1、第二十七章 小肠疾病病人的护理,学习目标,识记： 说出小肠的解剖和生理特点 复述肠梗阻和肠瘘的病因和分类理解： 说明肠梗阻和肠瘘的病理生理变化 解释肠梗阻和肠瘘的处理原则 比较单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的临床特点,学习目标,运用：对肠梗阻病人进行病情观察并提供护理，预防和处理并发症为肠瘘病人提供护理,主要内容,解剖生理概要肠梗阻肠瘘,解剖生理概要,小肠 包括十二指肠、空肠、回肠 全长约3-5m空肠与回肠 小肠上2/5段称空肠，下3/5段称回肠 通过扇形的小肠系膜固定于腹后壁,解剖生理概要,肠系膜,解剖生理概要,动脉：来自肠系膜上动脉 静脉：汇集成肠系膜上静脉与脾静脉汇合成门静脉干 淋巴：空肠粘
2、膜下散在孤立淋巴小结回肠粘膜下许多淋巴集结 神经：交感和副交感神经双重支配,解剖生理概要,解剖生理概要,分泌 分泌含多种消化酶的碱性肠液 分泌多种胃肠激素 吸收 10m2的吸收面积,成人每天经小肠重吸收的液体量约8000ml,小肠生理：消化与吸收食物的主要部位,解剖生理概要,肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道。,肠梗阻,外科常见的急腹症之一,1.发病 原因,机械性肠梗阻：肠腔堵塞 、肠壁病变 、 肠管受压,动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性两类神经反射/毒素刺激肌肉功能紊乱肠蠕动消失/痉挛,血运性肠梗阻：肠管血液循环障碍肠麻痹，失去蠕动功能,肠梗阻,一、病因与分类,机械性肠梗阻原
3、因,腹外疝,肠粘连和束带,肠腔内肿瘤,肠外肿瘤压迫,先天性肠狭窄或闭锁,肠扭转,肠狭窄,肠套迭,肠梗阻病因,肠梗阻,肠腔内肿瘤,肠壁肿瘤,肠腔外肿瘤,【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】1、粘连性肠梗阻 占2040%，腹部手术后，肠与肠或其他组织粘连肠管成角或腹腔内粘连带压迫肠管肠梗阻。可为完全性和不完全性，很少绞窄，预防为主。 2、肠扭转 多发生在小肠（青壮年）与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及X线特征。其次为乙状结肠（老年人），多为便秘所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟嘴”状阴影。,粘连性肠梗阻,肠扭转,【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】3、肠套叠 分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多
4、见，多见于2岁以下幼儿，常可在短期内导致肠坏死。 表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。4、肠蛔虫堵塞 多见于农村儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，常见于回肠，多为不完全性梗阻。表现为：阵发性脐周腹痛，可扪及条索状团块。,肠套叠形成,肠套叠的肠段,机械性肠梗阻：肠腔堵塞（蛔虫堵塞）,2.肠壁血运有无障碍,单纯性肠梗阻：仅内容物不能通过,绞窄性肠梗阻：伴有肠壁血运障碍的肠梗阻,肠梗阻,一、病因与分类,绞窄性肠梗阻,绞窄性肠梗阻,肠梗阻,一、病因与分类,高位肠梗阻：空肠上段,低位肠梗阻：回肠末端与结肠,完全性肠梗阻：闭袢性肠梗阻发生肠扭 转致病变肠袢两端完全阻
5、塞,不完全性肠梗阻,慢性肠梗阻,急性肠梗阻,3.按梗阻的部位,4.按梗阻的程度,5.按梗阻发展快慢,肠梗阻,二、病理生理 1.局部 单纯性机械性肠梗阻早期 梗阻以上肠管蠕动增加 肠管膨胀 急性完全性梗阻 肠管血运障碍 肠管可缺血坏死而溃破穿孔,肠梗阻,二、病理生理 2.全身变化 水、电解质、酸碱失衡 高位：频繁呕吐、不能进食，酸性胃液丢失 低位：肠管无法吸收胃肠道分泌液体+血浆渗出、积存+酸性代谢产物增加,肠梗阻,二、病理生理 2.全身变化 感染和中毒 以低位肠梗阻表现显著 休克及多器官功能障碍 低血容量性休克，中毒性休克 呼吸、循环功能障碍,病理生理,局部变化,停止进食而失水，大量呕吐丢失消
