1、第五篇 泌尿系统疾病,第六部分,急性肾损伤 （acute kidney injury, AKI）,彭隽,学时数：2学时,1、掌握急性肾小管坏死的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗2、熟悉急性肾损伤的病因分类3、熟悉急性肾小管坏死的发病机制、预后与预防,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述 病因 发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗,概 述,定义急性肾损伤指不超过3个月的肾结构或功能的异常,ARFAKI,Renal,Kidney,源于拉丁文，晦涩,源于古英文，通俗,Failure,Injury,功能变化，不全面,病理生理变化，揭示本质,AKI逐渐取代ARF的概念,RIFLE标准
2、- 2002年，急性透析质量倡议（ Acute Dialysis Quality Initiative ADQI）第二次会议制定AKIN标准 - 2004年，ASN、ISN和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了急性肾损伤网络工作组（AKIN）。2005年9月在RIFLE基础上修订KDIGO标准- 2010年UK Renal Association第五次会议提出，协调了RIFLE和AKIN诊断标准，有望被广泛的应用和接受,现有AKI分期标准,RIFLE 诊断标准,Risk,Injury,Failure,Loss,ESRD,敏感性高,特异性高,AKI的转归,
3、RIFLE标准的局限性,基线的血肌酐值和GFR较难获得，ADQI推荐使用MDRD公式来评估GFR，不适用于AKI 研究发现，血肌酐轻微的变化，即便未达到Risk分级，也与死亡率增高密切关联 6h和12h的尿量在回顾性资料中难以获得，给研究带来了困难。而尿量计算在实际应用中难以得到精确数据,AKIN标准（修订的RIFLE）,基于血肌酐值,基于尿量,开始肾脏替代治疗,1.弃去GFR标准 2.肾脏替代治疗始于AKI 3期 3.AKI 诊断基于48h内2倍血肌酐升高,AKIN标准改进之处,分别采用AKI1、2、3期替代R、I、F的分级 去掉了L和E两个级别，因为这两个级别与AKI的严重性无关，属预后判
4、断 弃去了RIFLE中GFR的标准 提高了AKI诊断敏感性，当血肌酐值升高26.2mol/L，即可考虑为AKI 将接受肾脏替代治疗的患者，分为AKI 3期，即相当于RIFLE的Failure级,强调“排除尿路梗阻和各种原因引起的可逆性尿量减少”，并在“运用了相应的逆转治疗措施”后方可进行AKIN标准分级 排除了由于容量不足，或其他可逆因素引起的氮质血症 强调了AKI诊断必需在48小时之内的时间窗,AKIN标准改进之处,AKIN标准待改进之处,1. 由于限定了48h的时间限制，AKIN标准可能会漏诊血清肌酐值上升速度缓慢的患者2. RRT治疗的开始时间更多取决于医生主观经验，因而将RRT治疗患者
5、列为AKI 3期可能使AKI分期更为复杂3. AKI的诊断要求每日检测血肌酐值，在实际操中存在一定困难,AKI诊断标准 48小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或 血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或 尿量0.5ml/Kg/h，连续6h以上 若该患者的1周内或住院期间基线血肌酐值未知时 3个月内的血肌酐值（至多可接受1年内血肌酐值） 若患者3个月内无血肌酐值参考值 24小时内重复血肌酐值检测 可以将最低的血肌酐值作为参考，若该患者已进入恢复期,KDIGO标准(I),KDIGO标准(II),AKI分级标准,现有AKI分期标准共同缺陷,Scr在肾功能损害晚期才升高，
6、基于此指标导致诊断延迟，并且受年龄、性别、肌肉及药物等肾外因素的影响 基础肾功能难以准确估算，MDRD可能不适用AKI，容量状态影响Scr，低估发生率 尿量指标受容量状态和利尿剂、导尿管使用等因素影响难以准确测量，与预后相关性差 无法判断肾脏损害的部位和病因,广义急性肾衰竭：肾前性肾性肾后性 狭义急性肾衰竭： 急性肾小管坏死 （acute tubular necrosis, ATN）,分类,、肾前性急性肾衰：肾脏血液灌注急剧减少，肾脏本身无器质性病变常见原因：(1)血容量不足（失液、失血）(2)心输出量减少（充血性心衰)(3)肝肾综合征(4)血管床容量的扩张(过敏性休克),病 因,如肾脏灌注不
7、足持续存在，则可导致肾 小管坏死，发展为器质性肾功能衰竭,有效循环血量减少 血压下降 肾血流量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+）ADS、ADH GFR 尿量，尿钠，尿比重,、肾性急性肾衰竭常见病因,急性尿路梗阻常见原因：输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、 腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤可逆性，如及时解除梗阻，肾功能可恢复,、肾后性急性肾衰竭,急性肾小管坏死的发病机制,（一）肾血流动力学异常肾血浆流量下降肾内血流重新分布肾皮质血流量减少肾髓质充血等,发病机制,肾血流动力学异常机制,（1）交感神经过度兴奋 （2）肾内肾素-血管紧张素系统兴奋 （3）肾内舒张血管性前列腺素合
