1、肿瘤疼痛患者护理查房,患者：219床 xxx,性别：男性 年龄：62岁入院诊断：直肠肛管癌肝、肺、骨转移 入院时间：2012年01月01日,四史,现病史：患者09年一月出现大便不畅伴下坠感，时夹有脓血，未重视，于10年1月就诊，肛检提示直肠癌，CT提示直肠肛管癌伴肝内转移，直肠镜病理示腺癌。后予放化疗，毒副反应大，复查CT示肝转移伴双肺小结节，口服希罗达治疗。11年6月下旬CT示肝脏、肺多发转移，右侧髋骨、骶骨转移，于加强止痛治疗，继续希罗达口服治疗。至附二院就诊后指出无法行右侧髋骨放疗，继续止痛治疗，每月予抗溶骨治疗。8月1日予开普拓化疗，化疗后骨髓抑制伴发热，合并肛旁脓肿，予粒细胞集落刺激
2、因子支及补液抗感染治疗后好转。之后终止化疗，予止痛，免疫及抗溶骨及生物治疗。患者目前感右侧骶尾部疼痛明显，服用吗啡控释片270mgQ12h，并自服吗啡片200mg天仍未控制。现止痛、中药抗肿瘤、免疫及生物治疗中。,既往史：患者既往体健，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史，否认手术史，否认 “糖尿病”、“心脏病”史，有高血压病史，口服倍他洛克，血压控制可。,过敏史：否认食物药物过敏史。家族史：否认已知家族遗传性病史。,五方面,饮食：纳可，每餐进食2两左右 休息与睡眠：每日睡眠5-6小时 排泄：小便正常，大便不能自主控制 自理情况：生活能自理 嗜好：无不良嗜好,心理社会状况心理良好，能配合
3、治疗，家庭和睦，经济状况可，对疾病相关知识了解不全。,实验室检查,血肿瘤指标（异常）：参考值 CEA 475.02 0.00-5.00ugml CA199 1000 0.00-27.00u ml CA724 169.80 0.00-6.90u ml CYFRA211 26.76 0.00-3.30ug ml NSE 51.21 0.00-17.00ug ml,肿瘤标志物,主要相关肿瘤 AFP 肝细胞癌和生殖细胞癌 CEA 广谱的肿瘤标志物，常见于肺癌、大肠癌、胰腺癌、胃 癌、乳腺癌、甲状腺 髓样癌等 CA242 胰腺癌、胃、结肠癌 CA125 卵巢癌 CA199 胰腺癌、胆管癌、结直肠癌 CA
4、153 乳腺癌的首选标志物 CA724 胃癌的最佳肿瘤标志物之一 CA50 胰腺和结、直肠癌的标志物 NSE 小细胞肺癌 CYFRA21-1 肺鳞癌、宫颈癌、食管癌 PSA 前列腺癌,生化： 参考值 白蛋白32.5 35.0-55.0gL 球蛋白31.7 20.0-30.0gL 谷草转氨酶 68 5-40u L 碱性磷酸酶575 35-130u L r-谷氨酰转肽酶516 5-55u L,1月3日血常规(异常)参考值 血红蛋白 117gL 120-160g L 红细胞 3.58 4.00-5.501012L 中性粒细胞76 .2 50.0-75.0,护理诊断,疼痛：与患者癌症右侧髋骨、骶骨转移
5、有关,疼痛的概念,疼痛(pain)是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。它包括伤害性刺激作用于机体所引起的痛感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应(躯体运动性反应和/或内脏植物性反应，常伴随有强烈的情绪色彩)。,疼痛的机制,研究认为痛觉感受器位于皮肤和其他组织内的游离神经末梢。各种伤害性刺激作用于机体达到一定程度时，可引起受损部位组织释放某种物质，这些物质作用于疼痛感受器，产生痛觉冲动，并迅速沿传入神经传导至脊髓，通过脊髓丘脑束和脊髓网状束上行，传至丘脑，投射到大脑皮质的一定部位而引起疼痛。,按疼痛程度分类,（1）微痛：似痛非痛 （2）轻痛：疼痛局限 （3）甚痛：疼痛较著 （4）剧痛
6、：疼痛难忍,按疼痛原因分类,（1）炎性痛 （2）神经病理性痛 （3）癌痛 （4）精神性疼痛,癌症疼痛的原因,1、癌症本身引起的疼痛 2、抗癌治疗可引起的疼痛 3、非癌症引起的疼痛 4、与癌相关的疼痛,护理目标,在住院期间疼痛得到有效控制，从级降至级，病人能说出疼痛的原因及缓解的方法，睡眠不受影响,疼痛程度分级,怎样治疗疼痛,疼痛的药物治疗1.阿片类 ：主要有可待因、曲马多、布桂嗪、吗啡、哌替啶。2.非阿片类：阿司匹林、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药等3.辅助药：弱安定类、强安定类、抑郁药、非甾体抗炎药。,我们科室用的比较多的如西乐葆应属于非甾体抗炎药，曲马多属于弱阿片类药物，吗啡片及美施康定属于强
