1、综合医院应当积极参与肺结核的防治工作为控制结核做出更大贡献,北京大学人民医院（100044）何权瀛,肺结核病病因明确、确诊方法比较简单（通常只需拍摄一张X线胸片及痰菌检查），治疗结果确切，预后多良好，而且投资/效益比相当满意，即确诊后只要按照医生的要求进行规范治疗，大多可以治愈，不留明显后遗症，而且花钱不多，这是许多其他呼吸病，如肺癌、肺间质纤维化等无法比拟的。,如果这些病人得不到及时的确诊和治疗，则会丧失治疗良机，最后演变为慢性纤维空洞型肺结核、呼吸衰竭、肺心病，不仅会使大量的青壮年人丧失劳动能力，甚至生活能力，给病人及家属造成极大的痛苦和沉重的经济负担，严重者还会导致病人死亡。,据WHO统
2、计目前全球每天约有8000人死于结核病，每年约有300万人死于结核病，在我国每年约有15万人死于结病。2003年春季全国疑似SARS5329例，死亡349例。同期北京市疑似SARS2512例,死亡193例。,此外肺结核如果得不到及时确诊和治疗还会成为新的传染源，造成新的感染。,肺结核病是一种呼吸道传染病，肺结核病的治疗和管理必须由结核病防治专门机构（结核病医院或结核病防治所）统一管理。,大量事实表明目前在我国出现呼吸道症状的肺结核病人总是首先到各级综合医院就诊，由综合医院确诊后再转给结核病防治专业机构，即目前我国综合医院内“因症就诊”是发现肺结核的主要方式，是实现肺结核规范治疗和管理重要中间环
3、节。,流行病调查结果显示痰涂片结核菌阳性患者中通过“因症就诊”发现的占94.3，而这些患者中由各级各类综合医院发现确诊的高达98，而由结核病防治专业机构发现的只占2。,各级综合医院处于肺结核防治工作的第一线。目前我国肺结核病的管理模式是：大量患者出现某些呼吸道症状后，通常先是到各级综合医院就诊，经过必要的检查确诊后，再转往结核病防治专业机构，进行规范治疗。,各级综合医院的医生必须熟悉肺结核的临床表现，掌握确诊手段，能把那些混杂在人群中的肺结核患者，尤其是早期、排菌的病人确诊出来，然后及时转诊给结核病防治机构，这是提高肺结核病防治水平的基础和关键。,长期以来我国结核病疫情控制不理想的主要原因有两
4、个方面：一是综合医院内许多肺结核患者、尤其是涂阳患者，由于各种原因（包括患者及医生两个方面）不能及时得到确诊；二是即使确诊了由于种种原因未能及时转诊，因而病人得不到及时、正规的全程化疗管理。 39%肺结核病人确诊前就诊次数达5次。,2000年流调结果显示已经发现的活动性肺结核病人也只占肺结核病人总数的32.8。那些没有被发现的涂阳患者作为结核病的传染源严重威胁着周围人群的身体健康。,对我院1995年1999年期间收治的，门诊以非肺结核病收入院，经确诊后转诊出院的62例肺结核患者临床资料进行回顾性分析，结果显示：自患者入院至确诊时间小于或等于14天者，占79，平均6.8天。此段时间可反映内科医师
5、对结核病诊断的水平。,1992年“全国肺结核病与肺癌发现协作组”对9个城市55所不同类型的综合医院进行了调查，结果显示：住院15天时还有近1/3的病人未明确结核病诊断，我们的确诊水平明显高于上述水平。,62例患者中查痰率87，明显高于目前国内综合医院住院肺结核患者中查痰率（31）。62例患者中痰涂片阳性率70，其涂阳率与饶正远报告的在结防机构肺结核涂阳率（69.9）几乎一样。,21患者延误诊断（入院至确诊时间大于14天），其主要原因包括：1、患者年龄大，症状不典型；2、伴随症多：糖尿病和慢性阻塞性肺病；3、必要的检查及结果回报不及时；4、对结核菌素试验重视不够。5、患者对结核病的认识不足和不重
6、视：从首次出现症状至首诊时间大于14天者占65。,2000-2004年第二次统计分析47例入院-确诊14天 占80.9%查痰片82.9%，痰涂片阳性67.5%。延误诊断原因与前次大体相同。,1990年第3次流调结果显示已发现的1093例菌阳肺结核患者中，无任何化疗管理的高达82.3，仅17.7的患者得到化疗管理。661例已经治疗的病人中只有20.7属于正规治疗，79.3的病人未得到正规治疗， 2000年第4次流调结果显示接受治疗的肺结核患者中规则治疗率仅27.3%。,这样势必造成大批难治病例，使许多肺结核患者由可治变为不可治，由急性转为慢性，最后发展为慢性纤维空洞型肺结核、肺心病。究其原因是由
7、于目前我国肺结核病防治、管理中，一个薄弱环节则是肺结患者转诊工作不够得力。,长期以来，综合医院内确诊为肺结核后转往结核病防治专业单位的仅占很小比例。有调查结果显示综合医院住院确诊的肺结核患者中出院后转往结核病防治所接受登记管理的只占16.9，而80以上出院的肺结核患者因未办理转诊手续而致漏登、失访，无法做到有效的治疗和管理。,第四次流调结果显示，综合医院中已被确诊的肺结核患者登记率仅15.5。转诊率仅12.9%,接受正规治疗的仅占21.08%,涂阳肺结核复治率高达85.2%。,我们曾对1995年-1999以来收入我院后，经X线胸片和痰菌检查后被确诊为肺结核的39例患者出院后转诊情况和治疗结果进
