1、消化性溃疡,教学目标,识记 胃、十二指肠溃疡病因及发病机制 胃、十二指肠溃疡外科治疗适应症 能正确识别如下概念：毕氏式、毕氏式,教学目标,理解 胃、十二指肠溃疡临床症状（疼痛特点） 胃、十二指肠溃疡并发症的典型症状 及护理要点； 胃管护理要点；,教学目标,运用 能应用护理程序对胃、十二指肠疾病围手术病人进行整体护理，并进行相关的健康教育,解剖生理(Digestive System),胃：在腹腔左上方二门 上连食管贲门下接十二指肠幽门二壁 前壁 后壁二缘 上缘偏右凹而短胃小弯 下缘位左凸而长胃大弯三部分： 胃底 胃体 胃窦 胃壁四层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层,胃的解剖,贲门 幽门 前壁 后
2、壁 胃小弯 胃大弯 胃底 胃体 胃窦 粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层,胃的解剖,胃的血供：来自腹主动脉 静脉血汇集至门静脉 胃淋巴液：腹腔淋巴结乳糜池胸导管左颈V 胃神经： 属植物神经系统交感神经抑制胃的分泌及运动功能付交感神经促进胃的分泌及运动功能,胃的生理,胃的运动 近端“慢缩”学 远端“蠕动” 胃的排空受三者协调管理： 近端胃慢缩程度远端胃蠕动强度幽门的活动 胃液分泌：自然分泌（消化间期分泌）剌激性分泌（消化期分泌） 受两种方式控制：神经控制；液体控制,胃的生理,胃液由壁细胞成份和非壁细胞成分组成壁细胞分泌盐酸非壁细胞成份相当于细胞外液，Na+占主要成份，呈碱性 胃液的酸度主要决定于上述
3、二成份的配合比例，并和分泌速度、胃粘膜血流速度有关。,十二指肠,连续于幽门， 下接空肠， 长约25CM，呈型包绕胰头。 分四部：冠部（球部）降部、横部（水平部）升部 是胆汁、胰液和自胃内排出食物的汇集处，粘膜的腺体分泌碱性液体。,消化性溃疡定义,主要指发生在胃和十二指肠球部的溃疡。 这些溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故称之为消化性溃疡。,消化性溃疡,胃溃疡,十二指肠溃疡,贲门溃疡 胃底溃疡 胃体溃 疡 胃角溃疡 胃窦溃疡 幽门管溃疡,球部溃疡 球后溃疡,一、消化性溃疡按部位分类,胃溃疡,十二指肠溃疡,按溃疡部位分类1,胃底溃疡,溃疡,溃疡,球部溃疡,球后溃疡,溃疡,幽门管溃疡,按溃
4、疡部位分类2,病因及发病机制,基本原理：损伤粘膜的侵袭力与粘膜自身的防卫力之间失去平衡而产生溃疡。损伤粘膜的侵袭力增加和/或粘膜防卫因子减弱,发病机制,防御因子保护粘膜完整，避免发生溃疡的因素。如胃粘膜、胃粘膜的抵抗力、 胃血流供应。攻击因子促成粘膜自家消化，发生溃疡的因素。如胃酸、药物、剌激性食物。,二、病因及发病机制,（一）幽门螺杆菌感染 （Hp） 1. 证据：（1）消化性溃疡患者中的Hp感染率高：DU：95-100%GU：85-90%,二、病因及发病机制,（2）根除Hp能促进PU的愈合 （3）根除Hp后能显著降低PU的复发率：复发率可降至5%以下 （4）根除Hp可显著降低PU的并发症,H
5、p感染证据,Hp的致病因素和致病机理,鞭毛的动力作用 粘附因子的定植作用 脂多糖的内毒素活性作用 尿素酶的毒性作用 旦白水解酶的作用 磷脂酶A的作用,二、病因及发病机制,（1）革兰氏染色阳性，微需氧菌。 （2）光镜：呈S形，螺旋状。 （3）含丰富的尿素酶快速尿素酶试验。,Hp特点,二、病因及发病机制,（4）电镜：菌体表面光滑，有4-6条带鞘鞭毛。 （5）毒素：尿素酶、空泡毒素蛋白、细胞毒素相关蛋白等。,Hp特点,二、病因及发病机制,（二）损伤粘膜的侵袭力增加 侵袭力主要是胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸。 胃酸增多主要引起十二指肠溃疡。,二、病因及发病机制,胃酸增多 化学因素 药物（NSA
