1、结核性胸膜炎,结核性胸膜炎,机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时所致的 胸膜炎症。结核菌到达胸膜的途径 ）肺门淋巴结结核的细菌沿淋巴 逆流至胸膜； ）肺部病变直接蔓延到胸膜； ）血行播散,病理改变,1 干性胸膜炎 早期为胸膜充血，表面有纤维素渗出。 2 结核性浆液渗出性胸膜炎。 3 结核性脓胸 肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜并出现 白细胞浸润形成化脓性病变。,临床表现,症状：1、结核中毒症状：发热、乏力、盗汗等。2、呼吸道症状：胸痛、干咳、气短等。,临床表现,一、症状 青年人多见1、呼吸困难 最常见2、干咳3、胸痛4、发热,临床表现,(一)结核性干性胸膜炎 发热胸痛,（二）渗出性
2、胸膜炎1、望：患侧胸廓饱满2、触：语颤减弱3、叩：浊音4、听：呼吸音减低或消失可伴气管向健侧移位。,临床表现,二、体征 （一）干性胸膜炎胸膜摩擦感（胸膜摩擦音）,临床表现,临床表现,（二）渗出性胸膜炎体征。 1.胸腔积液量300ml可无体征。 2.胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体征望、触、叩、听。,（二）渗出性胸膜炎1、望：患侧胸廓饱满2、触：语颤减弱3、叩：浊音4、听：呼吸音减低或消失可伴气管向健侧移位。,临床表现,辅助检查 与实验室检查,一、胸水检查1、外观：草黄色多见，比重1.0182、WBC 200500106/L，淋巴增多3、抗酸杆菌检查：阳性率仅有20%4、蛋白质：30g/L
3、5、腺苷脱氨酶（ADA）：45u/L,胸部X线检查,胸腔积液量300ml胸部X线可无阳性发现。 胸腔积液量300-500ml胸部X线可见肋膈角变钝。 胸腔积液量500ml出现典型胸腔积液体影像。 大量胸水时纵隔向健侧移位 包裹性积液,结核性胸膜炎,三、超声检查定位、定量 协助穿刺抽水、诊断及治疗 四、胸膜活检 五、胸腔镜或开胸活检,辅助检查 与实验室检查,胸腔积液诊断及鉴别诊断的步骤： 1、确定有无胸腔积液 2、区别漏出液和渗出液 3、寻找胸腔积液的病因,诊断,诊断,一、病史二、胸片、B超证实有胸腔积液三、胸水检查,渗出液与漏出液鉴别： 心力衰竭、缩窄性心包炎、肝硬化、肾病、粘液水肿、低蛋白血
4、症渗出液病因的鉴别： 细菌性胸膜炎 癌性胸膜炎 结缔组织病性胸膜炎 肺栓塞引起的胸膜炎,渗出液 漏出液 外观 草黄色稍混浊 浅黄色透明 比重 1.018 1.018 蛋白含量 30g/L 30g/L 胸水蛋白/血清蛋白 0.5 0.5 Rivalta反应 + - 细胞数 500106/L 100106/L 胸水LDH 200U/L 胸水LDH/血清LDH 0.6 0.6,鉴别诊断,结核性胸腔积液必须与恶性胸腔积液相鉴别，前者常见于年轻人，多有结核中毒症状，胸水常呈草黄色，找到抗酸杆菌为确诊依据，必要时可诊断性抗痨； 后者多见于老年人，胸水常呈血性，呈进行性生长，胸水中找到癌细胞为确诊依据。,病
5、史 临床表现 辅助检查 排除其他原因的胸腔积液 抗结核治疗有效,治疗,一、一般治疗休息、营养、支持对症治疗。,二、抽液治疗结核性胸膜炎的胸水中蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，故原则应尽快抽尽胸腔积液。每周抽液23次，直至胸水完全消失，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。,治疗,胸膜穿刺抽液,目的：明确诊断、解除压迫、防止粘连、排脓。 抽胸水原则：第一次600-800ml,以后1000ml, 2-3次/周.诊断性抽胸水20-50ml, 胸穿可能的损伤及问题：胸膜反应、气胸、脓胸、局部疼痛及出血、胸膜腔内出血、复张后肺水肿。,结核性胸膜炎治疗,胸膜穿刺抽液抗结核治疗糖皮质激素治疗,三 抗结核治疗,无肺内、外结核病灶及无细菌学发现者：少量单纯结胸：1-2SHR/6-8HR一般结胸：2HRZ/4HR中毒症状重、积液多：2SHRZ(E)/7HR 1HRZ/8HZRZ 有肺内、外结核病灶或胸水找到结核菌及病理为结核结节者：按肺结核阳性化疗方案进行,四 糖皮质激素治疗,适应征：重、大、多 目的：减轻炎症、改善症状、加速吸收、减少粘连 原则及方法：泼尼松或泼尼松龙25-30 mg/d,分3次口服、逐渐减量、总疗程4-6周,