6、化液,梗阻以上肠段膨胀，肠壁血运受阻，血浆渗出,绞窄性肠梗阻所致血浆和全血丢失,肠壁通透性增加，肠内容物及细菌外渗，肠坏死、穿孔、腹膜炎,失水、酸性胃液及氯离子的丢失，导致代谢性碱中毒,血液浓缩,血容量进一步减少,毒素吸收致败血症,全身中毒、休克,全身变化, 三、临床表现,腹痛,单纯性机械性肠梗阻：阵发性剧烈绞痛,绞窄性肠梗阻：持续性伴阵发加重，疼痛剧烈,麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛,呕吐,梗阻早期：为反射性的，呕吐物为食物或胃液,高位肠梗阻：早期发生呕吐且频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁,低位肠梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物为带臭味的粪样物,绞窄性梗阻：呕吐物可呈棕褐色或血性,闭袢型肠梗阻
7、：突发性腹部持续绞痛伴阵发加剧,麻痹性梗阻：呕吐呈溢出性,肠梗阻,单纯性机械性肠梗阻腹痛特点, 波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作 腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解 腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动 腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到,腹胀,腹胀程度与梗阻部位有关,高位肠梗阻：腹胀不明显,麻痹性肠梗阻：全腹膨胀显著，但不伴有肠型。,闭袢型肠梗阻：腹胀多不对称，叩诊鼓音,低位肠梗阻：全腹膨胀，常伴有肠型。,排便排气停止,早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出,绞窄性肠梗阻（肠套叠、肠系
8、膜血管栓塞或血栓形成）可自肛门排出血性液体或果酱样便,完全性肠梗阻：多不再排便排气,不完全性肠梗阻：多次少量排便排气,肠梗阻, 三、临床表现,全身体征,早期单纯性肠梗阻，全身情况无明显变化因呕吐，水、电解质紊乱，可出现中毒和休克征象,机械性肠梗阻;可见肠型和蠕动波 麻痹性肠梗阻:腹胀均匀 单纯性肠梗阻:肠管膨胀，有轻度压痛 绞窄性肠梗阻:有固定压痛和肌紧张，少数病员可触及包块 麻痹性肠梗阻:肠鸣音减弱或消失 肠梗阻并发肠坏死、穿孔时出现腹膜刺激征,腹部体征, 三、临床表现,肠梗阻,肠梗阻,四、辅助检查 实验室检查 Hb、RBC压积和尿比重升高 WBC计数和中性粒细胞比例升高 血气分析、血清电解
9、质出现异常结果：晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低K。 呕吐物和粪便可有大量红细胞或潜血试验阳性,肠梗阻,四、辅助检查X线检查 （对诊断肠梗阻有很大价值）可见多个气液平面及胀气肠襻肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠襻,肠梗阻,五、处理原则 解除梗阻，纠正全身性生理紊乱 1.基础治疗 禁食、胃肠减压 纠正水、电解质及酸碱平衡失调 防治感染,肠梗阻,五、处理原则 2.解除梗阻 (1)非手术治疗 中医中药 口服或胃肠道灌注生植物油 针刺疗法 腹部按摩 低压空气或钡剂灌肠,肠梗阻,五、处理原则 2.解除梗阻 (2)手术治疗,原则：非手术治疗不能缓解的病人，及时手术解除
10、梗阻 单纯性小肠梗阻，直接解除梗阻的原因，如粘连松解、切除狭窄肠段等 对于已坏死的肠段应切除并行吻合术 肠扭转及肠套叠患者行肠扭转或套叠复位术 肠造口术,肠梗阻,六、护理评估1.术前评估(1)健康史(2)身体状况 局部（腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便状况，有无腹膜刺激征及其范围） 全身（脱水程度，是否休克和中毒） 辅助检查（实验室检查、X线检查）(3)心理-社会状况,肠梗阻,六、护理评估2.术后评估 术中情况 术后情况 神志、生命体征及切口情况 腹腔引流情况 有无发生肠粘连、腹腔内感染或肠瘘等并发症,肠梗阻,七、常见护理诊断/问题1.急性疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关 2.体液不足 与频繁呕
