1、社会医疗保险支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付陈鸣声陈鸣声 南京医科大学南京医科大学 医政学院医政学院社会医疗保险支付内容内容 2第一节 社会医疗保险支付概述第二节 卫生服务供方支付方式第三节 卫生服务需方支付方式社会医疗保险支付第一节第一节 社会社会 医疗保险支付概述医疗保险支付概述3社会医疗保险支付社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述4保险基金费用筹集费用支付费用支付 :是医疗保险职能最终实现的基本途径 ,是医疗保险改革中的 重点 和 难点供方支付需方支付社会医疗保险支付社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述定义医疗保险机构 在被保险人生病或需要接受卫生服务时, 按照事先规定的条件
2、和待遇标准 ,向被保险人 提供医疗服务 或为其 报销医疗费用 的行为或过程。5社会医疗保险支付 6医疗保险费用偿付的三角经济关系保险机构被保险者 服务供方政府服务自付费用部分雇主保险费 付费保险人代替被保险人向服务提供者支付费用,即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系政府:组织管理监督社会医疗保险支付社会医疗保险支付的作用1. 经济补偿: 抵御风险,风险分担2. 费用控制: 产生不同激励机制3. 影响资源配置: 调节资源流向和配置7社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付社会医疗保险支付的原则1. 以收定支,收支平衡2. 权利与义务相统一3. 合理偿付4. 合理分担
3、8社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付社会医疗保险支付范围1. 药品目录2. 诊疗目录3. 医疗服务设施标准4. 急诊、抢救的医疗费用e.gppp9社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付第二节第二节 卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式10社会医疗保险支付卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付方式(供方) 指医疗保险机构作为付款人 ,在被保险人获得医疗服务后,对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源(医疗费用),直接对医疗服务提供方进行补偿和支付的行为。11付费方式服务供方 被保险人保险人保费服务费用赔偿、报销费用补偿服务提 供社会
4、医疗保险支付供方支付 方式p( 一)按服务项目支付p(二)按人头付费制p(三)总额预算制p(四)按病种付费制( DRGs) p(五) 按服务单元付费12卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付(一)按服务项目付费制( fee-for-service, FFS)最传统、最广泛由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。(属后付制) e.g.p公费医疗、劳保医疗的报销制度卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式13社会医疗保险支付实施过程p服务 项目 :劳务的计量尺度、医疗 市场交换结算的依据、 成本核算和调整 收
5、费标准的 依据p保险机构根据患者在医院接受服务(如诊断、治疗、化验、药品和护理等 )花费 的 费用,按 收费单据 报销p偿付费用数额 取决于各服务项目的价格和实际服务 量p属于 典型的后付制。14卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付优点1. 实际操作方便,适用范围较广2. 支付者 承担经济风险3. 供方无风险选择行为4. 可调动供方积极性5. 可充分满足需方要求缺点1. 过度医疗,诱导需求2. 项目复杂,合理定价困难15卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付(二)按人头付费制 (capitation) 由医疗保险机构根据 供方服务的被保险者人数 ,定期支付
6、一笔固定的费用。在此期间,供方负责提供合同规定的一切医疗服务,超支不补,节余归已。p医疗机构收入与服务人数成正比;p医疗机构 收益与在每个被保险人身上提供的服务量成反比; 卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式16社会医疗保险支付实施 过程p数据搜集:人数 、 年龄、性别 、婚姻状况、社会经济状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康复的人数、滥用药物的人数和流行病学 等指标p初始人头费:将 疾病或意外的发生率 与对 卫生服务的利用 结合起来,以每千参保人口的期望频率形式表示,也就是所谓的 利用率 。17卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施 过程p人头费更新 (R
