1、疟疾,傅跃娟,概述,疟疾是疟原虫经按蚊叮咬传播的寄生虫病 临床特征为间隙性、周期性、发作性的寒战、高热和大汗，可有脾肿大及贫血 间日疟、三日疟常有复发 恶性疟发热不规则，常侵犯内脏，病情较凶险,疟疾流行态势,疟疾流行于热带、亚热带及温带边缘地区 是重要蚊媒传染病 疟疾广泛流行于世界各地，据世界卫生组织统计，目前仍有92个国家和地区处于高度和中度流行，每年发病人数为1.5亿，死于疟疾者愈200万人。 死亡人数达270万，90%在非洲,盖茨捐出2亿治疟疾,流行的历史悠久,疟疾是一很古老的疾病，远在公元2000年前黄帝内经素问中即有疟论篇和刺论篇等专篇论述疟疾的病因、症状和疗法，并从发作规律上分为“
2、日作”、“间日作”与“三日作”。然而，直到1880年法国人Laveran在疟疾病人血清中发现疟原虫；1897年英国人Ross发现蚊虫与传播疟疾的关系，它的真正病因才弄清楚。,流行的历史悠久,1933年云南省云县疟疾大流行，死3万； 1904年修滇越铁路，患疟疾死亡6-7万； 1897年重庆疟疾流行，近半人口患疟； 1931年新疆疏附县疟疾波及喀什和田地区； 西藏墨脱、察隅等县以及喜马拉雅山南麓； 云南热带雨林与边境地区流行严重。,全国疟疾的发病率和死亡率,年 发病人数 发病率 死亡人数 死亡率（万） （/万） （/10万） 1949 3000.00 600.00 300000 60.0000
3、1960 1023.68 155.39 399 0.951 1980 330.00 33.78 64 0.0066 1990 11.74 1.06 35 0.0032 2000 2.40 1.87 39 0.0033 2001 2.48 1.91 28 0.0023 ,无疟,发病率 1/ 万,发病率 1/万,发病率 10/万,发病率100/万,2001年 全 国 疟 疾 疫 情 分 布 图,疟疾目前流行状况,由于我国各类疟疾疫区的流行因素尚未根本改变，外出务工、经商、旅游等人口流动频繁，流动人口剧增导致传染源扩散与积累，气候变暖、生态环境变化造成媒介按蚊密度增加，输入性疟疾病例呈上升趋势，恶性
4、疟死亡病例明显增多。 年月至月，全国共人因患恶性疟死亡，均为岁至岁的青壮年劳动力。,防治目标,为加强疟疾防治工作,加快疟疾控制步伐,我国政府响应联合国千年发展目标高级别会议提出的在全球根除疟疾的倡仪,已向世界公开承诺于2020年在全国实现消除疟疾。 2010年，卫生部等13部委共同印发了中国消除疟疾行动计划（2010-2020年），我国疟疾防治工作步入新阶段。 2007年5月，第六十届世界卫生大会通过决议，决定从2008年起将每年4月25日或个别成员国决定的一日或数日作为“世界疟疾日”。我国结合实际情况，决定将每年4月26日定为“全国疟疾日”。,病原学,疟原虫的生活史,疟原虫的发育过程需两个宿
5、主，在人体内进行无性繁殖，在蚊体内进行有性繁殖，故人类为中间宿主，蚊为终末宿主 宿主：寄生虫寄生的人或动物称宿主 宿主有终末宿主和中间宿主 寄生虫的成虫时期或有性生殖时期寄生的宿主,叫终末宿主,如人是血吸虫的终末宿主 寄生虫的幼虫时期或无性生殖时期寄生的宿主,叫中间宿主 四种疟原虫的生活史基本相同,疟原虫在人体内的发育,1、肝细胞内的发育 疟原虫在肝细胞内的发育时期称红细胞外期或红细胞前期或肝细胞内期随按蚊唾液 进行裂体增殖 分裂 子孢子 肝细胞 裂殖体 数万裂3 060分钟 一周左右殖子在虫体发育期间，肝细胞肿大、破裂，裂殖子逸出，部分被吞噬细胞吞噬而消灭，部分则侵入红细胞内发育繁殖疟原虫在