11、吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关 3.潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘 4.腹胀：与肠梗阻肠腔积液、积气有关； 5.体温升高：与肠腔内细菌繁殖有关 6.焦虑：患者身体严重不适，疲劳，对检查及治疗不了解引起；,肠梗阻,八、护理目标 1.病人腹痛程度减轻 2.病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏器的有效灌注量 3.病人未发生并发症或并发症得以及时发现和处理,肠梗阻,九、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 1.缓解疼痛、腹胀 (1)胃肠减压 保持通畅和有效负压 注意观察、记录 胃管注入中药或石蜡油后夹管12h,肠梗阻,九、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 1.缓解疼痛、腹胀
12、(2)安置体位：低半卧位 (3) 应用解痉剂 (4)按摩或针刺疗法,肠梗阻,九、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 2.维持体液与营养平衡 (1) 补液 补充液体的量与种类取决于病情 (2)饮食与营养支持 禁食，给予胃肠外营养 梗阻解除后逐步恢复饮食,肠梗阻,九、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 3.呕吐护理 呕吐时坐起或头偏向一侧 呕吐后给予漱口 观察和记录呕吐物颜色、性状和量,肠梗阻,九、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 4.严密观察，及早发现绞窄性肠梗阻 腹痛特点：持续性剧痛或伴阵发性加重 呕吐特点：出现早、剧烈而频繁 腹胀特点：不对称 呕吐物、胃肠减压抽出液等为血
13、性液体 腹部有压痛包块、腹膜刺激征,肠梗阻,九、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 4.严密观察，及早发现绞窄性肠梗阻 实验室检查和X线检查有异常表现 早期出现休克，抗休克治疗无效 经积极非手术治疗而症状体征未见明显改善,肠梗阻,九、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 5.术前准备 慢性不完全性肠梗阻需作肠切除手术者应按要求作肠道准备 急诊手术者紧急做好备皮、配血、输液等术前准备,肠梗阻,九、护理措施 （二）术后护理 1.体位 血压平稳后给予半卧位 2.饮食 术后暂禁食、静脉补液，肠蠕动恢复后可逐步过渡恢复饮食,肠梗阻,九、护理措施 （二）术后护理 3.术后并发症的观察和护理 (1
14、) 肠梗阻 术后早期活动 密切观察有无肠梗阻症状和体征,肠梗阻,九、护理措施 （二）术后护理 3.术后并发症的观察和护理 (2)腹腔内感染及肠瘘 术后加强腹腔引流管的护理 观察有否感染的发生 感染者给予全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压引流，必要时再次手术处理,肠梗阻,九、护理措施 （三）健康教育 (1)饮食指导 ：营养丰富易吸收、忌辛辣食物，反复肠粘连病人少食粗纤维食物；避免暴饮暴食 (2)保持排便通畅 (3)注意个人卫生 (4)适量锻炼 (5)自我监测 若有肠梗阻症状，及时就诊,肠梗阻,十、护理评价 1.腹痛程度是否减轻 2.脱水是否得到纠正，电解质是否维持在正常范围 3.是否发生肠
