1、1,盆底支持结构与压力性尿失禁和盆腔器官脱垂 Pelvic Supportive Structures and Stress Urinary Incontinence & Pelvic Organ Prolapse,中国医学科学院 中国协和医科大学,北京协和医院,郎 景 和,2,压力性尿失禁（SUI）和盆腔器官膨出（POP）是妇女，特别是中老年妇女的重要健康问题。其发生的病理解剖基础是各种原因造成的盆底支持结构的损伤、缺陷与功能障碍（Defects or Dysfunction）。,3,盆底支持结构,盆底韧带（Pelvic Ligaments）肛提肌及周围组织（Levator ani musc
2、le and connective tissue）,4,盆 腔 韧 带 （Pelvic Ligament）,是覆盖盆腔器官并联接于盆壁的结缔组织（connective tissue）或筋膜，通常可称盆腔内筋膜（endopelvic fascia） 韧带的厚度与强度不同，生殖道两恻的支持韧带比尿道与肠道较厚而较有力。,5,图1.盆腔脏器和盆底结构,6,主韧带（Cardinal Lig., Mackenrodts lig.）主要韧带、子宫颈横韧带。起始于宫颈水平，两侧至提肛肌筋膜，支持子宫和阴道。 宫骶韧带（Uterosacral lig.），实际系主韧带后部,并未附着于骶骨，而止于盆腔筋膜腱弓后
3、部。 圆韧带（Round lig.）起于宫角，穿过腹环，可以维持子宫位置，但防止膨出的作用有限。 膀胱支柱（Bladder pillar）与直肠支柱（Recta pillar），主要是器官间的附着作用。,7,图 2. 脏器两侧筋膜附着于提肛肌， 使盆腔呈分隔状态,8,盆底肌群 （Pelvic Floor Muscles）,耻尾肌 髂尾肌 肛提肌腱弓（tendinous arch） 坐尾肌,肛提肌群（Levators）及其筋膜组成的上提平台（Levator plate，或篷架样-Shelflike，或“吊床”-hammock）,9,图 3. 盆底的肌肉,坐尾肌,髂尾肌,耻尾肌,肛提肌腱弓,10,
4、盆腔出口的支持组织 （会阴肌群及括约肌）,会阴浅横肌会阴深横肌 尿道括约肌 内括约肌（膀胱颈）外括约肌 阴道括约肌（球海绵体肌）肛门括约肌内括约肌外括约肌,11,图4. 盆底浅层肌群,阴蒂头,尿道外口,球海绵体肌,尿生殖膈下筋膜,会阴浅横肌,骶结节韧带,肛提肌,臀大肌,肛尾韧带,外括约肌,肛 管,会阴深横肌,坐骨海绵体肌,阴道壁,小阴唇,坐骨结节,12,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（1）,慢纤维（Slow-twitch fibers，SF） 一般状态和活动时的支持纤维 快纤维（Fast-twitch fibers，FF） 咳嗽、喷嚏突然腹压增高时的收缩反射肌束,慢颤搐纤维与快颤搐纤维,*
5、 SUI SF/FF比例失调FF L Zhu & JH Lang, 2002,13,内括约肌 尿道内口、膀胱颈 直肠环行线以上 外括约肌 尿道外口 无力维持自身控尿 肛门括约肌,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（2）,内括约肌与外括约肌,* 外括约肌比内括约肌更有自主性，内括约肌在常态 下亦维持一定的收缩能力 * SUI之肌肉纤维j结构紊乱，影响其舒缩功能L Zhu & JH Lang, 2002,14,SUI和POP的ER 支持结构为E 导致的退行性病变 由于ER , 可以解释HRT对SUI治疗效果不佳 ER（SUI） ER（POP），表明若POP者ER 更易发生SUI,关于肌肉结构、功能
6、及神经支配的研究（3）,肌肉、韧带与雌激素受体,L Zhu & JH Lang, 2003,15,阴道壁的神经损伤与SUI,SUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低,对照组阴道前后壁PGP9.5表达的差异较SUI组显著,SUI的神经损伤主要发生在前壁,SUI组阴道前壁PGP9.5表达与ALPP呈正相关,阴道粘膜神经分布与维持尿自禁功能相关,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（4）,16,SUI 与 POP,SUI组阴道前壁PGP9.5表达较对照组显著降低，而POP组与对照组则无显著差异,NPY和VIP的表达在POP组与年龄、绝经状况负相关，而在SUI组则无相关性,POP和SUI在病因发
