1、1,炭疽基本知识与预防控制,萧山区疾病预防控制中心 疾病控制科 2012年8月31日,2,自我介绍,我的微博：http:/ 诊断与治疗 预防与控制 常见问题,主要内容,7,概念,炭疽是由炭疽杆菌引起的一种动物源性疾病 中华人民共和国传染防治法规定的乙类传染病 其中肺炭疽按照甲类传染病管理 常表现为皮肤炭疽、肺炭疽和肠炭疽,8,流行概况,世界概况散布于世界各地，尤以南美洲、亚洲及非洲等牧区较多见，为一种自然疫源性疾病，呈地方性流行。炭疽杆菌可以被用来作为生物武器，因此。炭疽防控常常被作为生物恐怖防范的主要内容之一。 国内概况 自然疫源地分布广泛，散发病例时有发生。据卫生部统计，近年来全国每年炭疽
2、发病数在4001000人左右，主要集中在贵州、新疆、甘肃、四川和广西等地区。,9,10,11,炭疽发病呈下降趋势,12,浙江省炭疽历史疫情情况,13,14,15,病原学,炭疽杆菌是人类历史上第一个被发现的病原菌。 1850年，Rayer于感染绵羊血中发现了炭疽杆菌； 1876年微生物学的先驱、著名的德国微生物学家柯赫(Robert Koch)首次应用人工培养基分离培养成功，发现其可形成内孢子体，注射动物后可导致实验性炭疽。 从而证明了炭疽杆菌是炭疽的病原菌 ，并第一次在显微镜下显示炭疽杆菌成链杆状排列，菌体两端平截，可形成芽孢等形态学特征。,16,炭疽杆菌,革兰阳性杆菌。大小为(13)m(51
3、0)m，单个或35个链状。有芽孢，无鞭毛，不运动。血液培养中可形成菌膜。普通琼脂培养菌落灰白，不透明，大而扁平，表面干燥。麦康凯培养不生长。,芽胞染色,荚膜染色,17,毒力,毒力：本菌毒力主要与荚膜和毒素有关，荚膜和毒素分别由pXO1和pXO2质粒调控。 1955年，Smith和他的同事通过过滤炭疽杆菌感染的豚鼠的血清，首次证明了炭疽毒素的存在。 毒素抗原：毒素由三个蛋白组成：保护性抗原(PA)、致死因子(LF)、水肿因子(EF)，组成两种毒素：致死毒素(LT, PA+LF)和水肿毒素(ET, PA+EF)，在炭疽芽胞杆菌的致病过程中具有重要作用。,18,流行病学,传染源 主要是患病的食草动物
4、，人类直接或间接接触其分泌物而被感染。 患者本身也可以成为传染源 主要是肺炭疽 其他类型炭疽病人作为传染源意义不大,19,流行病学,传播途径 1直接接触传播人类主要经接触牲畜的毛皮和肉类获得感染； 2呼吸道传播吸入带大量炭疽芽胞的尘埃、气溶胶 3消化道传播食入被感染的肉类,20,流行病学,人群易感性 人群普遍易感，多见于农牧民、屠宰、皮毛加工，兽医及实验室人员。,21,诊断依据,流行病学史 患者生活在证实存在炭疽的地区内，或在发病前14d内到达过该类地区。 从事与毛皮等畜产品密切接触的职业；接触过可疑的病、死动物或其残骸，食用过可疑的病、死动物肉类或其制品；在可能被炭疽芽孢污染的地区从事耕耘或
5、挖掘等活动。,22,诊断依据,潜伏期 因侵入途径不同而有差异，皮肤炭疽一般15天，也可短至数小时，长至2周左右。 临床表现 在面、颈、手或前臂等暴露部位的局部皮肤出现不明原因的红斑、丘疹、水疱，周围组织肿胀及浸润，继而中央坏死形成溃疡性黑色焦痂，焦痂周围皮肤发红，肿胀，疼痛不显著。该部位的回流淋巴结肿大且常化脓，伴有发热、头痛、关节痛等。少数严重病例，局部呈大片水肿和坏死。,23,典型临床过程,斑疹或丘疹,水泡，内含淡黄色液体，周围组织肿胀,中心呈现出血性坏死而下降，四周成群小水泡，水肿区扩大,坏死区溃破成浅溃疡，血样渗出物结成焦痂，痂内有肉芽组织称为炭疽痈,水肿消退，焦痂脱落，逐渐愈合成疤,
