1、附件 3安全评价机构资质申请表（甲级 乙级 新申请 延期）申请机构：（盖章）国家安全生产监督管理总局制填表日期： 年 月 日2填报要求1.内容不应有缺项，数字及时间采用阿拉伯数字、公历填写。2.采用计算机打印填表，签字之处应由签字人本人签名，一式五份并附电子版光盘二张。3.申请业务范围按“安全 评价业务范围分 类” 编号填写。4.安全评价机构基本情况中 Email 地址须填写本单位电子邮箱地址。3安全评价业务范围分类依据安全评价机构管理规定（安全监管总局令第 22 号）附件一划分安全评价业务范围。第一类: 1. a 煤炭开采 业b 煤炭洗选业2.a 金属矿采 选业b 非金属矿采选业c 其他矿采
2、 选业3.石油和天然气开采业4.a 石油加工 业b 化学原料、化学品及医药制造业c 燃气生产 及供应业d 炼焦业5.a 烟花爆竹制造 业b 民用爆破器材制造业第二类:6.尾矿库7.房屋和土木工程建筑业8.管道运输业9.仓储业10.a 水利业4b 水电工程业11.a 火力发电业b 热力生产和供应业12.a 风力发电业b 太阳能发电业c 再生能源发电业13.核工业设施14.a 黑色、有色金属冶炼及压延加工业b 金属制品业c 非金属矿 物制品业15.a 铁路运 输业b 城市轨道交通及辅助设施16.公路17.港口码头18.a 机械设备 制造业b 电器制造业19.a 轻工业b 纺织业c 烟草加工制造业5
3、安全评价机构承诺声明本机构自愿申请安全评价甲（乙）级资质，并做如下承诺：一、认真遵守安全生产法 、 行政许可法 、 行政处罚法及安全评价机构管理规定等有关法律法规及规章制度，依法从事安全评价活动。二、本机构及所有安全评价从业人员均符合国家有关规定，并对所提交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。三、本机构按照安全评价机构管理规定及国家安全监管总局对于资质申报的相关要求进行了准备，达到了安全评价机构甲（乙）级资质申报条件，愿意接受并积极配合对本机构申报条件的审查。四、本机构如能获准资质，将严格按照有关的法律、法规、规章和技术规范开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，自觉接受
4、安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构的监督管理，并对作出的安全评价结果承担法律责任。法定代表人：（签名）（机构盖章）6年 月 日7安全评价机构基本情况表一名 称注册地址办公地址法定代表人 联系人单位电话 传 真邮政编码 E-Mail法人执 照(证书)编号注册资金（或开办费）（万元）固定资产总值（万元）原有资质证书编号 办公场地面积安全评价师人数 注册安全工程师人数申请的业务范围（编号）第一类:第二类:机构简况：（可另附页）8安全评价机构负责人基本情况汇总表表二姓名 职务 专业能力 职业资格证书编号 职业资格等级 从业信息识别卡编号说明：安全评价机构负责人包括各部门负责人、专职技术负责人和专职
5、过程控制负责人等，若机构设有多个专职技术负责人和专职过程控制负责人的，应逐人填写。9专职一级安全评价师基本情况汇总表表三姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息识别卡编号 备注10专职二级安全评价师基本情况汇总表表四姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息识别卡编号 备注11专职三级安全评价师基本情况汇总表表五姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 从业信息识别卡编号 备注12其他安全评价师基本情况汇总表表六姓名 职称 专业能力 职业资格证书编号 职业资格等级 从业信息识别卡编号注：其他安全评价师系指持有安全评价师国家职业资格证书 ，在本机构从业人员。13安全评价师简历表表七姓
6、 名 性别 出生日期现住址 电话E-Mail 手机职业资格证书号码职业资格等级公民身份号码从业信息识别卡编号毕业院校 毕业时间所学专业 最终学历专业能力 认定方式专业能力证明材料学习及工作简历：签字：年 月 日从业机构确认意见（盖章）年 月 日注：1.具有安全评价师国家职业资格证书人员应全部填写；2.专业能力证明材料应根据安全评价师专业能力对照表的认定要求填报；3.学习简历从大学开始（包括大学毕业后的后续教育），并注明所学主要专业课程；4.工作简历主要指所从事安全生产相关工作简历；5.学历及工作简历内容较多时可自行附表。14注册安全工程师基本情况汇总表表八姓名 执业资格证书编号 执业证编号 注
7、册类别 注册单位15申请业务范围与专职安全评价师对照表表九申请的业务范围姓 名 专业能力 认定方式安全评价 师职业资格 证号、注册安全工程师执业资格证号说明：1此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；2专职安全评价师的专业能力应根据其大学专科以上所学专业（高学历可任选其一）或安全评价师专业能力对照表的认定要求进行认定；3每位专职安全评价师除大学所学专业外，只可根据安全评价师专业能力对照表的认定要求再另外认定一种专业能力；4除煤矿、非煤矿山之外，具有安全评价师国家职业资格和注册安全工程师执业资格的人员可认定为具备安全工程专业能力。16与申请业务范围相匹配的装备清单表十申请的业务范围
8、装备名称 规格型号 生产厂家 计量检定情况说明：1. 此表请按照所申请的业务范围分别填写，每个业务范围一张；2能支持多个业务范围的大型专用装备在满足开展安全评价业务活动需要的情况下不必重复购置，但需分别在不同业务范围的装备清单中填写；3请将各种数学模型和计算机模拟、分析软件的版本号填写在计量检定情况栏中。17聘用技术专家基本情况汇总表表十一姓 名 性别 年龄 职 称 所学专业 从事专业 从事专业时间（可另附页）18通用设备清单表十二序号 名 称 型 号 数量 完好程度 备注（可另附页）19申请安全评价机构资质应提供的材料清单一、以下材料一式五份（单一业务范围申报材料三份）1. 申请材料目录2.
9、 安全评价机构资质申请表3. 申请机构法人证书正、副本彩色扫描件4. 原有安全评价资质证书正、副本彩色扫描件5. 固定资产评估证明材料彩色扫描件6. 申请机构固定工作场所证明材料彩色扫描件（房产证，租赁协议等）7. 安全评价师国家职业资格证书、从业信息识别卡彩色扫描件8. 专职安全评价师法定劳动关系证明材料（劳动合同、 “四险” 缴费证明材料、住房公积金缴存证明材料等）彩色扫描件9.专职安全评价师专业能力证明材料彩色扫描件（学历证书、专业技术职务任职资格证书及其他相关证明材料），注册安全工程师执业资格证书及执业证彩色扫描件10.法定代表人、专职技术负责人、专职过程控制负责人、档案管理员及各部门负责人任命文件的彩色扫描件11.法定代表人参加相关安全生产和安全评价知识培训的证明材料彩色扫描件12.专职技术负责人、专职过程控制负责人简历，专职技术负责人专业能力证明材料彩色扫描件13.技术专家聘用协议及其他技术支撑条件证明材料彩色扫描件二、以下材料一式两份14.本机构安全评价过程控制文件及机构内部管理制度（原件、非受控版本）三、光盘二套。15.包含以上所有申请材料内容的电子版注：统一使用 A4 幅面、纵向左侧装订。