8、成减少，缩血管性前列腺素产生过多 （4）缺血导致血管内皮损伤，血管收缩因子产生过多，舒张因子产生相对过少 （5）管-球反馈过强，肾血流及肾小管滤过率进一步下降,GFR,肾血流减少,肾灌流压,肾血管收缩,血压,RAAS、BK 、 PG,肾缺血,（二）肾小管上皮细胞代谢障碍a酶活力细胞内al，细胞肿胀 a 酶活力胞浆中a线粒体肿胀能量代谢失常 磷脂酶释放进一步促使线粒体及细胞膜功能失常 细胞内酸中毒,（三）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成管腔压力高，一方面妨碍肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体进入组织间隙，加剧组织水肿，进一步降低和肾小管间质缺血障碍,原尿返流,间质水肿,压迫肾小管 和毛细
9、血管,GFR,少尿无尿,肾增大而质软，剖面见髓质呈暗红色，皮质肿胀，因缺血而呈苍白色,ATN 病理改变肉眼观：,病 理,ATN 病理改变光镜：,肾小管上皮细胞片状和灶性坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞,AKI的病理生理阶段,时间,肾脏,初始,进展,维持,恢复,2013年NKF春季临床会议,(一) 起始期,遭受导致ATN的病因：低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等，但尚未发生明显的肾实质损伤此阶段ARF是可以预防的,临床表现,典型为714天，也可短至几天，长至周出现少尿，尿量在400ml/d以下,(二) 维持期,少尿的发生机制肾缺血 肾小管阻塞 肾小管原尿返流,消化系统 恶心，呕吐 呼吸系统
10、 呼吸困难，憋气 循环系统 高血压，心力衰竭 神经系统 意识障碍，抽搐 血液系统 出血倾向 感染 多器官功能衰竭 死亡率高达,、临床表现,（1）氮质血症，尿少 蛋白质代谢产物排出原始病因(创伤、烧伤) 组织分解血中非蛋白氮增高呕吐、腹泻、昏迷,、代谢紊乱,A 体内分解代谢，酸性代谢产物生成 B 尿少，酸性物质排出 C 肾脏排酸保碱能力具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生,（2）代谢性酸中毒,少尿期最严重的并发症，少尿期一周内主要死因 原因： a.钾排出减少 b.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出 c.低血钠时，远曲小管钠
11、钾交换减少,（3）高钾血症,a.肾排水减少b.ADH分泌增多c.体内分解代谢加强，内生水增多，水潴留d.治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多,（4）水中毒,及时正确的治疗，肾小管上皮细胞再生、修复，出现多尿，昼夜排尿35L但在多尿期的早期，因GFR仍，因而仍存在氮质血症、代谢性酸中毒、高钾血症；在后期，因尿量明显增多，可伴脱水、低钾、低钠,(三) 恢复期,多尿的可能机制肾小球滤过功能逐渐恢复受损的肾小管上皮细胞开始修复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止渗透性利尿肾间质水肿消退，肾小管阻塞解除,（一）血液检查,（1）轻、中度贫血 （2）血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2m
12、ol/L （3）血清钾5.5mmol/L （4）血pH 值7.35 （5）血碳酸氢根20mmol/L,实验室检查,尿蛋白+ 尿沉渣可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型 尿比重降低，多1.015 尿渗透浓度350mmol/L 尿钠增高，mmol/L,（二）尿液检查,尿路超声对排除尿路梗阻和慢性肾衰竭很有帮助 KUB IVP CT、MRI 放射性核素检查 肾血管造影,（三）影像学检查,（四）肾活检,重要的诊断手段在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性ARF都有肾活检指征,新的AKI生物标记物(biomarker),半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (cystatin
13、C) 肾损伤分子1（KIM-1） 中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL） 钠氢交换子3（NHE3） 白细胞介素18（IL18）N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,Cystatin C,45,肾损伤分子-1(KIM-1),来源,诊断原理,优点,局限性,NGAL（中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）,结合在明胶酶上的25KD蛋白质，最早发现于粒细胞内，生物学特性复杂 缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加，使尿中NGAL浓度增加 缺血和脓毒血症引起AKI患者尿NGAL升高达正常100倍 在儿童心脏手术心肺旁路建立2小时后尿中NGAL高水平表达可预示AKI的发生 预示移植肾功能延迟
