1、假如今天我值班.,某男，59岁，以“头面颈、双手烧碱热液烫伤1小时”收住入院。患者约于1小时前在工作时不慎被烧碱热液烫伤，损伤部位位于头面颈、双手，伤后疼痛剧烈，未给予有效及时处理，急来我院就诊。既往有高血压病史，无不良嗜好。,假如今天我值班.,查体：神志清楚，营养中等，双眼上睑肿胀，双眼球结膜充血（+），双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反（+）。T 37.0x P 92次/分 R 22次/分 Bp 92/64mmHg W65kg专科检查：创面分布全身多处，TBSA7%，以深-改变为主，部分基底红白相间到苍白不等，弹性减退至消失，足背动脉搏动有力诊断：头面颈、双手烧碱热液烫伤7% -,流动水冲洗
2、创面 补液、扩容，抗感染等对症治疗 创面制痂 完善相关检查 择期手术,假如今天我值班.,治疗措施,问题：,作为值班护士，如何护理病患？,烧碱热液烫伤de护理,课题策划：急诊五病区教学小组,由热力所引起的组织损伤统称为烧伤电、化学物质引起的损伤也属于烧伤,烫伤,湿热, 热蒸汽、开水、热油,烧伤,干热,火焰电流摩擦,化学物质放射线,烧伤概述,10/14/2018,度烧伤：仅伤及表皮浅层，生发层健在。表皮红斑状、轻度红肿，干燥，烧灼感。3-7天脱屑痊愈，短期内有色素沉着。无瘢痕。,浅度烧伤：伤及表皮的生发层、真皮乳头层。疼痛明显，有水疱形成（淡黄色液体），水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿。1-2周愈合，
3、一般不留疤痕，多数有色素沉着。,深度烧伤：伤及皮肤真皮层，仍残留皮肤附件。可有水疱，去疱皮后，创面微湿，红白相间，痛觉迟钝。3-4周愈合，常留疤痕。,度烧伤：全皮层烧伤甚至到达皮下、肌肉、骨骼。创面无水疱，呈蜡白或焦黄色甚至碳化，痛觉消失。须植皮。,10/14/2018,皮肤红斑，热，有刺痛感觉，无水疱,10/14/2018,水疱大，基底红，痛剧,10/14/2018,水疱小，基底苍白或红白相间，微痛,10/14/2018,伤及全皮层，创面苍白，炭化，皮革状，不痛,10/14/2018,中国九分法,3,3,3,13,13,2.5,2.5,3,3.5,10.5,6.5,3.5,1,烧碱是什么？
4、氢氧化钠俗称烧碱，常温下是一种白色晶体，具有强腐蚀性。是一种极常用的碱。,烧碱烧伤有什么后果？ 氢氧化钠与脂肪可起皂化反应，导致创面加深等严重后果。,病案分析.,护理评估,护理诊断,护理措施,受伤史、热源、有无合并伤 评估烧伤面积 了解烧伤深度 烧伤分期 血容量评估 心理反应、认知程度、家庭社会支持系统,护理评估,血容量评估（有无血容量不足）* 尿量：每小时尿量 意识：障碍 口渴 血压：下降 脉搏：细弱 皮肤颜色：发绀,护理评估,组织灌注量不足:与烧伤后体液丢失、循环血容量不足有关 皮肤完整性受损:与烧伤导致皮肤破坏有关 自我形象紊乱：与烧伤后毁容有关 有营养失调的危险低于机体需要量:与烧伤后
5、营养大量消耗有关 有感染的危险:与烧伤时皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关 恐惧、焦虑：与突发事件、担心被毁容，影响以后的工作有关,护理诊断,护理措施,1.液体疗法的护理 立即建立有效静脉补液途径 制定补液计划 根据尿量调节输液速度,先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、见尿补钾、早期补碱。根据烧伤面积计算输液总量，合理分配每小时输液量及速度,予胶体、晶体及生理基础液交替输入。（晶：胶 为2:1） 补液量的计算伤后第一个24小时： （+）面积kg1.5+生理需要量2000ml伤后8小时：输总量的一半伤后第二个24小时输液总量：伤后第一个24小时的一半+生理需要量2000ml,护理措施,7651.
6、5+2000 =2682.5,请问该病人第一个24小时的补液总量是多少？,护理措施,液体疗法有效的指标:神志清醒收缩压90-100mmHg脉率100次/分CVP 6-12cmH2O成人尿量30-70ml/h（儿童20-50ml/h，1ml/kg/h）血清电解质水平正常伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等,护理措施,冲,脫,护理措施,3.创面初期处理： 烧伤清创术 修剪毛发、指甲 去除创面的腐烂表皮 用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面,护理措施,4.一般护理 体位 止痛 生活护理,休克期取头低足高位，减少搬动， 以保证脑部血液供应，抬高患肢 高于心脏水平,观察记录疼痛的性质、时间 、程度及伴随症状和诱发
7、因 素使用镇痛药，并评价效果,护理措施,5.严密观察病情生命体征、血氧饱和度、每小时尿量、尿比重、pH、血生化、意识和精神状态、皮肤色泽及肢端温度,6.包扎疗法 用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者 涂烧伤软膏：磺胺嘧啶乳膏等 盖3-5cm厚的敷料 露出肢端,护理措施,护理措施,6.包扎疗法的护理 抬高肢体，保持手部的功能位 观察肢端血循环 保持敷料干燥,7.防止感染 严格消毒隔离制度 严格无菌操作 限制人员探视 做好口腔和会阴护理 加强各种治疗性导管的护理 加强创面观察护理 遵医嘱使用抗生素,护理措施,护理措施,情绪休克期的心理支持,8.心理护理,主动交流,增强自信心,护理措施,9.眼部护理,心理护理,生活基础护理,眼部护理,整洁、安静 的环境,适宜的 温湿度,避免阳光 直射患眼,防止 交叉感染,正确滴用眼药水及眼药膏 观察结膜充血情况情况 观察瞳孔的大小等,护理措施,10.营养护理,高蛋白、高热量、高维生素 低盐低脂、易消化饮食,半流质,流质,10/14/2018,病室环境,心理护理及健康指导,皮肤准备,其他术前准备,护理措施,术前准备,11,病案解答.,开放静脉创面护理监护病情防止感染心理疏导疼痛护理饮食指导,烧伤康复期护理和功能锻炼,术后护理,未完待续,诚挚感谢大家的参加与指导！,课题策划：急诊五病区教学小组,