8、行了一次随访调查。因症就诊者38例，常规体格检查1例。痰涂片找抗酸杆菌阳性者27例（69）。急性血性播散型肺结核1例，浸润型肺结核34例，其中进展期29例、稳定期5例，慢性纤维空洞型肺结核4例。,转诊情况：35例（90%）均于确诊为肺结核后1周内转往结核病防治所33例（85%）转诊后，均接受0.5-1年的全程督导化疗，其中28例经过系统治疗后痰菌转阴，胸片阴影吸收好转、临床治愈。,综合医院不仅要做到早期发现，而且要介绍、督促、转诊肺结核患者，以落实全程督导化疗，减少肺结核的复发率。为此需要医生应当详细地向患者及其家属说明转诊的必要性和重要性，及不转诊的危害性。,第4次流调结果表明，当前我国结核
9、病的疫情仍然相当严重不容乐观，结核病仍是严重威胁我国人民健康的重大传染病，其严重性主要表现为：,1、疫情下降缓慢：下降的速度非常缓慢，1979年1990年11年期间，涂阳肺结核患病率年递减率仅为2.8，1990年2000年期间降低为2.3，由于其年递减率低于人口增长率，因此涂阳肺结核的实际患病人数反而增加。,2、感染人口多：我国目前大约有4亿人感染过结核菌，而已经感染者中大约10%会在一生中先后发生临床结核病。日前卫生部发布资料表明今年第一季度年全国法定报告传染病发病排序，肺结核发病数在所有传染病中位列第一。死亡数居第二。,3、患病人数和传染源多：第4次流行病调查发现，目前全国共有460万活动
10、性肺结核病人，其中涂片阳性和痰菌培养阳性（具有传染性）患病为157.8/10万，据此推算全国共约有200万传染源。每个传染性病人每年大约可传染1020个健康人，如果不加控制每年将会有2000万4000万健康人感染结核菌并进一步导致临床发病。,4、发现率低WHO要求70%目前国内水平39%,5、耐药病人多：全国第三次流调结果显示结核病治疗后发生的继发性耐药率为41.1，而原始耐药率亦高达28.1，目前已出现不少病人对多种抗痨药物耐药（耐多药）。据第四次流调结果估算目前全国约有42万耐药涂阳肺结核患者。,6、高危发病人群增多：大量农村人口流入城市，流动人口的经济、生活、工作条件较常住人口差得多，而
11、且缺乏必要的医疗保障，更易感染结核，此外，近年来艾滋病感染和发病人数增多，人体免疫系统遭受空前打击，使得结核病问题雪上加霜。,目前我国属于全球22个结核病高负担国家之一， 拥有的结核病人数在世界上排名第二位，仅次于印度，成为严重的公共卫生问题。卫生部、国家计委、财政部共同起草了今后10年我国结核病预防与控制规划，其总目标：到2005年实施现代结核病控制策略的人口覆盖率应达到90，治疗200万具有传染性肺结核病人，到2010年实施现代结核病控制策略的人口覆盖率应达到95，治疗具有传染性肺结核病人数累计达400万。,我们应当充分认识到控制结核病的重要性和紧迫性，对人民健康负责，对历史和未来负责。充
12、分发挥各级综合医院在肺结核病防治工作中的作用，包括肺结核病人的发现和转诊。在此基础上全面推行现代结核病控制策略。,卫生部办公厅关于印发肺结核病人转诊和追踪实施办法(试行)的通知卫办疾控发(2005)23号,综合医院职责,县及县以上综合医院分管院长负责该项工作的组织领导,感染性疾病或其他指定科室具体负责该项工作的落实,接诊医生负责肺结核病人的登记,感染性疾病科负责肺结核病人的报告、转诊。 (一)病人发现 1 、综合医院的首诊医生要提高对肺结核可疑症状者的警觉性。 2 、对于接诊的可疑症状者进行X线检查和痰涂片检查。 3 、不具备查痰条件的综合医院,直接转送至当地疾病预防控制(结核病防治)机构进行
13、确诊和治疗管理。,(二)转诊,1 、建立门诊登记本、放射科登记本、实验室登记本及药房抗痨药品发放登记本并认真做好相应记录以备核查。2 、发现的肺结核病例或疑似病例,在报告的同时,填写肺结核病人转诊单一式三份,一份由病人携带,一份由感染性疾病科备案,一份由感染性疾病科送达疾病预防控制(结核病防治)机构,并将病人转送至疾病预防控制(结核病防治)机构,感染性疾病科每天核查报告和转诊情况。3 、对住院病人应及时报告,出院后立即转送至当地疾病预防控制(结核病防治)机构继续治疗和管理。,考核评价,(一)卫生行政部门负责组织对县级及县级以上综合医院的疫情报告及转送病人情况和疾病预防控制(结核病防治)机构病人
14、追踪情况进行检查。(二)方法及内容:查阅综合医院门诊登记本、放射科登记本、药房抗结核药品发放登记本以及实验室登记本,核查泄报情况;查阅疾病预防控制(结核病防治)机构追踪登记本和初诊病人登记本,核查追踪到位情况。,肺结核的诊断和治疗,北京大学人民医院（100044）何权瀛,一、肺结核的临床表现,有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X 线检查。应注意约有20 %活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。,1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2 发热(常午后低热) ,可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。 3 结核变态反应引起的过敏表现: 结节性红斑、泡