6、24,皮肤炭疽（早期）,25,典型的皮肤炭疽,26,诊断依据,临床表现（肠炭疽） 急性起病，发热，腹胀，腹部剧烈疼痛，腹泻，通常为血样便或血水样便。可有恶心、呕吐，呕吐物中含血丝及胆汁。可有消化道以外症状和体征。,27,肠炭疽病理改变,28,诊断依据,临床表现（肺炭疽） 高热，呼吸困难，可有胸痛及咳嗽，咳极黏稠血痰。 肺部体征常只有散在的细湿啰音。 胸部 X 线的主要表现为纵隔影增宽。 常见胸腔积液。,29,诊断依据,临床表现（脑炭疽） 剧烈头痛，呕吐，项强，继而出现谵妄、昏迷、呼吸衰竭，脑脊液多为血性。可继发于前述各种症状，也可能直接发生。,30,诊断依据,临床表现（败血症炭疽） 严重的全身
7、中毒症状，高热、寒战，感染性休克与弥漫性血管内凝血表现，皮肤 出现出血点或大片瘀斑，腔道中出现活动性出血，迅速出现呼吸与循环衰竭。血液涂片镜检可检出大量革兰阳性大杆菌。可继发于前述各种症状，也可能直接发生。,31,炭疽诊断标准（WS283-2008）,流行病学史,32,炭疽诊断标准（WS283-2008）,临床表现,33,炭疽诊断标准（WS283-2008）,镜检结果,分离培养阳性 和/或 血清抗体4倍增高,34,病例诊断 疑似病例：流行病学史+临床表现 临床诊断病例：临床表现+镜检结果 确诊病例：临床诊断病例+分离培养阳性和/或血清抗体检测阳性。炭疽诊断标准（WS283-2008）,35,皮
8、肤炭疽 痈、蜂窝织炎、恙虫病 肺炭疽 大叶性肺炎、钩体病、肺鼠疫 肠炭疽 出血坏死性肠炎、肠套叠,鉴别诊断,36,预后与就诊的早晚有直接关系。炭疽若不及时就诊病死率较高。 皮肤炭疽：511（治疗）、2025（未治疗） 肺炭疽：80以上 肠炭疽：2575 炭疽败血症：80100,预后,37,治疗原则,从做出疑似炭疽的诊断开始就应当按照炭疽进行治疗，治疗开始时应做到如下两点。 采取标本，以备确定诊断。 建立并保持通畅的静脉进路以备采取有效的抢救措施。一般治疗及对症治疗。,38,治疗原则,一般治疗 卧床休息，易消化饮食，纠正水、电解质平衡。给予足量维生素B、C。 皮肤炭疽的局部处理 皮肤炭疽患部可外
9、敷红霉素或金霉素软膏，严禁切开引流或切除，皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩散产生败血症。,39,治疗原则,抗菌治疗 青霉素G为治疗本病的首选药物，及时足量应用青霉素是改善预后、取得根治的关键。皮肤炭疽每日240-320万U，静脉注射，疗程7-10天。肺炭疽、肠炭疽、败血症型炭疽或脑膜炎型炭疽的病人，应用大剂量青霉素G静脉注射，400-800万U，每6小时1次。,40,治疗原则,抗休克与DIC治疗 扩容：通常使用晶体液、血浆及低分子右旋糖苷，必要时补充新鲜全血。在扩容的同时，应注意纠正酸中毒及电解质平衡紊乱。 严重水肿和危重病人在有效抗生素的控制之下，可以短期使用中等剂量的肾上腺皮质激素。 氢