6、IDs、激素）、酒精、烟、胆汁 机械性损伤： 医源性：胃管、三腔二囊管、胃镜检查 异物：胃石、金属物,二、病因及发病机制,（三）粘膜防卫因子减弱 粘膜防卫因子主要包括粘膜屏障、粘液- HCO3-屏障、粘膜血流量和细胞更新速度等。 粘膜防卫因子减弱是导致胃溃疡的主因。,应激,心理 因素,精神紧张 焦虑 情绪波动,重大创伤 重大疾病,（二） 应激及心理因素,（三） 不良饮食习惯,吸烟 酒 咖啡浓茶 和饮料 药物 刺激性食物 暴饮暴食,（四） 胃十二指肠运动障碍,三、病理,大多单发 DU多发生于球部，前壁常见 GU多见于胃角和胃窦小弯侧 溃疡深可累及肌层，甚至穿透浆膜 溃疡边缘常有增厚 表面覆灰白或
7、灰黄色纤维渗出物,四 临床表现,慢性过程 反复发作,疼痛有 节律性,周期性 发作,1 疾病特点,餐前痛,夜间痛,餐后痛,和,2 典型临床表现,消化性溃疡,腹痛,腹胀,饥饿样不适,腹部烧灼感,呃逆反酸,呕血黑便,肩背胀痛,纳差,恶心 呕吐,3 常见临床表现,四、临床表现,（一）症状 1.腹痛：位于中上腹，钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。 两个特点： （1）周期性：发作期和缓解期交替，间隔不定。,四、临床表现,（2）节律性： DU：进食缓解疼痛再进食再缓解（痛发生于进食后2h后、半夜） GU：进食疼痛缓解再进食再疼痛（痛发生于进食后1-1.5h后）,四、临床表现,2.消化不良症状： 反酸、嗳
8、气、恶心、呕吐、食欲减退等。 3.自主神经功能失调：失眠、多汗、缓脉等。,四、临床表现,（二）体征活动期：剑突下固定压痛点 缓解期：无殊,四、临床表现,（三）特殊类型的PU 1.无症状性溃疡：无痛，老年人多见。体检时发现，或发生并发症时才就诊。占总发病的15-35%。 2.老年性溃疡：胃巨大溃疡多见。腹痛不典型，消化不良症状明显，需与胃癌鉴别。,四、临床表现,3.复合性溃疡：占总发病的5%。胃、十二指肠溃疡同时存在。症状重，幽门梗阻发病率高。 4.幽门管溃疡：无节律性痛，进餐立即出现。易发生并发症。 5.球后溃疡：夜间痛、背部放射痛明显，易出血。,并发症,出血（hemorrhage )：指引起
9、明显出血症状的大出血休克 急性穿孔(perforation) ：多为幽门处及胃、十二指肠前壁。腹膜炎（化学性6-8小时后为细菌性） 幽门梗阻(pyloric obstruction)： a 痉挛性b 水肿性 c 瘢痕性 脱水，水、电解质失调。 胃溃疡癌变胃癌,五、辅助检查,（一）胃镜检查和黏膜活检： 凹陷病灶；表面覆灰白或灰黄色苔； 溃疡边缘常有增厚。,五、辅助检查,（二） X线钡餐检查：龛影,五、辅助检查,（三）幽门螺杆菌检测 1.快速尿素酶试验 2.血清学检测（查抗体） 3.Hp细菌培养 （四）大便隐血试验,六、诊断要点,症状：周期性、节律性的中上腹痛 胃镜或X线钡餐检查：确诊,七 消化性
10、溃疡的治疗（内科治疗）,处理原则： 消除病因 控制症状 愈合溃疡 防止复发 避免并发症的发生,七 消化性溃疡的治疗（药物治疗）,去除诱因 抑酸治疗 护胃治疗 抗Hp治疗,饮食规律,良好的 精神状态,避免 不良习惯,生 活 规 律,1 去除诱因,抑酸 治疗,H2受体 拮抗剂,质子泵 抑制剂,洛赛克 20mg 每日一次 泮托啦唑 40mg 每日一次 波利特 10mg 每日一次,雷尼替丁 0.15 一日两次 信法丁 20mg 一日两次,2 抑酸治疗,硫糖铝 1.0 一日三次 思密达 3.0 一日三次 肯特令 3.0 一日三次 吉胃乐 20.0 一日三次,3 护胃治疗,4 抗Hp治疗(一),PPI十克
11、拉霉素0.5+阿莫西林1.0 PPI十阿莫西林1.0+甲硝唑0.4。 PPI十克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 。 疗程一周,5 抗Hp治疗方案(二),铋剂标准量（480mg/d） +阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4。 铋剂标准量+四环素0.5 +甲硝唑0.4均2次/d2周。 铋剂标准量+克拉霉素0.25 +甲硝唑0.4均2次/d1周,八、手术治疗,（一）手术适应证：1. 大出血经内科紧急处理无效 2. 急性穿孔3. 器质性幽门梗阻4. 内科治疗无效的顽固性溃疡5. 胃溃疡癌变,手术方法,胃迷走神经完全切断 消除神经性和部分体液性胃酸分泌胃窦部或病灶切除 消除大部分体液性及部分神经性胃酸分泌,胃迷
