1、浅谈心脏术后病人呼吸机脱机指征,概念,脱机是逐渐降低机械通气水平，恢复病人自主呼吸，最终脱离呼吸机的过程。刘大为危重病学分册-呼吸机的撤离,COPD患者,脱机前撤机筛查,病因导致机械通气的病因好转或祛除PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2O,FiO2 0.4-0.5PH7.25PH7.30PaO250mmHgFiO235 血流动力学 稳定 自主呼吸 有能力机械通气临床应用指南（2006）中华医学会重症医学分会,氧合指标,脱机前监测,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,意识、体温、心律、心率、血压、氧合、呼吸及呼吸机参数,脱机前
2、护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,翻身拍背 适时吸痰 湿化35-37 囊压25-30cmH2O,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,加强沟通 配合是关键 主动接受治疗,脱机前护理,生命体征及呼吸机参数观察 呼吸道管理 心理支持 营养支持 提高对机器报警的识别及处理,鼻饲营养膳食 抬高床头30-45度 温度、速度和量,提高对机器报警的识别及处理,按其优先和紧迫程度分为3 个等级第一等级为立即危及生命的情况 第二等级为可能危及生命的情况 第三等级为不危及生命的情况美国呼吸治疗学会
3、( the American Associa-tion for Respiratory Care, AARC) 推荐,根据声音区分根据符号区分 根据光区分,恶性报警有尖叫声 一般报警声音柔和,!警告 最高优先! 注意 中等优先! 提示 最低优先,红灯闪烁危及生命的报 警,需紧急处理 黄灯闪烁提示需要注意观察处理,提高对机器报警的识别及处理,自主呼吸试验（SBT）,SBT是评价患者在没有呼吸机支持时呼吸情况的最好方法。文献报道，30分钟的SBT预测脱机的价值与120分钟SBT相当。Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous brea
4、thing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999,159:512-518,SBT的监测,一阶段监测,二阶段监测,监测,SBT一阶段35分钟,医护应在床旁密切观察 浅快指数：105 呼吸频率：8次/分或35次/分 自主呼吸：潮气量4ml/kg 心率： 140次/分或变化20%没有新发的心律失常 氧饱和度：90%机械通气临床应用指南
5、（2006）中华医学会重症医学分会,SBT二阶段30120分钟,客观指标,生命体征,气道评估,监测,SBT二阶段30120分钟,动脉血气 FiO240%,SPO285%90% PaO250 60mmHg PH7.32 PaCO2增加10mmHg,血流动力学 HR 120 140次/分 HR改变20% 收缩压 180 200并90mmHg 血压改变20%，不需血管活性药,客观指标,生命体征,气道评估,新发意识状态改变 新发或加重的呼吸困难 大汗 呼吸做功增加,气道通畅度评价气道保护能力评价,SBT二阶段30120分钟,气道通畅度评价,漏气试验气囊漏气量110ml或小于输出气量的10%，则提示拔管
6、后喘鸣的危险性增加俞森洋机械通气临床实践,SBT二阶段30120分钟,气道保护能力评价指令性咳嗽分泌物的量(吸痰频率)咳嗽能力：主观、客观,寻找SBT失败的原因,SBT失败后应立即寻找原因。有镇痛镇静剂的使用不足 原因 血容量不足支气管痉挛和心肌缺血,寻找SBT失败的原因,1、当SBT 失败的原因纠正后每日进行一次SBT 试验，没有必要一天内多次反复的进行SBT。2、呼吸系统异常很少在数小时内恢复，因此1天内频繁的SBT对患者没有帮助。,寻找SBT失败的原因,3、Tobin的研究表明： SBT的失败的原因常是呼吸系统机械力学的异常，而这些异常不大可能迅速恢复。4、Esteban的试验证明，每天
7、两次的SBT并不比每天一次更有优势。 Esteban, Alia I,Tobin MJ, et al.Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation: the Spanish Lung Failure Collaborative Group.Am J Respir Crit Care Med, 1999;159:512-518.,观念,观念从“延迟拔管”到“早期拔管”- 快通道（Fast-track protocol）,Fast
8、-track protocol,指以早期拔管为主要内容的促进心脏手术后快速康复的治疗方案 1992年Baystate medical center和Harford hospital最先实施，现已成为常规程序 适用于大多数心脏手术病人,术中 麻醉：选择短效的麻醉和镇静药物 体外循环：尽量缩短循环时间，终止前复温至正常体温 心肌保护：逆灌，温灌 减少出血，避免使用血制品 避免液体负荷过重：控制补液量，超滤,Fast-track protocol,ICU（术后第1个24小时） 早期拔管（6-8小时） 液体管理 控制高血压 预防房颤 镇痛镇静 尽早开始活动,Fast-track protocol,早期
9、拔管,早期呼吸机支持的目的： 在患者自主呼吸完全恢复前，提供有效的气体交换 术后早期患者处于低温、循环不稳、酸碱及水电解质紊乱的状态，辅助呼吸有利于减少呼吸功，减轻心肺负担,早期呼吸机的撤离,脱机指征神志清醒；肌力恢复体温正常，无低温状态存在(中心体温35.5)血流动力学及氧合状况良好： a.( FiO2=0.5)PaO290mmHg， PaCO245mmHg; b.心排量2.2L/(min.m2); c.心率120次/min; d.没有心律失常。无活动性出血,早期呼吸机的撤离,脱机方法a、减小镇静b、SIMV递减法：2次/30min,60minc、CPAP试验：CPAP模式，FiO2= 0.
10、5， PEEP5cm H2O，PS5mmHg 1小时。达到下述指标可考虑拔除气管插管 ：,早期拔管指征,a、无刺激下患者清醒 b、循环情况稳定 c、呼吸力学：潮气量 (1015) ml/kg吸气负压 25cmH2O自主呼吸频率 70mmHg,PaCO2 50mmHg e、胸片：无胸腔并发症,脱机失败的指征,持续脉搏氧饱和度监测 氧疗（SPO290%） 充分止痛 呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼 尽早下地活动 维持血流动力学稳定情况下加强利尿 化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射 抗生素的应用,a、嗜睡、激动、大汗 b、收缩压升高大于20mmHg/min,或超过160mmHg c、心率增加或降低超过2
11、0%或心率140次/分 d、需要紧急血管活性药物支持 e、发生心律失常或原有心律失常发生更加频繁 f、呼吸增加10次/分或呼吸率35次/分，持续5min g、氧浓度=50%时，氧饱和度90%或氧分压60mmHg h、二氧化碳分压大于50mmHg伴呼吸性酸中毒(pH7.30),呼吸辅助时间长脱机的指征,持续脉搏氧饱和度监测 氧疗（SPO290%） 充分止痛 呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼 尽早下地活动 维持血流动力学稳定情况下加强利尿 化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射 抗生素的应用,a、基础疾病已处理 b、患者清醒、神志清楚并有自主呼吸 c、循环稳定(无血管活性药） d、血红蛋白正常，代谢满意 e、血气结果满意（PaO2/FiO2之比200,呼吸频率35次/分） f、浅快呼吸指数100。,呼吸辅助时间长拔管的指征,持续脉搏氧饱和度监测 氧疗（SPO290%） 充分止痛 呼吸功能锻炼：咳痰及深呼吸锻炼 尽早下地活动 维持血流动力学稳定情况下加强利尿 化痰平喘药物：雾化吸入，静脉注射 抗生素的应用,a、自主呼吸舒适，无躁动、焦虑和大汗，呼吸频率(1015) ml/kg吸气负压 25cmH2O浅快呼吸指数70mmHg,PaCO2 50mmHg 。,谢 谢！,