6、遗传学上具有速发型和迟发型两种类型：速发型子孢子 进入肝细胞后迅速发育，于一周左右产生大量裂殖子侵入血液,引起疟疾的发作,潜伏期为12-20日；迟发型子孢子进入肝细胞内不发育，经过一段或长或短的“休眠状态”，才开始裂体增殖，引起发作，潜伏期6个月或更长，临床上称谓“远期复发”。 恶性疟原虫、三日疟原虫没有迟发型子孢子，故没有远期复发,疟原虫在人体内的发育,2、在红细胞内的发育 疟原虫在红细胞内的发育时期称红细胞内期或肝细胞外期 侵入 裂殖子 红细胞 小滋养体（环状体） 大滋养体 裂殖子 红细胞被胀破 逸出的红细胞 大部分被吞噬细胞吞噬，小部分侵入其他红细胞，重复上述裂体增殖而引起周期性临床发作
7、 间日疟周期为48小时；三日疟为72小时；卵型疟为48小时；恶性疟为3648小时；且发育先后不一，故发作不规则 疟原虫经过上述裂体增殖34代后，其中部分裂殖子 在红细胞内虫体逐渐增大，不再进行裂体增殖，发育为雌、雄配子体。若被吞噬细胞吞噬则被消灭；若被雌性按蚊吸入胃内，则在蚊体内进行有性繁殖,疟原虫在蚊体内的发育,雌蚊胃 内交配受精雌、雄配子体 雌、雄配子 结合成合子 动合子 囊合子 孢子囊（含成千上万子孢子） 子孢子从囊内逸出 进入唾液腺,流行病学,传染源 疟疾病人和带疟原虫者 传播途径 雌按蚊叮咬；输入带疟原虫的血液；母婴传播 人群易感性 普遍易感 流行特征 1、热带和亚热带地区流行最重，
8、温带次之。2、以间日疟最常见；恶性疟主要流行于热带，亦最重；三日疟及卵型疟相对少见。3、夏秋季较多；热带和亚热带不受季节限制,发病机制,裂殖子、疟原虫的代谢产物、变性的血红蛋白以及红细胞碎片等一并进入血液，引起异性蛋白反应并释放激肽类物质，刺激体温调节中枢，引起临床寒战、高热、大汗的典型症状 疟疾反复发作或重复感染获得一定免疫力后，虽血中仍有疟原虫增殖，但可不出现发作，成为带虫者 反复发作，红细胞遭到大量破坏，可产生贫血 疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应，以致全身单核-吞噬细胞系统显著增生，肝肿大，以脾大为显著；周围血中单核细胞增多，血浆球蛋白增高,发病机制,疟原虫寄生部位：肝细胞和红细胞
9、 休眠体：仅间日疟原虫、卵形疟原虫有 感染阶段：雌性按蚊唾腺中的子孢子 传播途径：经雌性按蚊叮咬传播 致病阶段：红细胞内裂体增殖,临床表现,潜伏期 间日疟与卵型疟一般1315日，三日疟2430日，恶性疟712日。 多数起病较急，部分病人可有乏力、低热、畏寒、头痛、肌肉酸痛、食欲减退等前驱症状 典型发作 1、间日疟 寒战、高热、出汗，常呈间日发作（1）寒战期 骤然发冷，继以剧烈寒战，面色苍白，口唇与指甲发绀，皮肤鸡皮状，脉速有力，常伴头痛、恶心等。持续2分钟2小时,临床表现,（2）高热期 寒战停止后，继之高热，体温常达400或更高。可伴颜面潮红、皮肤干热、脉搏洪大有力、头痛、全身酸痛、口渴、恶心
10、、呕吐；发热过高可出现烦躁不安、谵妄、抽搐等症状。此期持续26小时（3）大汗期 高热后期全身大汗淋漓，随之体温骤降至正常或正常以下。除疲乏外，无其他不适。此期持续12小时上述发作后有一定间隙期，一般无明显症状，少数可有乏力初发时可不规则，几天后才呈典型的间隙发作,临床表现,2、三日疟 症状与间日疟相同，但三日发作一次。周期常较规则，每次发作时间较间日疟稍长，乏力感较重3、卵型疟 与间日疟相似，但多症状较轻，发作时间持续较短4、恶性疟 其病急缓不一，常先出现间隙低热，继以驰张热或持续高热，热型多不规则，可每日或隔日发作，常无明显的缓解间隙，严重者可凶险发作，会出现谵妄、昏迷和休克，以及肝、肾功能