12、走神经切断,胃大部切除术,（二）术式：,1.胃大部切除术： （1）毕I式：适用于胃溃疡。 （2）毕II式：适用于胃-十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡。,胃大部切除术,切除大部胃体分泌胃液的壁细胞减少 切除了胃窦减少了促胃液激素的分泌 切除了幽门增加排空，中和胃酸 切除已有溃疡或容易发生溃疡的部位,毕氏 I 式（Billroth I）,残胃、十二指肠吻合,优 点 操作简单 重建接近正常生理状态 并发症、后遗症少 缺 点 球部变形游离困难 范围有限 多用于胃溃疡,毕氏II 式 (Billroth II ),残胃、空肠吻合,优点 切除范围大 吻合口张力低 复发率低 缺点 生理改变大 胃肠道功能紊乱
13、多用于十二指肠溃疡,胃迷走神经切断术,胃酸分泌和胃的蠕动都受迷走神经支配切断神经可使胃液分泌减少，胃酸降低，促使溃疡愈合,手术方式,Billroth 式吻合术 Billroth II 式吻合术 迷走神经切断术 迷走神经干切断术选择性胃迷走神经切断术高选择性胃迷走神经切断术,九、小结,（一）与胃酸和幽门螺杆菌有关 （二）良性疾病，预后好 （三）以药物治疗为主 （四）药物治疗无效时应考虑手术治疗,并发症,1.出血：发生率15-25%。轻者：黑便、呕血重者：周围循环衰竭、休克。,出血（hemorrhage ),急性大呕血或黑便。呕血前常有恶心；便血前突感有便意，病人乏力、身软、双眼发黑、心慌。甚至在
14、呕、便血后晕厥。 出血在400ml时有代偿症，800ml时出现明显休克症。 纤维胃镜检查 可鉴别出血的原因,护理,安排病人卧床休息，镇静，吸氧 监测生命体征，每15-30分钟测血压一次 禁食 镇静剂，以减轻病人不安与焦虑。 冰盐水胃内灌洗。 按医嘱输血及应用止血剂。 随时将呕吐物清理干净。,出血,并发症,发生率2-10%。 （1）游离穿孔：穿透至腹腔弥漫性腹膜炎。 （2）穿透性溃疡：穿透至邻近实质性器官。 （3）瘘管：穿透至邻近空腔器官。,穿孔,急性穿孔(perforation),刀割样上腹剧烈疼痛 急性病容，痛苦表情，脸色苍白，出冷汗，脉搏上升 腹肌收缩强烈，呈舟状，压痛明显，反跳痛，肌紧张
15、。（板样强直） X线，隔下游离游气体 腹腔穿剌白色或黄色混浊液体,预防与护理,早期识别胃穿孔症状 一旦穿孔，需立即补充水分、血液及电解质，并给予抗生素。 胃肠减压，抽吸出胃分泌物，以预防进一步的腹膜渗漏。 详细记录病人主诉与客观发现，并通知医师。 若决定紧急手术，进行术前护理。,穿孔,并发症,3.幽门梗阻：发生率2-4%，主要见于十二指肠溃疡和幽门管溃疡。,幽门梗阻,幽门梗阻 (Gastric outlet obstruction),上腹胀饱感，进食尤，嗳气带臭味 呕吐，在下午或晚间。量大、宿食、有酸臭味，吐后舒适，诱吐。 腹部 胃型、蠕动波，振水声。 X线 胃张力下降，胃高度扩张,护理,处理
16、原则：解除梗阻，使食物和胃液进入小肠 禁食、术前2-3天温盐水洗胃。 纠正水、电解质及酸碱失衡。 手术,幽门梗阻,并发症,4.癌变：见于胃溃疡，发生率低于1%。年龄大于45岁，正规治疗无效者，应怀疑有否癌变。,癌变,胃溃疡癌变 (Malignant alteration),年长、慢性溃疡 疼痛规律，性质改变 体重下降，食欲下降 胃镜证实,胃、十二指肠疾病,护 理,护理评估,（一）术前评估 健康史 一般情况资料 家属史 既往史,身体状况 局部症状 全身表现,心理和社会支持状况,护理评估,（二）术后评估 手术情况 康复状况 心理和认知状况,护理评估,术后24小时内切口渗液、渗血及生命体征 病人经历