15、性结膜炎和结核风湿症(Poncet 病) 等。,4、结核菌素（PPD-5TU）皮肤试验：我国是结核病高流行国家，儿童普种卡介苗，阳性对诊断结核病意义不大。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病率高，可做为临床诊断结核病的参考指征。,二、肺结核的影像诊断,细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X 线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部X 线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。,一般而言,肺结核胸部X 线表现可有 如下特点： 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、 后基底段。 2.病变可局限也可多肺段侵犯。 3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗
16、 出、增殖、纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化。,4 易合并空洞。 5 可伴有支气管播散灶。 6 可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。 7 呈球形病灶时(结核球) 直径多在3 cm 以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征。 8 病变吸收慢(一个月以内变化较小) 。,胸部CT 扫描对如下情况 有补充性诊断价值,1 发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。 2 早期发现肺内粟粒阴影。 3 诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。,4了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。 5 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。 6 囊肿与实体肿块的鉴
17、别。,三、肺结核的病原学诊断,1 标本采集和结核菌的检测: 标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(BALF) 、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。,涂片检查： 采用萋2尼抗酸染色和荧光染色法。 集菌法： 阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。,直接涂片方法： 简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴
18、性不能排除肺结核,连续检查3 次,可提高其检出率。,分离培养法： 灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药4872 h 的肺结核患者可获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和BACTEC 法。,2 结核菌药物敏感性检测: 对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗36 个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。,3 痰、BALF、胸液结核菌聚合酶链反应( PCR)+探针检查: 由于结核菌生长缓慢,分离培养阳性率不高,需要快速、灵敏和特异的病
19、原学检查和鉴定技术。核酸探针和PCR 为结核病细菌学基因诊断提供了可能。,PCR 选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的DNA 体外扩增技术。研究结果显示痰液PCR + 探针检测可获得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性率,且省时快速,成为结核病病原学诊断重要参考,但是尚有一些技术问题需进一步解决。,4 血清抗结核抗体检查: 血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。,四、菌阴肺结核的诊断,定义:菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。,诊断标准,1 典型肺结核临床症状和胸部X线表现。 2 抗结核治疗有效。 3 临床可排