7、阿片类药物。,药物止痛,世界卫生组织推荐的药物治疗癌痛的五个要点 口服给药按阶梯治疗按时给药个体化给药注意具体细节,口服给药,患者目前主要口服吗啡控释片、西乐 葆、吗啡片治疗疼痛。,口服给药优点,简单、方便、经济血药浓度稳定，与静脉注射同样有效免除创伤性给药的不适增加患者的独立性副反应小，不易成瘾及产生依赖性,按时给药,即按照规定的 间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发疼痛。而不是按需给药，这样可保证续缓解。,患者目前吗啡控释片330mgQ12h口服治疗，指导患者早8点及晚8点按时服用，并不是不痛就不服用，而是一定要按时，不管痛与不痛。,按阶梯给药,强阿片类药物 非阿片类镇
8、痛药 辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,非阿片类药物辅助药物,目前患者口服吗啡控释片、西乐葆、吗啡片，应属于第三阶梯给药。,个体化给药,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大， 所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡 能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。,患者口服吗啡控释片330mgQ12h,爆发痛时口服吗啡片100mg次，一天2次，能缓解，维持4-6h或2-3h不等，一般早6点及晚6点左右各一次爆发痛，需要口服100mg吗啡。平时仍有爆发痛，需要皮下注射吗啡15mg次。,患者平时爆发痛时间、治疗及结果,注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳
9、疗效，而发生的副作用却最小,阿片类药物的副作用及其处理,最常见：便秘、镇静，多见吗啡和美沙酮。 副作用反应个体差异性大，注意观察，应给以预防性治疗。,便 秘,发生率90%-100%。 普遍发生，或早或晚，主要是阿片类药物抑制肠蠕动。 应饮水，多食含纤维食物，活动。 缓泻剂预防，必要时灌肠。,患者目前大便正常，每日大便一至二次，但由于肛管病变，大便不能自主控制。,过度镇静,这是初用阿片类药物的常见不良反应，很快即可耐受。 减少每次给药剂量，增加给药频率，或更换其它阿片类药，改用药途径。 兴奋剂：如咖啡因，苯丙胺等。,患者目前未出现过度镇静不良反应,尿潴留,发生率低于5%。 诱导自行排尿流水诱导法
10、，热水冲会阴部，膀胱区按摩； 换药。,患者小便正常，每日4-5次，1500ml左右日,呼吸抑制,罕见。 生理刺激； 呼吸频率低于8次/分，使用纳络酮的缓释液解救（0.4mg溶于10ml生理盐水中）治疗。缓慢静注，并 观察病人反应，遵医嘱停药。 静脉注射后1或2分钟内起作用,拮抗作用可持续15-90分钟。,患者未发生呼吸抑制不良反应,精神错乱,罕见； 主要出现于老年病人及肾功不全者； 减量，合用辅助用药。氟哌啶醇0.5-2mg q4-6h p.o.,患者无精神错乱,过量吗啡急性中毒,临床表现：昏迷，呼吸深度抑制，针状瞳孔，血压下降，紫绀，尿少，体温下降，肌无力，皮肤湿冷。 处理：纳络酮解救，同时
11、吸氧,患者未发生吗啡中毒不良反应,辅助止痛药,从药理学上说并非真正的止痛药物 单独使用或与止痛药联用时却有助于减缓疼痛 对各种类型的癌痛均有效 特别适用于对阿片类药物不敏感的疼痛，包括神经痛 例如：阿米替林，卡马西平，地塞米松，安定，帕米磷酸二纳,如患者卡马西平0.1BID口服治疗，应属于辅助止痛用药。,护理措施,1、评估病人疼痛的原因，程度，性质。对疼痛进行分级，必要时遵医嘱给予止痛药，并说明药物止痛的理想效果 2、为病人创造安静舒适的环境，取舒适的卧位，指导病人学会减轻疼痛的辅助方法，如按摩，放松法，转移注意力等。 3、观察疼痛缓解情况及止痛药的效果，不良反应，及时调整药物的种类剂量，使药物产生最佳疗效。,评价,病人能说出疼痛的原因，疼痛及时处理，从级降至级，睡眠不受影响 。,护理小结,患者在住院期间疼痛能够及时处理后缓解，不影响睡眠，无护理并发症发生。,
