1、2018/10/15,1,结核性胸膜炎,2018/10/15,2,男，29岁，胸痛，胸闷一周,原因？如何诊断？如何治疗？,2018/10/15,3,结核性胸膜炎 tuberculous pleurisy,结核性胸膜炎是由于机体处于高敏感状态，对结核杆菌及其代谢产物出现高度反应所致胸膜炎症，为肺结核的一种类型。,2018/10/15,4,一、概 述,胸膜腔：潜在的腔隙（胸膜腔负压作用？） 胸膜疾病： 液体、气体、固体,胸腔内液体：5-15ml 动态平衡：0.5-1L/24h 作用：润滑,2018/10/15,5,脏层胸膜厚于壁层胸膜,stomas,2018/10/15,6,发病机制,结核杆菌1.
2、直接感染胸膜2.循淋巴管逆流胸膜3.血行播散 机体对结核杆菌的迟发高过敏反应,2018/10/15,7,7,病理,渗出期（急性期）：早期胸膜充血，水肿，表面有纤维蛋白渗出，呼吸时胸痛或有胸膜摩擦音，成为干性胸膜炎；病情进展，胸膜通透性增加， 成为渗出性胸膜炎。胸液迅速增多，使肺受压，纵隔推向健侧，引起呼吸、循环紊乱。 2. 纤维素期（过度期）：胸液含有大量纤维蛋白，沉积于脏、壁层胸膜，使肺、横膈、胸廓呼吸活动受到限制。 3. 机化期（慢性期）：纤维素机化形成纤维板，甚至钙化，使呼吸功能障碍更加严重。,2018/10/15,8,肺表面脏层胸膜弥漫性白色结节,纤维条索,急性期壁层胸膜明显充血,20
3、18/10/15,9,分类,结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎,2018/10/15,10,临床表现,症状：1、结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等。2、呼吸道症状：胸痛、干咳、呼吸困难等。,2018/10/15,11,体征,1、胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。（干性） 2、胸腔积液量300ml可无体征。 3、胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体征望、触、叩、听。,2018/10/15,12,体征(sign) 望诊：气管向健侧移位、患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱； 触诊：触觉语颤减弱； 叩诊：浊音 听诊：呼吸音减弱或消失,2018/10/15,13,实验室和影像学检查,胸腔积液常规及生化学检查 胸部X线、
4、胸部CT 胸部B超 结核菌素试验（PPD）、血沉 胸腔镜检查 胸膜活检,2018/10/15,14,胸部X线,胸腔积液量300ml胸部X线可无阳性发现。 胸腔积液量300-500ml胸部X线可见肋膈角变钝。 胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体影像。 大量胸水时纵隔向健侧移位 包裹性积液,2018/10/15,15,左侧中等量胸腔积液,2018/10/15,16,右侧中等量胸腔积液,2018/10/15,17,17,B超、CT检查,可探查胸液掩盖的肿块，协助胸腔穿刺的定位。可鉴别胸腔积液、胸膜增厚、液气胸等。对包裹性积液可提供较准确的定位诊断，有助于胸腔穿刺抽液。 CT检查能根据胸液的密度不
5、同提示判断为渗出液、血液或脓液，尚可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块以及胸膜间皮瘤及胸内转移性肿瘤。CT检查胸膜病变有较高的敏感性与密度分辨率。较易检出X线平片上难以显示的少量积液。,2018/10/15,18,CT、胸片、胸膜腔B超,猜那项更灵敏？,2018/10/15,19,结核性胸膜炎胸水的生化学特点,渗出液 细胞数：以淋巴细胞为主。 细菌学：涂片3%, 培养20% pH7.30 CEA12ng/ml、ADA45U/L Glucose3.35mmol/L,2018/10/15,20,20,腺苷脱氨酶(ADA)在淋巴细胞内含量较高。结核性胸膜炎时，因细胞免疫受刺激，T淋巴细胞明显增多，故胸