15、粘连、腹腔内感染、肠瘘等术后并发症，若发生，得到及时发现和处理,小结,肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。 主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气,检查有腹部膨隆、肠型或蠕动波,肠鸣音亢进（机械性）或寂静（麻痹性）,甚至压痛、反跳痛，X线可见,肠管扩张,有气液平面即查明确诊断。 处理：单纯性、麻痹性及蛔虫性肠梗阻先非手术治疗，绞窄性、肿瘤或先天畸形和非手术无效的肠梗阻应手术治疗。 非手术及术前护理应禁食、胃肠减压、补液、半坐卧位、应用抗菌素、严密观察病情变化。术后护理同术前，但应注意活动和处理并发症。,肠 瘘,肠瘘（intestinal fistula)肠管与其他脏器、体腔或体表
16、之间存在病理性通道，肠内容物经此进入其他脏器、体腔或至体外，引起严重感染、体液失衡、营养不良等改变 并发症多、处理难度大、死亡率高。,肠 瘘,一、病因 1.先天性：脐瘘 2.后天性：占95% (1)腹部手术损伤：占绝大多数，误伤、吻合不良、异物遗留 (2)腹部创伤 (3)腹腔或肠道感染：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等 (4)腹腔内脏器或肠道的恶性病变 3.治疗性：人工造瘘,肠 瘘,二、分类 1.按肠腔是否与体表相通 肠外瘘：管状瘘、唇状瘘 肠内瘘：胆囊-横结肠、膀胱-直肠、阴道-直肠、空肠-空肠 2.按肠道连续性是否存在 侧瘘 端瘘：多为治疗性,肠 瘘,二、分类 3.按肠瘘的日排出量（
17、500mL为界） 高流量瘘：每日消化液排量在500ml以上 低流量瘘：每日消化液排量在500ml以内 4.按瘘管所在的部位 高位瘘：空肠Treitz韧带100cm以内 低位瘘：Treitz韧带100cm以远的空肠下段、回肠、结肠,高位肠瘘与低位肠瘘的比较,肠 瘘,三、病理生理高位生理紊乱重、低位感染重。 1.水、电解质及酸碱失衡 2.营养不良 3.消化液腐蚀及感染 高位肠瘘以水、电解质紊乱及营养丢失较严重 低位肠瘘以继发性感染更为明显,肠 瘘,四、临床表现 1.腹膜炎期创伤或术后 35天 (1)局部 肠内容物外漏，对周围组织器官强烈刺激 瘘口排出物，性状与瘘管位置有关,高位肠瘘：含大量胆汁、胰
18、液，蛋花样、刺激性强 低位肠瘘：含粪渣，有臭气,肠 瘘,四、临床表现 1.腹膜炎期创伤或术后 35天 (2)全身 体温升高，水电解质失衡 严重者休克、脓毒症、多器官功能障碍,肠 瘘,四、临床表现 2.腹腔内脓肿期瘘形成后710日 恶心呕吐、腹泻、里急后重等 瘘口排大量的脓性液体甚至脓血性液体 3.瘘管形成期 瘘管局部刺激症状 4.瘘管闭合 瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合,肠 瘘,五、辅助检查 1.实验室检查 Hb、RBC下降 WBC和中性粒细胞升高 Na、K浓度降低 血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降 肝酶谱及胆红素值升高,肠 瘘,五、辅助检查 2.特殊检查 口服染料亚甲蓝或药
19、用炭适用于肠外瘘形成初期 瘘管组织活检及病理学检查可明确结核、肿瘤等病变 3.影像学检查 B超及CT：助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变 瘘管造影：助于明确瘘的部位、长度、走向、大小,肠 瘘,六、处理原则 纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发症。 1.非手术治疗 输液及营养支持 控制感染 药物治疗：生长抑素、生长激素 经皮穿刺置管引流 封堵处理,肠 瘘,六、处理原则 2.手术治疗 早期腹腔引流术：肠瘘后，腹膜炎症状明显，有局限性腹腔脓肿或瘘管形成早期经皮穿刺专管引流困难者 瘘口造口术：瘘口大、腹腔污染严重、不能耐受一次性彻底手术者 肠段部分切除吻合