10、化可的松(Hydrocortisone)：100-300mg/d 出现弥漫性血管内凝血（DIC）时，在监视凝血时间的条件下，给予肝素及潘生丁。,41,治疗原则,预防心功能不全 炭疽毒素具有杀伤细胞的作用，重症炭疽病人应及早考虑预防心功能不全，优先考虑预防性给予快速强心制剂毒毛旋花子甙或毛花甙丙。,42,治疗原则,使用炭疽抗毒素 目前一般均已不再使用。但在中毒症状明显的危重病人，在能获得供应的条件下，也可考虑使用。但应先作皮试以避免过敏反应。 其他对症及支持治疗 同一般伴有高热的传染病。,43,疫情控制处理原则,疫情报告 按照中华人民共和国传染病防治法和传染病疫情报告管理规范，各级各类医疗机构、
11、疾病预防控制机构、卫生检疫机构执行职务的医务人员发现疑似、临床诊断或实验室确诊的肺炭疽例应在诊断后2小时内填写报告卡进行网络直报，按照甲类传染病管理。,44,疫情控制处理原则,疫情报告 其他类型的炭疽应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报。不具备网络直报条件的应在诊断后24小时内向相应单位送（寄）出传染病报告卡，县级疾病预防控制机构和具备条件的乡镇卫生院收到传染病报告卡后立即进行网络直报。 同时以电话、传真等最快捷的通讯方式报告当地卫生行政部门和疾病预防控制部门。,45,疫情控制处理原则,病人的处理原则 隔离 炭疽病人由做出疑似诊断时起，即应隔离治疗。原则上应就地隔离，避免长距离运送病人。
12、 皮肤炭疽病例隔离至创口痊愈、痂皮脱落为止。 其它类型病例应待症状消失、分泌物或排泄物培养两次阴性后出院。 治疗 治疗开始前，首先采取标本以备确定诊断。以抗生素治疗为基础，同时采取以抗休克、抗DIC为主的疗法，并根据情况辅以适当的对症治疗。,46,疫情控制处理原则,病人的处理原则 病人污染环境消毒 病人的废弃物品必须焚毁，所有受到污染的物品也尽可能焚毁。污染的环境和不能焚毁的物品使用有效方法消毒。病人出院或死亡后，病人所处的环境应行终末消毒。 病人尸体处理 炭疽病人死亡后，其口、鼻、肛门等腔道开口均应用含氯消毒剂浸泡的棉花或纱布塞紧，尸体用消毒剂浸泡的床单包裹，然后火化。,47,疫情控制处理原
13、则,感染来源的确定与处理 病人被确诊患炭疽后，均应尽力确定其感染来源，并加以适当的处理，以避免继续发生感染。 采集流行病学资料 接诊疑似炭疽的病人时，须尽可能地询问其发病前的接触史，从而发现可疑的感染来源。,48,疫情控制处理原则,感染来源的确定与处理 确定感染来源 对可疑的感染来源应采样进行细菌学检验，以确定是否确为炭疽芽孢杆菌污染。在动物组织标本中，镜检发现炭疽芽孢杆菌；或在各种来源的标本中分离培养获得炭疽芽孢杆菌，可以确定为感染的来源。,49,疫情控制处理原则,感染来源的确定与处理 感染来源的处理原则 对已确定的感染来源，进行以下处理： 隔离与治疗病人； 处死或隔离治疗病畜； 消毒炭疽芽
14、孢杆菌污染的物体和环境； 对在污染地区内或其周围活动的所有牲畜实施免疫接种，每年早春进行一次。,50,疫情控制处理原则,标本采集 对报告的所有炭疽病例尽可能在抗菌治疗前采取标本： 所有病人采取血液标本； 皮肤炭疽病人的皮损边缘的棉拭子标本，皮肤出血点标本； 肺炭疽病人的痰液或呼吸道分泌物标本； 肠炭疽病人的粪便标本； 炭疽性脑膜炎病人的脑脊液标本等。,51,疫情控制处理原则,炭疽细菌学检查标本的采取 采取标本时必须遵循的两条原则 尽可能在抗生素治疗开始前采取标本。 除必要时并在具备操作病毒细菌条件的实验室内，不得用解剖的方式获取标本。所需的血液与组织标本，均应以穿刺方式取得。,52,疫情控制处