7、enewal Rate)p美国管理式医疗 (Managed Care): 1. 在 人头费的测算上,以最近三年的医疗费数据为基础 ,保证 医疗费用相对的稳定性 , 2. 在 权重上偏向于最近 12个月的医疗费数据,以相对客观地反映医疗费用的真实走向18卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施 过程p人头费更新 (Renewal Rate)p上海普陀区公费医疗(门诊部分): 1. 依据 前 3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确定该区人头费起始 基数; 2. 然后按本年度 区财政公费医疗经费的增长幅度核定 当年人均付费 标准 ;19卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会
8、医疗保险支付实施 过程p人头费更新 (Renewal Rate)p普陀区公费医疗: 3. 医疗 保险办公室按 当年人均 付费标准,依据各约定医院的定点服务人群数,核准经费定额下拨到医院,由医院进行总量控制 管理; 4. 年终 决算,结余存留医院,超支由医院承担,区财政不再 追补。20卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付优点1. 预付制,控制费用效果较好2. 服务提供者 承担经济风险,高度控制医疗机构的服务和费用3. 有利于开展预防工作,降低成本缺点1. 可能出现降低医疗质量或减少服务提供的现象2. 医疗机构之间缺乏竞争,医务人员没有提高医务技能的积极性3. 供方有风险选择行
9、为(拒诊、转诊)21卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付(三)总额预算制 (global budget)由保险机构根据与医院协商确定的 年度预算总额 进行支付。医疗机构的收入只与预算总额相关,与服务量无关。亏损部分医院自付。卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式22社会医疗保险支付(三)总额预算制 (global budget)预算总额影响因素:医院规模医院设备与设施情况服务质量服务地区人口密度人群死亡率是否为教学医院上年度预算执行情况(赤字 or结余)通货膨胀率卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式23社会医疗保险支付实施 过程: 总额预付的 实施 ( 方法 +过程
10、)及 总额预付相关 配套措施 的实施。p总额 预付的 实施方法: 1.支出上限制; 2.支出目标制1. 支出 上限制( expenditure cap,浮动点值,硬性): 预先 依据医疗 服务成本 及其 服务量 的增长,设定健康保险支出的年度预算 总额; 医疗 服务是以 相对点数 反映各项服务成本,惟每点支付金额 是回顾性 计价方式,由预算总额除以实际总服务量(点数)而得;24卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程p总额预付的 实施方法:1. 支出 上限制( expenditure cap,浮动点值,硬性): 当 实际总服务量大于原先协议的总服务量时,每点支付金额将降
11、低,反之将增加 。 由于 固定年度预算总额 而不固定每点支付金额,故可精确控制年度医疗费用总额。25卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程p总额预付的 实施方法:2.支出目标制( expenditure target,固定点值,软性): 预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的 上涨率; 当 实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时,年度预算将会有 结余; 当实际 医疗服务利用量超过目标值时,超出部分的费用将打折支付,以适度反映医疗服务变动成本 ; 因此 实际支出可能超出原先设定目标 。26卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程p总额
12、预付的 实施过程1) 技术 分析2) 总额 协定3) 制度调整27卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程p总额预付的 实施过程1. 技术 分析 :先利用技术分析医疗费用成长的趋势,并考量影响医疗费用成长的相关因素 ,如:人口 因素:包括人口成长与人口结构的 改变;经济 因素:包括经济成长、薪资所得、物价指数 等;其他 因素:包括医疗品质提升及科技发展等。28卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程p总额预付的 实施过程2. 总额 协定 :预算程序常常采取 协商 的 形式 协商在 筹资方 和 接受 预算 的服务提供者 间进行; 协商内容:共同协商医疗给付增减和品质提升的幅度;在医疗费用总额设定公式中,考量医疗科技及品质所需的经费需求。29卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式社会医疗保险支付实施过程p总额预付的 实施过程3. 制度 调整 :支付 标准的修订、支付基准的改革、医疗机构服务成本与品质管理资讯的透明化等 。 若 年终 预算 超支:过去:通常由额外资金来弥补 ;现在 :降低 下一年预算的增长率 , 有时降到零增长或负增长30卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式