7、生上存在差异,并非所有POP病人都发生SUI,吊床假说较压力传导理论更好地解释SUI,关于肌肉结构、功能及神经支配的研究（5）,17,尿失禁机制要素假设,18,尿失禁机制要素假设 （续）,19,解剖缺陷的 个水平 ( Site Specific Defects ),Level 1 韧带（主韧带、宫骶韧带） Level 2 盆膈、肌肉（肛提肌） Level 3 会阴肌肉及软组织,3,20,图 5. 正常盆底支持层面,21,对韧带和肌肉 ( 3 pairs of ligaments and muscles ),膀胱宫颈韧带、主韧带、宫骶韧带 肛提肌群： 耻尾肌、髂尾肌、坐尾肌对称三角板合成漏斗，边
8、缘成腱弓,3,22,子宫是一只船 肛提肌作水面 韧带是固定的绳索,23,POP的 个带区 （3 zones of POP）,前部膨出 膀胱或尿道膨出、阴道前壁膨出 中部膨出 子宫膨出、穹窿膨出 后部膨出 阴道后壁膨出、直肠膨出,3,24,图6. 图示盆腔脏器三个带区（前、中、后）,25,治疗的 种方法 ( Approaches to Management ),盆底功能训练（Pelvic floor muscle exercises, PFME，Kegels） 药物治疗及物理治疗（电磁神经刺激疗法、生物反馈） 手术治疗（百种之多，Burch、TVT、IVS、TOT、SPARC）,3,26,手术治
9、疗的 点基本要求 （Prerequisites for surgery）,解剖和功能的概念、理解 正确的检查和诊断 缺陷的状态和定位,3,27,手术治疗的 个基本原则 ( Principles of Surgery ),Retain or Repair解剖的维持或缺陷修补 Reconstruction 结构重建 Replacement 替代物（mesh）,3,28,手术治疗的 个平面 ( Levels of operative options ),加强子宫骶骨韧带结构 加强直肠阴道筋膜及肌肉 修复会阴体,3,29,30,三个层面的修复,31,32,手术治疗的 个目的 ( Operative o
10、bjectives ),解剖恢复 功能恢复 手术微创,3,33,手术治疗的 个途径 ( Operative Pathways ),开腹手术 腹腔镜手术 会阴阴道手术,3,34,传统的盆底结构修复手术（1）,前壁修补术（Kellys） 后壁修补术 Manchester手术 经阴道子宫切除术 阴道封闭术（Le Feorts）,常 用 的 方 法,35,传统的盆底结构修复手术（2）,“扭曲”或“损害”了解剖 用肌肉和筋膜充垫阴道中段； 阴式子宫切除使阴道丧失支持韧带 未能改善阴道上段的缺陷，容易复发，特别是穹窿膨出 明显地使阴道窄短（Registrars ring or consultans con
11、striction）及影响功能 术后疼痛 易于复发,存 在 的 问 题,36,新概念、新手术、新方法（1）,宫颈楔形切除及修补 前部 IVS（Intravaginal Sling，经阴道吊带术） 后部 IVS Arcus/Sacrospinous（腱弓/骶棘）悬吊术,Level 1 Options,37,38,子宫颈楔形切除及修补,宫颈截除楔形切除阴道后穹窿修补宫骶韧带加强辅助Level 2 & Level 3 修补,39,后 路 IVS,目的是完成Level 1和Level 2 支持 使阴道穹窿重新达到提肛肌及宫骶韧带复合体平台 辅助 Level 3 修补,40,41,新概念、新技术、新方法
12、（2）,自然“桥式”修补筋膜缺陷 Mesh的应用 Porcine dermis collagen extract,Level 2 Options,42,Lateral Bridge with Attachment,43,Total Vaginal Reconstruction,Posterior IVSAnterior IVSAnterior and posterior fascial repairsAnterior-lateral suspension,44,问 题 与 未 来,直肠膨出，粪失禁 阴道中段的修补 吊带、Mesh的新发展，廉价 什么是最好的假设、理论与循证？ 医者（妇科、泌尿科、妇科泌尿学）的培训 患者的宣教,45,最好的选择是最初的选择，最初的选择是最好的选择。“The Best Choice is the First Choice, the First Choice is the Best Choice”,最好的结果在于最初正确的尝试！“The Best Result Occurs in the First Correct Attempt”,46,47,
