位数比 1：0.78；药、检、放等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比例基本符合规定要求。各专业科室有 1 名具有主治医师以上职称的医师。未制定专家管理政策，加强了人才管理，强化了中青年骨干培养，确保了专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。（二）信息管理医院建立和完善了医院管理信息系统，实现了院内信息管理。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效信息，能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。医院信息系
27、统运行基本稳定安全，不能完全保证与局域网连接的工作站达到“避免直接与互联网联结” 的要求。建立了防病毒措施，安装了防病毒和防火墙软件，硬件，定期升级防毒软件，有异地备份。医院开展了计算机应用能力培训，未开展 LIS 和 PACS。未参加区域协同医疗信息系统，未建立远程医疗与上级医院的技术咨询途径。（三）财务管理1、医院财务坚持“统一领导、集中管理” 的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理，严格执行卫规财发【2004】410 号文件规定的 14 项工作职能，部分制度欠完善规范，落实欠佳。医院的内部部门、科室均未设立账外账、“小金库” 。医院审计部门定期和不定期对 “小金库” 进行检查，在
28、岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。出纳因年龄原因未做到定期轮岗。 2、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。预算管理制度不健全，预算和编制程序不完善，预算执行情况分析和评估简单。固定资产账目不完善，出院待结病人费用因程序问题无法直接核对。3、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为
29、单独设置成本会计，HIS 系统不能满足成本核算要求，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。无成本核算效益分析报告，成本控制具体实施方案不完善。未定期对医院经营状况进行分析。药品收入占总收入 2007 年为 41.7%，2008 年 44.3%，2009 年为 43.5；医疗服务收入占业务收入的百分比 2007 年 58 ，2008 年 55.5%，2009 年 55.4%；百元业务收入的业务支出 2007 年 116 元，2008 年99.8 元，2009 年 105 元；每职
30、工平均业务收入 2007 年 76677 元 ，2008 年 94204 元，2009 年 103693 元；人员经费占业务支出的比例为 2007 年 34.5% ，2008 年 33.3%，2009 年 28.5%；资产负债率 2007 年36.8%，2008 年 36.7%，2009 年 37.5%；净资产增长率 2007 年-0.3%，2008 年 11.5%，2009 年 13.6%；固定资产收益率 2007 年-15.3%，2008 年 0.6%，2009 年-3.0%；流动资产收益率 2007 年-46.9% ，2008 年1.40%，2009 年 9.8%；流动比率 2007 年
31、 66.8%，2008 年 79.7%，23009 年 63.3%；速动比率 2007 年65%，2008 年 77.8%，2009 年 64.7%。未定期开展大中型医疗设备合理使用情况和成本效益分析。4、医院制定了绩效分配方案，完善了绩效考核，突出了服务质量、数量和职业道德，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配办法，建立了按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制，无科室承包，医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩，未向科室下达创收指标，无 “开单提成” 行为。（四）保障管理1、设备管理实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管
32、理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了医疗设备管理办法，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、产房）完好率为 100%，定期与不定期向临床科室征求设备管理意见，并及时改进。2、药品管理医院药房、患者取药等候区布局基本合理，管理规范，设置了咨询台，提供了医疗咨询服务，医院编印了基本用药目录，制定了突发事件药事应急管理预案，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为患者提供安全、及时、人性化的服务。医院制订并执行了药品采购管理、新药引入遴选原则和审批程序、临时购药审批管理等相关
33、制度，医院用药全部通过省级的招标平台采购，建立了药品供应单位资质档案，认真执行入库环节的验收和登记，对规定查验批号、检验报告的血液制品等有相关资料备案，未发现使用无批号、过期、变质、失效药品。药品存放符合规范，有药品贮存、养护管理制度，严格按照规定条件贮存药品。制定并执行定期检查中西药库、门诊与病房药房、病房治疗室小药柜、病房抢救车、麻醉科、手术室等存放和使用药品的制度。医院按照规定取消了制剂生产，未销售、使用未经批准注册的制剂。3、后勤管理后勤保障满足临床工作需要，能主动、及时为全院提供水、电、气、被服的供应和相关设施及时维修。生活用水符合国家标准，无二次用水。能提供营养膳食指导。基本建设项
34、目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。全院工作用房无危房。（五）科教管理医院有教学管理组织机构，有兼职人员从事医学教学和医学科研管理工作。承担了四川中医药高等专科学校、达州职业技术学院、三峡医药高等专科学校、南充卫校等大中专院校的临床教学实习工作，与实习单位签订了协议书，制订了实习生管理制度，成绩评定标准欠完善，对实习生统一管理。承担了全县及相邻地区基层卫生人员的进修培训工作及“温暖工程李兆基基金万名乡村医生培训”工作。教学条件基本能满足教学工作需要。未单独设置实习生办公室和值班室。继续教育组织机构健全，分别有医务科和护理部负责全院专业技术人员的继续教育管理工作。专业技术人员参加继教的覆盖
35、率达 100%，学分达标率达 85%以上。制定了普通专科送培计划，积极开展送培工作。医院制定了科研工作的目标、方向、思路和计划，有伦理委员会保护受试者（患者）权益，伦理委员会有记录、管理制度和标准操作规范、以及伦理委员会审批意见。2007 年至 2009 年未获得市级科研课题。2007 年至 2009 年引进应用推广新技术 26 项。2005 年至 2009 年未获得县级以上科技进步奖。医院共有卫生专业技术人员 349 人，2007 年至 2009 年发表论文 44 篇。未达到每两个年度卫技人员人均文章数 0.5 篇的要求。二、医疗质量管理（一）基础质量管理1、医院成立了医疗质量管理委员会、药
36、事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。设立了医疗质量监控部门，职责任务清楚，组织运转协调。各科室成立了医疗质量控制小组。院长办公会议坚持了每季度研究一次医院医疗质量管理工作；院长对医疗质量的管理有思路、有计划、有实施，并及时更新，切实保障医疗质量和病人安全。长期以来，医院坚持院长是医院医疗质量管理的第一责任人，科主任是科室医疗质量管理的第一责任人，科室医疗质量管理小组有效实行科室质量管理工作，实行院科两级“三基三严” 培训及考核，核心制度落实，有评估检查、终末质量考核等，做到了有计划、有实施、有评估、
37、有整改。2、医务部配备有专职工作人员 10 名，负责医疗质量控制、医疗质量考核、医疗争议处理、病案质量评审和病历档案管理。每月定期进行医疗业务查房，分析存在问题、制定整改措施，并负责监督落实改进。制定医疗质量管理和持续改进方案，监控医疗质量，实施技术管理，防范医疗风险，处置医疗损害，协调医患关系。医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、重症病房、内镜室、产房、新生儿病房、供应室等）制定有安全管理标准与措施。 3、医务人员能
38、严格执行医疗技术操作规范和常规，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达 100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率90% 。无丙级病历。4、2007 年至 2009 年共发生医疗纠纷 15 件，经济赔偿 24.7229 万元。未发生一级医疗事故。2007 年发生医疗纠纷 7 件，其中四级医疗事故 1 件，三级丁级医疗事故 1 件，其他 5 件。2008 年发生医疗纠纷 4 件。2009 年发生医疗纠纷 4 件。医疗质量管理推行责任追究制，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院学术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的
