1、第五十章 周围血管和淋巴管疾病,新乡医学院第一临床学院 外科教研室 朱绍辉 副主任医师E-mail：Z Tel：15937304213,动脉疾病,血栓闭塞性脉管炎Buergers病（Thromboangiitis obliterans, TAO) 2. 动脉硬化性闭塞症(Arteriosclerosis obliterans, ASO) 3. 动脉栓塞(Arterial embolism),血栓闭塞性脉管炎,累及血管的炎症性、阶段性和周期发作的慢性闭塞性疾病，主要侵及四肢中小动静脉，尤其下肢。 病 因： 1、外来因素： 吸烟、寒冷、潮湿、损伤、感染 2、内在因素：自身免疫功能紊乱，遗传因素、性
2、激素和前列腺素失调,病 理,起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性，两段之间比较正常 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：内皮细胞，成纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变,临床表现,起病隐匿，进展缓慢，周期发作，逐渐加重 皮温降低，患肢怕冷 皮色苍白，发绀 感觉异常 疼痛：早期血管壁炎症刺激末梢神经，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变，坏疽、溃疡 患肢动脉搏动弱或消失 复发性游走性浅静脉炎,分 期,一期：患肢无明显症状或仅有麻木、发凉，皮温低，色苍白
3、，足背、胫后动脉搏动减弱，患肢已有局限动脉狭窄。 二期：患肢活动后出现间歇性跛行，皮温降低色泽苍白更明显，可出现皮肤脱屑、指甲变形，小腿肌萎缩，足背、胫后动脉搏动消失。 三期：以缺血性静息痛为主，疼痛剧烈，指腹色暗红，远侧肢体浮肿 四期：症状加重，缺血性溃疡，坏疽，继发感染症状，湿性坏疽。,诊断要点,1.男性青壮年，大量吸烟2.患肢有不同程度的缺血性症状3.有游走性浅静脉炎病史4.患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失5.一般无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素,辅助检查,1、一般检查：跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高试验（Buerger试验）患肢远侧动脉搏动减弱或不能扪及。 2、特殊
4、检查：肢体血流图超声多普勒检查：彩超 踝/肱指数动脉造影 中小动脉多阶段性狭窄或闭塞滋养血管显影，形如弹簧状,鉴别诊断,1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，X线动脉壁钙化斑块 2、多发性大动脉炎：青年女性，血沉，免疫球蛋白升高，造影主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高,处理原则,防止病变进展，改善和增进下肢血液循环 1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动，缓步行走，止痛剂及镇痛剂 2、药物：中药低右血管扩张药：PG E1，MgSO4 抗生素 3、高压氧治疗 4、手术 疗法： 5、创面处理,手术治疗,
5、1、腰交感神经节切除术：阻滞试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术 6、基因治疗：VEGF,坏疽处理： 1、干 性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎 2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗生素，清创截（趾、指）肢术 疼痛处理：慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用强痛定，连续硬膜外阻滞：镇痛泵,特点：全身性，发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下肢动脉慢性缺血表现，多见于男性， 年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，高血糖，吸烟，肥胖,动脉硬化性闭塞症,临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相
6、似，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌，阳痿 辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼底检查彩超、节段动脉压测定，电阻抗容积描记或光电容积描记X线：钙化动脉造影MRA、DSA,动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别,动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 青壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规则狭窄和 节段性闭塞，病变节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光脉扩张、扭曲 滑,治 疗,1、非手术治疗