6、液中ADA可高于45U/L 。其诊断结核性胸膜炎的敏感度较高。但HIV结核性胸膜炎不增高。,2018/10/15,21,诊断,病史 临床表现 辅助检查 排除其他原因的胸腔积液 诊断性抗结核治疗有效,2018/10/15,22,确诊,胸膜活检 胸腔积液中发现结核杆菌,2018/10/15,23,鉴别诊断,渗出液与漏出液鉴别： 心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、低蛋白血症渗出液病因的鉴别： 细菌性胸膜炎 癌性胸膜炎（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤） 血性胸水、增长迅速、CEA20ug/L LDH 500 U/L、查见肿瘤细胞,2018/10/15,24,24,渗出液,明确病因,明确病因,未明确
7、 病因,胸腔检查,反复抽液,漏出液,第一步：确定有无胸腔积液,六、胸腔积液鉴别诊断步骤,第二步 分析积液性质,第三步 寻找病因,2018/10/15,25,少量积液：表现为肋膈角变钝 中量积液：外高内低的弧形积液影，液影掩盖一侧膈面不 超过下肺野范围可视为中量 大量积液：外高内低弧形液影超过下肺野范围 包裹性积液：包裹性积液边缘光滑饱满，不随体位而变动,第一步：确定有无胸水,2018/10/15,26,第二步：区别漏出液和渗出液,漏出液 外观 清澈透明，无色或浅黄色，不凝固 比重：1.018 蛋白质含量：30g/L Rivalta试验：阴性 细胞数：100106/L 机制： 毛细血管内静水压
8、胸膜毛细血管内胶渗压,渗出液 外观 浑浊、颜色深或血性，可自行凝固 比重：1.018 蛋白质含量： 30g/L Rivalta试验：阳性 细胞数：500106/L 机制： 胸膜通透性 壁层胸膜淋巴引流障碍 损伤,2018/10/15,27,第二步：区别漏出液和渗出液,Light标准 胸水/血清蛋白比例0.5 胸水/血清LDH比例0.6 胸水LDH （血清参考值高限的2/3）,目前认为：Light标准区别漏出液和渗出液最为可靠，准确率可达99,2018/10/15,28,第三步：寻找胸腔积液的病因,胸水实验室检查一般可确定积液性质。 漏出液多见于全身疾病 渗出液多见于局部病变,2018/10/1
9、5,29,漏出液 循环系统疾病 充血性心力衰竭 、上腔静脉受阻、缩窄性心包炎 低蛋白血症 肾病综合症、肝硬化 其他疾病 腹膜透析、粘液性水肿、药物过敏、放射反应,渗出液 循环系统疾病 肺栓塞、胸导管受阻 感染性疾病 结核、各类肺部感染、膈下炎症 、寄生虫 肿瘤 损伤 结缔组织病,第三步：寻找胸腔积液的病因,2018/10/15,30,第一步：有和无第二步：渗和漏第三步：病因,2018/10/15,31,治疗,胸膜穿刺抽液（一定抽净，但不是一次抽净）抗结核治疗糖皮质激素治疗,2018/10/15,32,胸膜穿刺抽液,目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连。 抽胸水原则：第一次600-800ml,以后
10、1000ml, 2-3次/周.尽量抽净 胸穿可能的损伤及问题：胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。,2018/10/15,33,2018/10/15,34,注意事项：,抽液速度和量： 过快、过多抽液可使胸腔压力骤降，发生肺水肿或循环障碍。产生的肺复张后肺水肿。 胸膜反应： 抽液时若发生表现为头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉的“胸膜反应”时，应立即停止抽液。使患者平卧，必要时皮下注射0.1肾上腺素0.5mL。密切观察病情，注意血压，防止休克。 胸腔内注药？ 一般情况下，没必要向胸腔内注入药物。,2018/10/15,35,抗结核治疗,无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR一般结胸：2HRZ/4HR中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 1HRZ/8HZRZ 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行,2018/10/15,36,糖皮质激素治疗,适应征：重、大、多、粟粒、结脑 目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连 原则及方法：泼尼松或泼尼松龙25-30 mg/d,分3次口服、逐渐减量、总疗程4-6周,