17、的手术名称、术中情况 胃肠减压引流液色、质、量。 病人有无腹胀、腹痛等不适 病人体温、脉搏的变化。 病人术后身心有何不适（腹痛、排尿、切口搏动性疼痛）。 病人胃大部切除术后有无并发症,知识缺乏,（特定的）：有关术前方面的知识 未经历过类似的手术/缺乏获得正确信息的资源有关。 预期目标： 病人能够概要地说出手术的必要性及术后注意事项 措施：心理护理 向病人讲解手术方式/术后注意事项,问题与措施一,营养失调，低于机体需要量,体重低于理想状态的20%，HB及血清白蛋白低于正常值，与代谢需要增加（手术应激）禁食、癌症消耗有关。 预期目标：伤口愈合良好 措施：饮食纠正贫血、低蛋白,P235,问题与措施二
18、,术后饮食护理,（1）术后禁食 （2）4872H后肠功能恢复，拔除胃管，少量饮水 （3）半量流质，少量多次 （4）全量流质，适当增加量、延长间隔时间 （5）半流质，软性，少量 （6）软食 （7）6月1年，少量多餐 （8）1年后逐渐正常饮食,潜在并发症：低血容量,与术中失血/术后24小时内切口渗血禁食有关 预期目标：病人保持体液量平衡，血压和心率平稳，尿量30ml/h，粘膜湿润。 措施：测量生命体征输液护理记录出入水量,问题与措施三,有麻痹性肠梗阻危险,与无效胃肠减压有关 预期目标：保持胃肠减压通畅,问题与措施四,措 施（胃肠减压护理）,妥善固定； 保持引流管通畅，Bid生理盐水冲洗胃管； 观察
19、并记录引流液的色、质、量； 维持减压瓶内为812cmh20压力 静脉补液，维持水、电解质平衡 口腔护理 鼓励早期活动,高危险性感染,与腹部切口、静脉输液、术后有效活动减少有关 预期目标： 病人未发生切口及肺部感染。表现为：伤口愈合良好、术后72小时体温正常。,问题与措施五,措施,生命体征观察 体位 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防肺部并发症的发生。 鼓励病人早期活动,胃大部切除术后并发症,术后胃出血十二指肠残端破裂胃肠吻合口破裂或瘘 残胃蠕动无力或称胃排空延迟,胃大部切除术后并发症,术后梗阻倾倒综合症与低血糖综合症残胃癌（指胃因良性病变施行胃大部切除术至少5年以后所发生的残胃原发性癌）。,迷
20、走神经切除后并发症,吞咽困难 胃潴留 胃小弯坏死性穿孔 腹泻,重点护理三,手术后并发症的护理 （1）术后胃出血 （2）十二指肠残端破裂 （3）胃肠吻合口破裂或瘘 （4）术后梗阻 输入段梗阻 吻合口梗阻 输出段梗阻 （5）倾倒综合症和低血糖综合症 （6）碱性返流性胃炎及其他,出血,早期出血术后数小时内， 缝合、结扎、止血不彻底 后期出血术后710天吻合口部分坏死组织脱落或结扎线脱落 临床表现失血性休克 治疗和护理,术后27天多见血供差、张力过高、缝合不佳等 临床表现急性腹膜炎 治疗手术修补、引流、抗感染、全身支持 护理,十二指肠残端或吻合口瘘,术后27天多见血供差、张力过高、缝合不佳等 临床表现
21、急性腹膜炎 治疗手术修补、引流、抗感染、全身支持 护理,十二指肠残端或吻合口瘘,胃肠吻合口排空障碍,功能性梗阻 术后710天，由流质改半流质时 原因残胃无张力、吻合口水肿、输出袢功能紊乱等 治疗和护理,餐后早发综合征 餐后迟发综合征（低血糖综合征） 治疗和护理,倾倒综合征,碱性反流性胃炎 复发性溃疡 消化吸收功能和营养障碍,其他术后并发症,护理评价,1. 病人心理状况，恐惧、焦虑减轻程度，情绪是否稳定。 2. 病人疼痛是否得到缓解，疼痛主诉是否减少。 3. 病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。 4. 并发症是否得到预防、及时发现和处理。 5. 病人和家属是否掌握疾病及其康复知识，能否主动配合护理。,健康教育,1. 向病人讲解引起和加重溃疡的相关因素。 2. 指导病人自我调节情绪，强调保持乐观的重要性和方法。 3. 指导病人合理饮食、戒除烟酒、劳逸结合。 4. 教导药物的服用时间、方式、剂量，说明药物副作用。 5. 讲解手术后期并发症的表现和防治方法。,复习思考题,胃溃疡与十二指肠溃疡节律性疼痛的临床特点有何不同 胃大部分切除能治愈溃疡的机理是什么？ 毕与毕式手术的区别在哪里? 胃癌的诊断要点是什么? 胃十二指肠疾病术前、后护理要点是什么?术后有哪些并发症，怎样预防及护理 胃十二指肠溃疡术后健康教育内容,谢谢！,