20、术 肠瘘局部楔形切除缝合术,肠 瘘,七、护理诊断/问题 1.体液不足 与禁食、肠液大量外漏有关 2.体温过高 与腹腔感染有关 3.营养失调 低于机体需要量 与肠液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗状态有关 4.皮肤完整性受损 与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关 5.潜在并发症 出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻,肠 瘘,八、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 1.维持体液平衡 补充液体和电解质 根据病情及时调整液体与电解质的种类与量,肠 瘘,八、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 2.控制感染(1)体位：低半卧位(2)应用抗生素(3)负压引流的护理 调节负压（1020kPa，即75150m
21、mHg） 保持通畅 调节灌洗液的量及速度：每日冲洗量为20004000ml，4060滴/分，3040 观察和记录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。,肠 瘘,八、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 3.营养支持 发病初期禁食，全胃肠外营养 随着病情的好转，逐渐恢复肠内营养,肠 瘘,八、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 4.瘘口周围皮肤护理 及时清除溢出的肠液，保持皮肤清洁干燥 用复方氧化锌软膏、皮肤保护粉或皮肤保护膜保护皮肤 若发生糜烂，可采取红外线或超短波等进行理疗,肠 瘘,八、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 5.瘘口堵塞护理 外堵法：注意外堵物是否
22、合适，肠液有无继续外漏，病人有无主诉疼痛不适，瘘口周围组织有无红肿及生命体征变化。 内堵法：观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，堵片位置是否合适，肠液外溢的量。若溢液量大，注意堵片位置有无移动，必要时更换堵片。,肠 瘘,八、护理措施 （一）非手术治疗护理/术前护理 6.心理护理 7.术前准备 肠道准备：术前3天进少渣半流质，并口服肠道不吸收抗生素；术前2天进无渣流质，术前1天禁食。术前3日用生理盐水灌洗瘘口及旷置肠袢的，术日晨清洁灌肠（从肛门及瘘口两个进路） 皮肤准备：使瘘口周围皮肤保持干燥。 保持口腔卫生,肠 瘘,八、护理措施 （二）术后护理 1.饮食（禁食46日） 2.引流管护理 应妥善固
23、定 严格无菌技术操作 保持各管道引流通畅 及时调整负压吸引压力 观察并记录各引流液的颜色、性状和量,肠 瘘,八、护理措施 （二）术后护理 3.术后并发症的观察与护理 (1) 术后出血 原因：术中止血不彻底创面感染侵蚀血管负压吸引压力过大，损伤肠粘膜 严密观察出血征象，若发生，采取积极止血处理,肠 瘘,八、护理措施 （二）术后护理 3.术后并发症的观察与护理 (2) 腹腔感染 术前充分肠道准备 术后加强营养 加强各种引流管的护理 全身抗菌素 加强病情观察及早发现及早处理,肠 瘘,八、护理措施 （二）术后护理 3.术后并发症的观察与护理 (3) 粘连性肠梗阻 早期活动 观察有无肠梗阻症状 若发生，按医嘱给予相应的处理,肠 瘘,九、健康教育 （一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。 （二）鼓励和指导病人早期活动。 （三）定期门诊随访。,小结,系肠管内容物经异常通道流至他处并引起感染。肠瘘为腹部感染、创伤和腹部手术后常见的并发症。 主要表现为全身感染、水电解质紊乱和营养不良，局部表现为腹膜炎、腹腔脓肿及腹壁瘘口形成。通过X造影可了解瘘管形态走向。 处理：全身抗菌素、营养支持，局部充分引流和堵瘘。 护理：关键是注意观察生命体征和肠漏情况，掌握全身营养支持疗法的护理，以及负压引流和瘘口皮肤的护理，同时注意预防并发症的发生。,谢 谢！,