7、：降低血脂和血压，解除血液高凝状态，促进侧支循环形成。减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 2、手术治疗： 经皮腔内血管成形术 动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉（股动脉交叉转流术），股-腘（胫）动脉,17,治疗介入治疗,PTA,治疗后恢复通畅,治疗前DSA,支架释放,动脉硬化性闭塞症,18,动脉硬化性闭塞症,治疗手术治疗,自体静脉旁路转流,人工血管转流,术前,术后,动脉栓塞 Arterial embolism,概 念动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血
8、的临床表现。,起病突然， 症状明显。 发展迅速， 预后凶险。,病因：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 来源：心源性：冠心病，风心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落医源性：折断导管 病理：早期痉挛，内皮细胞变性，血栓形成，严重缺血612h 组织坏死,21,临床表现（5P ）pain 疼痛pallor 苍白pulselessness 无脉paresthesia 感觉异常paralysis 麻痹,急性动脉栓塞,全身影响： 左心衰竭，休克，高钾血症，肌红蛋白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭,22,影像学表现动脉造影 动脉主干突然中断中断处常见杯口样充盈缺损周围
9、很少侧支彩超动脉腔内血流中断管腔内高回声物充填,急性动脉栓塞,髂动脉栓塞,腘动脉栓塞,23,诊断心脏病史伴房颤突然出现“5P”征象影像学检查动脉造影彩超,急性动脉栓塞,原则上定位诊断明确, 积极手术治疗 1、非手术治疗：适应征： 小动脉栓塞全身情况严重 肢体已出现明显坏死方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓，无坏疽、无侧支者应尽早实施 术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术,第四节 静脉疾病,分为二类：下肢静脉逆流性疾病下肢静脉回流障碍性疾病,解 剖,下肢静脉血液回流因素,1、静脉
10、瓣膜单向开放作用 2、肌关节泵 3、呼吸时胸腔内负压 4、心脏搏动的作用,原发性下肢静脉曲张,单纯涉及隐静脉，浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于持久站立、体力活动强度高，或久坐少动的人。,大隐静脉曲张症 大隐静脉曲张症， 劳动人民常见病。 酸沉乏力易疲倦。 溃疡、出血、静脉炎。,29,病因 瓣膜功能不良血液逆流静脉高压静脉扩张 1.管壁薄弱管腔扩大瓣膜关闭不全2.瓣膜发育不良,原发性下肢静脉曲张,病理：“多米诺骨牌”效应，隐股静脉瓣破坏逐渐影响远侧，交通静脉瓣膜和小隐静脉；离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力愈高。静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显,临床表现： 1、下
11、肢沉重、酸胀 2、浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 3、色素沉着，湿疹样改变 4、溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛 5、恶变,32,33,诊 断 Diagnosis,大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg 屈氏试验）,34,诊 断 Diagnosis,深静脉通畅试验 （Perthes 扑氏试验）,3、Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验,36,原发性下肢静脉曲张,影像学检查：静脉造影彩超,交通静脉逆流,鉴别诊断： 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全：下肢静脉造影 下肢深静脉血栓形成后遗综合征：下肢深静脉造影 AVF：皮温升高，震颤，杂音，压力，血O2，先天性AVF时患肢长而粗,38,治