39、个人和科室作出处理意见、提出整改措施等，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。（二）环节质量1、认真执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。2、门诊(1)医院门诊设计布局基本基本合理，诊疗流程规范、简化、高效。单个窗口排队等候人数少于 15 人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过 10 分
40、钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施。有“合理检查，合理治疗、合理用药” 的具体监控措施。（2）门诊医生能按规定书写门诊日志，未使用门诊病历。3、急诊质量管理（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察室、传染病诊断室（肠道门诊、发热门诊）。人员结构基本合理，75以上人员相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。全天候开放急诊检验、医学影像（放射、心超）、血库、药房服务。急诊报告出具时间小于 30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程
41、过程不超过 20 分钟；急诊会诊不超过 10 分钟，平均留观时间不超过 72 小时。“120”院前急救医师、护士能在 5 分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。（2）严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。根据病情程度采用不同的诊治流程。急救设备器材包括有球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机、颈托和铲式担架等紧急设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药品、急救器材品种齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。急救设备完
42、好率 100.（3）急诊及观察病历和处置记录准确，能按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求。（4）医院每年不定期开展一次以上“120”院前救治演练，取得良好效果。4、住院（1）医院设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻喉科等住院临床科室。未设立病房诊疗小组。住院病人得到及时处理，诊疗计划切实可行，治疗和检查适宜，用药较合理。保证了病人入院 48 小时以内有主治医师查房。（2）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。（3）医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和
43、二线对急诊手术管理措施，科主任和二线负责对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前讨论，确保了手术安全。（4）医院将择期手术的术前平均住院日的指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定了考核措施，全院择期手术术前平均住院日小于 3 天。（5）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等5、重症监护室（ICU）质量管理我院重症监护室设置床位 8 张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除
44、颤仪等，能满足临床工作需要。转入和转出 ICU 的标准及各级人员岗位职责明确。对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。6、麻醉我院麻醉科设置、人员结构合理，建立有建立麻醉恢复室，认真执行了四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行了术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论，对麻醉后 24 小时内死亡病人进行分析，是否与麻醉相关。麻醉死亡率为 0。7、传染病和突发公共卫生事件（1）医院严格执行传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例及相关法律、法规、规章和技术操作规范。建立了传染病管理领导小组，成立了医院感染管理委员会，
45、设置了感染科。医院制定了突发公卫应急预案，成立了突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对县内出现的突发公卫事件进行了快速有效的处置。（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、预防性生物制品管理制度、医疗废物处理管理制度、实验室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例发现、会诊、报告和防控制度。（3）感染科区域划分基本合理，隔离标识醒目。有效落实了消毒隔离制度及防护措施。医务人员能准确掌握传染病诊断标准，依法正确处理疫情，对密切接触者建立了有效的预防控制措施。（4）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，并及时进行网络直报。
46、无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为 100。（）医院定期开展全员培训，举行了应急演练，并配合相关部门开展流行病学调查、检测样本采集和症状监测工作。8、临床检验质量管理（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，
47、有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。HIV 实验室验收合格。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，常规项目 24 小时内出报告。（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。参加了省级室间质评，均为合格或优秀。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。9、医学影像（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了质量控制小
48、组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并有整改措施。认真执行了放射诊疗管理规定等有关规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供 24 小时急诊检查服务。无乳腺摄影仪，无法作血管放射介入，无 MRI，不能开展核医学放射性核素检查和治疗项目。检查报告及时、准确、规范，有审核制度，对错误的诊断报告有上级医师的更正重新报告及签字的制度并有效执行。急诊影像检查报告30分钟，常规影像检查结果报告时间2 小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间48 小时。无核医学的放射性药物、R 相机或 SPECT 等的相应质控
49、措施。 （3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。10、病理质量管理（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。医生和技术人员均派出进修学习和技术培训。（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后 30 分钟内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理（液基细胞学）诊断报告在 24 小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。11、临床药事（1）医院贯彻落实了药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、药品不良反应监测管理办法、麻醉药品和精