11、衰竭，如不及时救治，有可能因病情延误而危及生命。,临床表现,非典型发作 疟疾发作失去周期性和间隙性的规律。见于疟原虫的重复感染或不同种类疟原虫的混合感染、疟疾病程的后期 、或抗疟药物治疗不彻底 1、胃肠型：腹泻，稀水便，可有呕血、便血。 2、急腹症型：下腹痛或全腹痛，较剧烈但腹部压痛不明显。 3、心肌炎型：有心慌、心悸胸憋。 4、紫癜型：有紫癜，1/3病人血小板减少。,临床表现,5、黑尿热： 急性血管性溶血，尿色黑，严重者出现急性肾衰。 6、腰痛型： 腰痛背困，脊柱痛。 7、脑性疟： 最重的一种，死亡率高，有神志方面改变。 8、肝炎型： 与急性黄疸性肝炎症状类似。,临床表现,体征 肝脾肿大、贫
12、血、黄疸,临床表现,近期复发（再燃） 疟疾发作数次后，由于体内产生一定免疫力或经过治疗暂停发作，但红细胞内残存的疟原虫尚未完全消灭，经13月，残存在红细胞内的疟原虫大量增殖，再次引起发作出现与初发相似的症状发作，但较轻。感染人的四种疟原虫均有再燃。 远期复发（复发） 疟疾停止发作，红细胞内的疟原虫虽被消灭，但肝细胞内迟发型子孢子仍存在，再次侵入红细胞内发育，引起发作。三日疟、恶性疟、输血疟无远期复发。,临床表现,疟原虫感染后，人体可产生获得性免疫力，特异性抗体可抑制疟原虫在红细胞内的发育，使虫数明显减少，临床症状消失，并对再感染有一定的抵抗力，无疟原虫，免疫就消失。,临床表现,其他疟疾 （1）
13、输血疟疾 只有红细胞内期，故无复发 （2）婴耳疟疾 发热多不规则，病死率高,实验室检查,血常规检查 白细胞正常或减少，单核细胞增多，红细胞数与血红蛋白下降，网织红细胞增多 疟原虫检查 确诊依据。反复血涂片检查，必要时骨髓涂片检查疟原虫 免疫学检查 间接血凝试验、间接荧光试验与酶联吸附试验 分子生物学检查 DNA探针技术,间日疟原虫小配子体,卵形疟原虫大配子体,恶性疟原虫裂殖体,间日疟原虫小滋养体,并发症,溶血性尿毒综合症（黑尿热） 急性血管内溶血:急起寒战、高热、腰痛、呕吐、酱油样尿（血红蛋白尿）、急性贫血与黄疸，严重者可发生急性肾功能衰竭。尿检除血红蛋白外，尚有蛋白、颗粒和透明管型，尿胆原阳
14、性。 肾炎 （1）急性肾小球肾炎 （2）肾病综合征,诊断,流行病学资料 有在疟区流行季节居住和旅游史，近年来有疟疾发作史，或有近期输血史 临床表现 实验室检查 诊断性治疗 氯喹治疗,鉴别诊断,一般疟疾 病初应与以下疾病鉴别 （1）伤寒、副伤寒； （2）急性血吸虫病 （3）败血症 （4）钩端螺旋体病 脑型疟疾 （1）流行性乙型脑炎 （2）中毒性菌痢,预后,间日疟、三日疟预后良好，但幼儿患间日疟可出现凶险型，易致死亡 恶性疟如未能及时诊治较易发展为凶险型，尤以脑型疟疾死亡率高。黑尿热的病死率亦高,抗疟药使用原则,第一线药物：磷酸氯喹（下称氯喹）、磷酸哌喹（下称哌喹）。在间日疟流行区和对氯喹、哌喹敏
15、感的或抗性率低于30%的恶性疟流行区，应选用以上药物治疗。 第二线药物：蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素、磷酸咯萘啶（下称咯萘啶）。对氯喹、哌喹等药物有中、高度抗性（抗性率高于30%）的恶性疟流行区, 应选用以上药物治疗。 第三线药物：由蒿甲醚、青蒿琥酯、双氢青蒿素或咯萘啶和其它抗疟药配伍联用。对第二线药物疗效不明显的地区，应选择以上药物的联用治疗。,抗疟药使用原则,治疗间日疟仍应选用氯喹加服磷酸伯氨喹（下称伯氨喹）的根治疗法。 第二、三线抗疟药不得用于常规的集体预防服药，也不得用于间日疟流行区当地人口疑似疟疾病例的假定性治疗。,抗疟药用药方案,间日疟的治疗四天疗法（氯喹加伯氨喹四天疗法）：1、氯