12、疗 Treatment,非手术治疗 1病变局限，症状轻 2妊娠期发病 3症状明显，但手术耐受力差 注射疗法,39,适应征：用于下肢浅静脉瓣膜和交通支瓣膜关闭不全而深静脉通畅者 禁忌症：深静脉阻塞而浅静脉代偿性曲张者为手术绝对禁忌征 手术方式：一般采用大隐静脉高位结扎加分段剥脱术 术后并发症：切口出血及血肿形成；股静脉损伤；隐神经损伤,手 术 治 疗 Surgical Approaches,40,下肢静脉曲张 大隐静脉高位结扎剥脱术,卵园窝,大隐静脉残端,阴部浅动脉,大隐静脉主干,41,静脉性溃疡，术后愈合,术前,术后半年,并发症的治疗： 1、血栓性静脉炎：抬高，热敷，弹力袜，手术 2、小腿慢性
13、溃疡：抬高，换药，抗 生素，手术，植皮 3、出血：抬高，加压包扎，缝扎止血 4、溃疡恶变：病理切片，切除，截肢,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,Primary lower extremity deep vein valve insufficiency,指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因。,病因： 瓣膜结构薄弱 超负荷血流和压力致静脉腔扩大 瓣膜发育异常：无瓣，单叶，不在同一平面的三叶 小腿肌关节泵软弱,临床表现：轻度：久站沉重不适，浅静脉曲张，踝部轻度肿胀中度：明显曲张，色素沉着，踝部中度肿胀重度：肿胀明显累及小腿，色素，湿疹，溃疡,46,1、静脉造影：顺行：深静脉全
14、程通畅，壁光滑，明显扩张，失去正常竹节形态而呈直筒状；Valsalva试验，血液通过瓣膜向远侧流；逆行：分五级：0级,级, 级, 级, 级,47,诊断彩超,股静脉瓣,瓣膜关闭,瓣膜关闭不全,48,瓣膜重建股浅静脉瓣膜成形术,腔内,腔外,治疗,49,瓣膜重建静脉壁环形缩窄术,治疗,原发性深静脉瓣膜关闭不全 和深静脉血栓后遗症鉴别,原发性深静脉瓣膜关闭不全 深静脉血栓后遗症深静脉血栓形成病史 无 有 浅静脉曲张 局限于下肢 范围广泛，可涉及下腹壁 Perthes试验 阴性 大都阳性 静脉造影 深静脉通畅、扩张， 深静脉部分或完全再通，形呈直筒状，瓣膜影模糊 态不规律，瓣膜影消失,深静脉血栓形成 D
15、eep venous thrombosis,指深静脉内血液发生不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。好发下肢深静脉，可致肢体功能不全和肺栓塞。,病因： 1、静脉血流缓慢：长期卧床，术中、后，肢体固定 2、静脉内膜损伤：注射，刺激性药物 3、血液高凝状态：妊娠，产后，术后，创伤，感染，避孕药，肿瘤 病理：白血栓，混合血栓，红血栓，肺栓塞，机化，再通,53,静脉血栓分三种， 有的白，有的红。 红血栓，易脱落。 产生致命肺栓塞。 白血栓，易化脓， 引起转移肺脓肿。,临床表现： 1、上肢深静脉血栓形成：肿胀，胀痛 2、上、下腔静脉血栓形成： 上腔：纵隔或肺肿瘤所致，上肢静脉回流障碍表现，面颈部肿胀
16、，球结膜充血水肿，眼睑肿胀，胸背以上浅静脉广泛扩张。 下腔：下肢深静脉血栓向上蔓延所致，下肢深静脉回流障碍，躯干浅静脉扩张，布-加（Budd-Chiari)综合征,55,下肢深静脉血栓形成,中央型：髂-股V，起病急，发热，髂窝股三角区压痛，条索状物，大腿，股部和下腹壁浅静脉曲张。 周围型：股静脉以下，局限于小腿，Homans征+ 混合型：全下肢明显肿胀，剧痛，常伴有体温升高和脉率加速。 病程进展，肢体极度肿胀压迫、动脉痉挛 搏动消失水泡、温降低、青紫坏疽,56,57,下肢深静脉血栓形成,中央型 周围型,充盈缺损,58,临床演变分型,闭塞型：病程早期，静脉腔完全闭塞部分再通型：中期，静脉腔部分再
17、通再通型：后期，静脉腔基本再通，有后遗症再发型：再通深静脉再发急性血栓形成,59,下肢深静脉血栓形成,左髂股静脉完全闭塞 左髂股静脉部分再通 左髂股静脉完全再通,检查和诊断：突发肢体肿胀，胀痛，浅静脉扩张 1、彩超：压力袖阻断静 脉，放开后记录静脉最大流出率 2、放射性核素检查：静脉注射125碘纤维蛋白原，含量超过等量血液5倍 3、静脉造影：X线征象： 闭塞和中断充盈缺 损 再通侧支循环形成,预防：手术、制动、血液高凝状态的病人，给予抗凝、祛聚药物，四肢主动运动，早期下床活动 治疗： 1、非手术疗法： 一般处理：抬高，利尿剂，轻便活动，弹力袜，弹力绷带 溶栓：病程72h，尿激酶 禁忌：1近期手术2严重外伤3出血性疾病4脑血管并5妊娠6出血素质 抗凝：肝素，华法林 祛聚：低右，阿司匹林，潘生丁，丹参 2、手术疗法：病程48-72h，Fogarty导管取栓术，术后抗凝，祛聚,62,取栓术,63,导管溶栓,溶栓前,溶栓后,溶栓中,64,预防并发症 肺动脉栓塞，可在肾血管下水平下腔静脉放入金属支架滤网,肺动脉充盈缺损,腔静脉滤器永久性 临时性,后遗症处理：闭塞为主：以非手术疗法为主髂-股静脉闭塞而股静通畅：耻骨上大隐静脉交叉转流术完全再通：腘窝肌襻成形术浅静脉曲张和足靴区溃疡：曲张静脉剥脱，交通静脉结扎,66,谢谢！,