20、除其它非结核性肺部疾患。 4 PPD (5TU) 强阳性;血清抗结核抗体阳性。 5 痰结核菌PCR + 探针检测呈阳性。,6 肺外组织病理证实结核病变。 7 BALF 检出抗酸分支杆菌。 8 支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备16 中3 项或78 条中任何1 项可确诊。,五、结核病分类(1999),1 原发型肺结核 2 血行播散型肺结核 3 继发型肺结核 4 结核性胸膜炎 5 其它肺外结核,六、肺结核的治疗,原则:早期、规律、全程、适量、联合。整个化疗方案：分为强化和巩固两个阶段。,目前推行的在医务人员直接面视下督导化疗(directly observed treatment short
21、-course ,简称DOTS) ,确保肺结核患者在全疗程中规律、联合、足量和不间断地实施规范化疗,减少耐药性的产生,最终获得治愈。,由于临床上患者对抗结核药物耐受性不一样,肝肾功能情况不同(尤其是老年患者) 和存在耐多药结核(MDR-TB) 患者,这时进行治疗也要注意化疗方案制定的个体化,以确保化疗顺利完成及提高耐药结核痰菌阴转率。,1 初治肺结核的治疗,定义: 有下列情况之一者谓初治: 尚未开始抗结核治疗的患者; 正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者; 不规则化疗未满1个月的患者。,初治方案:（药名前数字表示月数、药名右下方数字表示每周用药次数） 强化期2 个月/ 巩固期4 个月。 常用
22、方案: 2S ( E) HRZ/ 4HR ; 异烟肼（INH、H） 2S ( E) HRZ/4H3R3 ; 链霉素（SM、S） 2S3 ( E3) H3R3Z3/ 4H3R3 ; 利福平（RFP、R） 2S ( E) HRZ/ 4HRE; 吡嗪酰胺（PZA、Z）2RIFATER/ 4RIFINAH 乙胺丁醇（EMB、E）,初治强化期第2 个月末痰涂片仍阳性,强化方案可延长1 个月,总疗程6 个月不变(巩固期缩短1个月) 。若第5 个月痰涂片仍阳性,第6 个月阴性,巩固期延长2 个月,总疗程为8 个月。,对粟粒型肺结核(无结核性脑膜炎者) 上述方案疗程可适当延长,不采用间歇治疗方案,强化期为3
23、个月,巩固期为HR 方案69 个月,总疗程为912 个月。 菌阴肺结核患者可在上述方案的强化期中删除链霉素或乙胺丁醇。,2 复治肺结核的治疗,复治定义: 初治失败的患者; 规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者; 不规律化疗超过1 个月的患者; 慢性排菌患者。,复治方案: 强化期3 个月/ 巩固期5 个月。 常用方案: 2SHRZE/ 1HRZE/ 5HRE; 2SHRZE/ 1HRZE/ 5H3R3E3; 2S3H3R3Z3E3/ 1H3R3Z3E3/ 5H3R3E3。,复治患者应做药敏试验,对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整,慢性排菌者一般认为用上
24、述方案疗效不理想,具备手术条件时可行手术治疗。 对久治不愈的排菌者要警惕非结核分支杆菌感染的可能性。,3 耐多药肺结核的治疗,对至少包括INH 和RFP 两种或两种以上药物产生耐药的结核病为MDR-TB ,所以耐多药肺结核必须要有痰结核菌药敏试验结果才能确诊。,耐多药肺结核化疗方案,主张采用每日用药,疗程要延长至21 个月为宜,WHO 推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB ,一线药物中除INH 和RFP 已耐药外,仍可根据敏感情况选用：1、SM2、PZA3、EMB,二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药,氨基糖苷类阿米卡星(AMK) 和多肽类卷曲霉素等。 硫胺类:乙硫异烟胺(1
25、314TH)、丙硫异烟胺。 氟喹诺酮类:氧氟沙星(OFLX)和左氟沙星(LVFX),与PZA 联用对杀灭巨噬细胞内结核菌有协同作用,长期应用安全性和肝耐受性也较好。,环丝氨酸:对神经系统毒性大,应用范围受到限制。 对氨基水杨酸钠:为抑菌药,用于预防其它药物产生耐药性。 利福布丁(RBT) :耐RFP菌株中部分对它仍敏感。 异烟肼对氨基水杨酸盐(帕星肼,PSNZ):是老药,但耐INH菌株中,部分对它敏感,国内常用于治疗MDR2TB。,WHO 推荐的未获得(或缺乏)药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时,可使用的化疗方案为强化期使用AMK(或CPM)+TH+PZA+OFLX联合,巩固期使用TH+OFLX 联合。强化期至少3个月,巩固期至少18个月,总疗程21个月以上。,Thank You !,北京大学第二临床医学院 北京市西城区西直门南大街11号 邮编100044,