15、理原则,炭疽细菌学检查标本的采取 脑脊液标本 表现脑膜刺激症状的病人，腰椎穿刺获取脑脊液。 尸体标本 食草动物死于炭疽时，通常会从口、鼻、肛门等腔道开口流出血液，这种血液应是首先采取的标本。如果血液已渗入土壤，则应收集混有血液的土壤作为标本。没有血液流出，或已不可能获取血液标本时，可通过穿刺心脏获得血液或穿刺肝脏等实质性脏器获得组织标本。,53,疫情控制处理原则,炭疽芽孢污染的消毒 炭疽病人和牲畜的排出物消毒 污染表面消毒 污染毛皮、衣物或纺织品消毒 污染水体消毒 污染土壤消毒 病房终末消毒 消毒效果考核,54,重点消毒场所,一、患者伤口及诊疗场所的消毒 二、对患者家庭的疫源地消毒 三、受炭疽
16、感染的病畜的疫源地消毒 四、转运过炭疽患者或病畜交通工具的消毒 五、实验室消毒,55,56,57,密切接触者管理 肺炭疽患者的家人、护理患者者、直接接触患者的医护人员或接触患者污物的人员、与患者同处一室或相处距离5米以内达30分钟以上者 所有密切接触者进行隔离医学观察14天。隔离方式首选居家隔离。 观察期间每日至少测量1次体温和询问健康状况。有发病迹象者立即作为疑似患者进行隔离治疗。 对与肺炭疽病例共同居住或护理的高度密切接触者，可给予环丙沙星、阿莫西林和强力霉素等预防性服药，接受预防投药者不使用疫苗预防。,疫情控制处理原则,58,疫情控制处理原则,免疫预防接种与健康教育 免疫：出现本地炭疽感
17、染病例的地区，对皮毛加工与制革工人、畜牧员以及与牲畜密切接触者的这些高危人群，可开展预防接种一次。0.1ml菌苗，划痕。 健教：“三不一坚持”，即对炭疽动物不屠宰、不剥食、不销售，坚持炭疽动物尸体火化,一旦出现发热、出疹、腹泻等症状应及早去正规医疗机构就诊。,59,疫情控制处理原则,应急监测 发生肺炭疽或炭疽暴发疫情时，当地要开展应急监测，建立监测病例定义和报告制度（报告单位、频次、内容），对当地的环境和动物疫情进行定期或不定期监测，对于特殊人员，如皮毛加工与制革工人、畜牧员以及与牲畜密切接触者人群开展主动监测。,60,2012江苏省连云港市赣榆县皮肤炭疽疫情,病例1，王金某，男，23岁，农民
18、，现住江苏省连云港市赣榆县赣马镇半路村。7月26日发病，主要症状为皮肤溃烂、肿胀及发黑。 病例2，王善某，男，48岁，农民，为病例1同村村民。7月27日发病，主要症状与病例1相似。 8月3日，江苏省疾控中心对4份病例血液标本及1份焦痂标本行PCR检测，仅焦痂检测炭疽杆菌阳性。结合流行病学史、临床表现及实验室检测结果，判定上述2例病例为皮肤炭疽临床诊断病例。 经联合调查组主动搜索，在当地共发现5例症状不典型、无实验室阳性检测结果者，列入医学观察对象。,61,疫情原因调查 2012年7月，赣榆县赣马镇半路村村民王善某（病例2）和王建强自辽宁省沈阳市辽中县张某处购买140余头牛。由2辆车长途运输，7
19、月25日运抵当地，发现1头牛发病，即宰杀。病牛肉售予连云港市灌云县任某；病牛皮售予同村村民于某。其余95头贩至山东省日照市莒南县洙边镇，47头售予同村村民。7月26日、30日，同村村民购买的牛中相继有3头发病死亡，均屠宰，病死牛肉售予连云港市灌云县任某；病死牛骨售予同村村民顾某。截至目前发现的病例及医学观察者均参与过病死牛屠宰、制品接触或掩埋。 根据调查结果，联合调查组判定疫情暴发原因为跨省长途贩牛，私自屠宰、销售病死牛所致。,2012江苏省连云港市赣榆县皮肤炭疽疫情,62,当地采取措施 （一）病例救治：目前所有临床诊断病例及医学观察对象均在连云港市第四人民医院隔离治疗。除病例2病情相对较重外