14、恢复 AKI中NGAL升高迅速，比Scr升高早24天，敏感性100，特异性98,NHE3（钠氢交换子3）,近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，在肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿液中 NHE3可以鉴别AKI的不同病因如肾前性氮质血症、梗阻性肾病和尿路感染等，尤其在鉴别肾性和肾前性AKI方面比FENa更有效 缺点：检测方法复杂（超速离心法和Western blot）,IL-18,属前炎症因子，缺血时受损近端小管释放入尿 临床研究：与肾前性氮质血症、尿路感染、慢性肾功能不全、肾病综合征及正常人比较，AKI患者尿中IL18显著升高；在移植肾功能延迟恢复患者尿中也显著升高 NGALIL18有助于AKI早期
15、判断： NGAL：损伤后2小时达到高峰 IL18：损伤后12小时达到高峰Scr：损伤后48小时后才开始升高,NAG （N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）,反映近端小管损伤的标志 小样本研究显示AKI中升高，并能鉴别AKI和CKD，仍需进一步临床研究,新型生物标记物与临床诊断,目前尚无任何一种生物标记物能准确诊断AKI 诊断AKI仍以Scr变化和尿量为依据 新型生物标记物需广泛临床研究来验证其可靠性,AKI诊断标准：肾功能在48h内突然降低，至少两次血肌酐(Scr)升高，绝对值26.5mol/L(0.3mg/dl)，Scr较前升高50%持续6h以上尿量0.5mL/(kg.h),诊断与鉴别诊断,急性肾
16、小管坏死： 原发病因（肾缺血、肾毒素） 肾功能进行性减退 临床表现及相关实验室检查,（一）ATN与肾前性少尿鉴别 1.补液试验（+）,支持肾前性少尿 2.血浆尿素氮与肌酐的比值：正常值为1015:1,肾前性少尿时可达20:1或更高 3.尿液诊断指标：见后表,鉴别诊断,诊断指标 肾前性 ATN 尿比重 1.020 1.010 尿渗透压(mmol/L) 500 350 尿钠含量(mmol/L) 20 20 血尿素氮血肌酐 20 20 尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 阴性至微量 尿沉渣镜检 基本正常 管型、细胞 补液原则 充分扩容 量出而入，宁少勿多,肾前性及ATN的尿液诊断指标,（
17、二）ATN与其他肾性ARF鉴别肾性ARF还可见于急进性肾小球肾炎、狼疮肾炎、急性间质性肾炎、系统性血管炎等,（三）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别 肾后性尿路梗阻特点： 1.导致梗阻的原发病（结石、肿瘤、前列腺肥大等） 2.突发尿量减少或与无尿交替 3.肾绞痛，胁腹或下腹部疼痛 4.肾区叩击痛阳性 5.超声显像和X线检查等可帮助确诊,* 积极治疗原发病，消除导致或加重的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够的有效循环血量* 防止和纠正低灌注状态，避免使用肾毒性药物,（一）纠正可逆的病因，预防额外的损伤,治 疗,（二）维持体液平衡,补液量显性失液量非显性失液量内生水量显性失液量=尿量+粪+汗液+引流
18、液等不显性失液量=呼吸道（400500ml）+皮肤蒸发（300400ml） 估算：进液量尿量ml,（三）饮食和营养,碳水化合物、脂肪为主 蛋白质限制为0.g（kgd） 尽可能减少钠、钾、氯的摄入量,（四）高钾血症,高钾血症6.5mmolL l0葡萄糖酸钙 20ml 稀释后 IV 5碳酸氢钠 100ml iv drip 50葡萄糖50ml+胰岛素10u iv drip 口服离子交换树脂 透析,（五）代谢性酸中毒,当mmol，可予 5碳酸氢钠ml静滴严重酸中毒，应立即透析,（六）感染,尽早使用抗生素 根据药敏试验选用肾毒性低的药物 按内生肌酐清除率调整用药剂量,（七）心力衰竭,患者对利尿剂反应较差
19、 对洋地黄制剂疗效较差，易发生洋地黄中毒 药物以扩血管为主，减轻心脏前负荷 容量负荷过重的心衰最有效治疗是透析,（八）透析疗法,透析方式：间歇性血液透析（）腹膜透析（）连续性肾脏替代治疗（）,紧急透析指征：,1急性肺水肿； 2高钾血症：血钾6.5mmol/L； 3血BUN21.4mmol/L或血Cr442mol/L； 4高分解代谢状态：血Cr每日升高176.8mol/L或血BUN每日升高8.9mmol/L，血钾每日升高1mmol/L以上时； 5无明显高分解状态，无尿2天、少尿4天； 6酸中毒：二氧化碳结合力6mmol/L）。,（九）多尿期的治疗,多尿期开始数日内，肾功能尚未恢复，仍需按少尿期原则处理；尿量明显增多以后，需注意水、电解质失调的监测，及时纠正水钠缺失和低钾血症,（十）恢复期的治疗,主要是加强病人的调养，定期监测肾功能，避免使用肾毒性药物,预防AKI的一般措施,对于GFR降低的患者，应注意药物减量 避免纠正血容量降低 避免使用羟乙基淀粉溶液恢复容量 避免高血糖 停用NSAIDs 关注RAAS阻滞剂相关风险,复习思考题,急性肾损伤的临床表现、诊断、鉴别诊断高氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、高容量的处理,谢谢,
