1、破伤风病人的护理查房 12月份,利辛县人民医院外三科查房人：于晓凡,参加人员,签字：,疾病介绍,破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridium tetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。,破伤风杆菌（如下图）,芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。,国际疾病分类 (ICD),“A33”
2、： “新生儿破伤风“ “A33.X01”： “新生儿破伤风“ “A34”： “产科破伤风“ “A34.X51”: “产后(产褥期)(分娩)破伤风“ “A34.X52”：“破伤风伴有流产或异位妊娠“ “A35”： “其他破伤风“ “A35.X01“: “破伤风 在其他方面未特指“ “A35.X51“: “强直性破伤风“,病因,破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。 病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力
3、，能耐煮沸。,创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25 %80%。但破伤风发病率只占污染者的12，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。 创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。,病理生理,在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。 菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但
4、痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。,临床特点,典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛。肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直 肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息 其他 酸中毒 ，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。,临床表现,潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。 前驱期 一般12
5、-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。,临床表现,发作期 1肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌,并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症： 窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致； 肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；,并发症,酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒； 循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至
6、发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,治疗原则,清除毒素来源彻底清创，开放引流，药液湿敷 中和血中游离毒素破伤风抗毒血清25万单位静滴，重复使用至症状消失镇静解痉（最主要的治疗手段）控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂,患者资本资料,姓名 孙俊美 性别 女 年龄 72岁 入院时间 2015年12月10日 入院诊断 破伤风 既往体健，高血压史，糖尿病史多年 否认药物、食物过敏史 否认家族史及传染病史无疫水疫地接触史，无烟酒不良嗜好，无冶游史,入院经
7、过,患者入院前四天无明显诱因下出现张口困难及进食困难时而伴有抽搐，以颈部肌肉强直为重，无气促，无呼吸困难，由我院急诊转入我科治疗，患者主诉一周前使用铁针挑手中刺，患者病程无发热，咳嗽，咳痰，无腹泻腹痛，无皮肤黄染，皮疹，无双下肢水肿。,入院查体,体温:36.5度， 血压：160/73mmhg ,呼吸：20次min强迫体位，表情痛苦，神志清醒，能配合检查,治疗方案,予以心电，血压，脉氧监测 给予镇静，肌松，稳定生命体征 完善相关检查，加强医患沟通 予以抗感染，保胃，及后续的营养支持。,护理诊断,护理诊断,护理诊断,护理目标,病人体温恢复正常。 受压部位皮肤无破损。 病人抽搐次数减少、程度减轻。
8、病人及家属能了解引起抽搐的诱因。 病人的痛苦减轻。 病人能得到机体所需的能量供应。 病人呼吸道通畅，双肺呼吸音正常，痰培养阴性。 病人痉挛次数少，呼吸道通畅，无误吸发生。,心理护理,评估病人恐惧的程度及因素。 向病人及家属介绍引起抽搐的诱因，如声、光、触动病人等，并做好如下护理：（1）病人所住房间应有帘，避免强光刺激，有条件者可用红灯泡。（2）走路、说话轻，避免粗鲁的翻身动作和频繁地触动病人。（3）电动吸引器尽量远离病人，保持室内安静。（4）护理工作应有计划性，避免不必要的检查。治疗、护理、检查等操作应集中进行，尽量在用镇静剂后进行。（5）必要时可加大镇静剂，减轻病人对刺激的反应。 加强心理疏
9、导。关心、安慰病人,病情观察确保安全，备好急救药品、急救器材 给予心电监测，严密观察T、P、R、BP及意识的变化，做好记录，出现异常汇报医生，及时处理 建立并维持良好的静脉通路，遵医嘱给药 准确记录24小时的出入量和尿量 观察呕吐物、排泄物的性状,一般护理,一般护理，隔离病室，专人护理，安静，避光，轻声等尽量减少一切刺激，在护理治疗中的操作尽量集中，并在应用解痉剂之后进行。 加强基础护理，口腔护理，皮肤护理，心理护理和防外伤等。 密切观察病情，根据病情定时测T、BP、P、R等。 支持疗法的护理，给患者以高热量、高维生素的流食或半流食，可用鼻饲或输液等。 保持呼吸道通畅，吸出呼吸道内分泌物，防止
10、堵塞，注意喉痉挛,破伤风的预后,破伤风如经早期确诊和恰当治疗，一般预后较好。仅在恢复期明显消瘦，或全身肌肉发僵而活动不便，一般需经23个月后逐渐恢复，不留任何后遗症。新生儿及老年患者，重型破伤风患者，病死率较高，约10%40%，平均约20%。病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当，潜伏期及初痉期长短，以及医生的经验有密切关系。如在有经验的医师指导下进行监护治疗，及时彻底地处理伤口，可明显降低本病的病死率。,破伤风的预防,防治原则：由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合，故一旦发病治疗困难，所以预防尤为重要。如遇到可疑伤口应做到清创、扩创，同时使用大剂量青霉素抑制细菌繁殖。用破伤风抗
11、毒素对患者进行紧急预防，对已发病的人要进行特异性治疗。易感人群如儿童、军人和易受外伤人群应接种破伤风类毒素，儿童应采用白百破三联疫苗进行接种预防。,相应出现的征象为：张口困难（牙关紧闭）、蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”、颈部强直、头后仰；当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓、结合颈、四肢的屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态，形成“角弓反张”或“侧弓反张”；膈肌受影响后，发作时面唇青紫，通气困难，可出现呼吸暂停。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发。间隙期长短不一，发作频繁者，常示病情严重。发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。强烈的肌痉挛，可使肌
12、断裂，甚至发生骨折。膀胱括约肌痉挛可引起尿潴留。持续的呼吸肌和膈肌痉挛，可造成呼吸骤停。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。,有窒息的危险的护理,窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致。 痉挛性抽搐病人给予镇静止痉，应保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开，使用机械通气，纠正低氧血症，适当应用抗生素预防肺部感染 效果：患者未发生窒息。,有体液不足的危险,水分摄入不足及大量出汗有关给与高热量流质或半流质饮食，对不能进食者静脉输液或鼻饲，必要时采用全肠外营养，补充水和电解质。 效果：患者未发生有体液不足的情况。,有受伤的危险,强烈的肌肉抽搐、自身控制无能。如舌咬伤、骨折、肌肉拉伤等 应加床档，并有家属陪伴，加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，及时发现病情变化。 控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂 效果：患者未有受伤的发生。,疼痛,强烈的肌肉抽搐 尊重并接受病人对疼痛的反应，尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，不建议使用药物增加对病人的刺激，诱发抽搐发生。 控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂,THANK YOU!,