20、，其余均病情稳定。江苏省卫生厅已派遣临床专家赴当地协助诊治。 （二）暴露者追踪：共搜索到25名参与病死牛屠宰、制品接触或掩埋的暴露者，已找到22人，给予预防服药（环丙沙星等）。对暴露者的家庭成员共36人进行了排查，未发现疑似症状者。 （三）环境处置：对病死牛宰杀地点、宰杀工具、所有暴露者的生活环境和相关物品进行了消毒；对曾接诊病例的半路村卫生室和赣榆县康复医院的病区环境以及病人分泌物、排泄物及接触物品进行了消毒处理。 （四）信息通报：向当地畜牧兽医部门通报疫情，提请查找病死牛来源、去向并做及时处理，防止疫情蔓延至其他地区。,2012江苏省连云港市赣榆县皮肤炭疽疫情,63,当地将进一步加强对病例
21、的隔离治疗和暴露者的医学观察； 联合有关部门开展病死牛及制品的调查与管控，进一步追踪观察暴露者； 开展健康教育和宣传，提高群众的防病意识和能力； 并通报有关信息，加强网络舆情正面引导，防止引起社会恐慌。,2012江苏省连云港市赣榆县皮肤炭疽疫情,64,江苏、辽宁发生的皮肤炭疽疫情属于独立事件，患者病情已逐步好转，疫情已得到有效控制，全面暴发的可能性极小，没有必要引起恐慌。中国每年炭疽发病数均在300例左右。卫生部在8月27对新闻媒体这样说,炭疽暴发的几率小 引起恐没必要,65,疫情出现后控制要点（小结）,疾病预防控制机构接到疫情报告后应立即开展现场调查处置工作。 对报告的炭疽病例全部进行流行病
22、学个案调查 采集病人标本、可疑牲畜病料(病、死动物脏器、血液、皮毛)、污染环境的标本(如土壤、水)等进行检测。 疫点的消毒处理工作 监测、健康教育、免疫,66,炭疽在人与人之间的传播很少见，但炭疽病人仍需隔离。患炭疽病后，炭疽芽胞杆菌可通过一定途径排出体外。皮肤炭疽在皮肤破溃处常存在炭疽芽胞杆菌，肠炭疽细菌随大便排出体外，肺炭疽病人在临终时，腔道中会流出不凝的血液，其中含大量的炭疽芽胞杆菌。病人的排出物可造成环境的长期甚至永久性污染。 隔离炭疽病人的目的不是为了阻止人与人之间的传染，而是为了防止污染面积的扩大，所以主张就地隔离。 对炭疽病人的接触者以及医护人员不需隔离，更不需要区域封锁。隔离时
23、间：皮肤炭疽病例隔离至创口痊愈、痂皮脱落为止。其它类型病例应待症状消失、分泌物或排泄物培养两次阴性后出院。,炭疽人传人吗？,病人的需要隔离吗？,接触者和医护人员需要隔离吗？,常见问题,67,吸入性炭疽的处置 我国的传染病防治法规定，吸入性炭疽病例应当按照甲类传染病管理，因此，对肺炭疽患者需要实行较为严格的隔离措施。应当采取以下早期处理措施： 原则上应就地隔离，避免远距离运送患者。 如发生较多患者，或必须集中隔离治疗的，应选定适当的医疗机构或场所，要求事先腾空隔离病房，再收治吸入性炭疽患者。将患者留置在独立的房屋中，尽可能减少其他人员与患者的接触；如果患者为医疗机构所发现，发现患者的医疗机构（指所有医疗机构，包括个体开业医师）则应将患者隔离在独立的病房内，腾空与患者所在病房毗邻的病房。 医务人员进入该病房前应防护着装。治疗、护理肺炭疽患者的医务人员在接触患者时，直接处理患者污染材料的人员在工作时必须防护着装，着装按照呼吸道传染病的防护要求。上述人员应视为患者的密切接触者，在工作期间及结束工作后的12天内，与其他人员隔离。,常见问题,68,科学传播，预防疾病,关注卫生，健康播客,