16、喹：口服总剂量1.2g，第1天0.6g ，顿服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.3g。2、伯氨喹：口服总剂量180mg，在服用氯喹的第1天起，同时服用伯氨喹，每天服1次，每次22.5mg，连服8天。,抗疟药用药方案,恶性疟治疗1氯喹三天疗法：口服总剂量1.5g。第1天0.6g，顿服或分2次服，每次0.3g；第2、3天各服1次，每次0.45g.2哌喹三天疗法：口服总剂量1.5g。第1天0.6g顿服，第2、3天各服1次，每次0.45g。以上方案，均需加服伯氨喹总剂量45mg，分2天服，每天服1次，每次22.5mg。,抗疟药用药方案,抗药性恶性疟治疗1青蒿琥酯五天或七天疗法：口服
17、总剂量600mg。分5天服，每天服1次，每次100mg，首剂加倍。需增加剂量时，总剂量不超过800mg，应分7天服，每天服1次，每次100mg，首剂加倍。2蒿甲醚五天或七天疗法：口服总剂量600mg。分5天服，每天服1次，每次100mg，首剂加倍。需增加剂量时，总剂量不超过800mg，应分7天服，每天服1次，每次100mg，首剂加倍。,抗疟药用药方案,3双氢青蒿素七天疗法：口服总剂量640mg，7天分服，每天服1次，每次80mg，首剂加倍。4咯萘啶三天疗法：口服总剂量1.2g或1.6g，分3天服，第1天服2次，间隔8小时，第2、3天各服1次，每次均为0.3g或0.4g。5复方蒿甲醚片（每片含蒿
18、甲醚20mg和本芴醇120mg）三天疗法：口服总剂量16片（即蒿甲醚为320mg和本芴醇为1920mg），分3天服，第1天服2次，第2、3天各服1次， 每次均为4片。,抗疟药用药方案,6咯萘啶与磺胺多辛、伯氨喹联用（三种药同时口服）：咯萘啶口服总剂量1.2g，分2天服，第1天服2次，间隔8小时，第2天服1次，每次均为0.4g；磺胺多辛口服总剂量1g，分2天服，每天服1次，每次0.5g；伯氨喹总剂量45mg，分2天服，每天服1次，每次22.5mg。 7蒿甲醚肌内注射与复方乙胺嘧啶（防疟片2号）联用：肌内注射蒿甲醚1剂300mg，同时顿服复方乙胺嘧啶4片（即磺胺多辛为1000mg及乙胺嘧啶为70m
19、g）。,抗疟药用药方案,8双氢青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯分别与咯萘啶联用：双氢青蒿素或蒿甲醚或青蒿琥酯口服总剂量均为300mg，咯萘啶口服总剂量800mg，均分2天服，每天服1次，每次均为150 mg 及400mg。以上除疗法6.，用药后无需再加服伯氨喹外，其余各种疗法，用药后均需加服伯氨喹45mg，分2天服，1天服1次，每次22.5mg。,抗疟药用药方案,重症疟疾治疗1蒿甲醚：肌内注射总剂量480mg，每天肌注1次，每次80mg，连续5天，首剂加倍。2咯萘啶：肌内注射：每天肌注1次，每次160mg，连续2或3天。静脉滴注：每天静滴1次，每次160mg，连续2或3天。静滴需加大剂量时，总剂量不超过640mg。 3青蒿琥酯钠：静脉注射青蒿琥酯总剂量360480mg，临用时配制成其钠盐溶液，稀释，分57天静脉注射，每天静注1次，每次60mg，首剂加倍。,对症治疗,休息、多饮水 发作多次或慢性病人宜高营养饮食 高热者与物理降温 贫血者可少量多次输血,防治原则,治疗病人和带虫者：杀红内期的药物（氯喹、 羟基喹哌、咯萘啶、青蒿素）；杀红外期和 配子体的药物：伯氨喹啉 保护健康人群：个人和集体预防，主要预防药有乙胺嘧啶加磺胺多辛 防蚊、灭蚊 加强监测：早期发现，早期诊断与治疗,
