1、流行性出血热,吉林省疾病预防控制中心姚来顺,流行性出血热发病简史（1）,流行性出血热（EHF）：在我国的发生情况应当追溯到1935年，日本士兵在我国东北森林草原地带发生EHF，曾误诊为“出血性子斑”、“异型猩红热”、“急性肾炎”和“出血性斑疹伤寒”。 1938年7月在绥芬河流域的二道岗，有20名士兵患EHF，当时称“二道岗热”。 1939年912月日本骑兵在孙吴演习，20人患EHF，6人死亡，当时称“孙吴热”； 1940年在黑河附近日本士兵236人患EHF，死亡26人，当时称“黑河病”；同时期在日本驻军所在地，如永安、三江、北安和延边等地均发生EHF，当时延边地区称EHF为“间岛热”。,流行性
2、出血热发病简史（2）,1941年日本军队曾报告，在出兵东北的百万日军中有12000人患EHF，病死率高达30%；1942年虎林发生102例EHF，死亡15人，当时称“虎林热”。 1942年日本陆军军医部将上述不同名称的疾病，统称为流行性出血热。我国自1950年黑龙江省发生18例EHF病人后，年年都有EHF病例发生，只不过当时是一种农村病（也就是90%以上的病例都是农民），对广大人民群众来说，可能是有点陌生。,流行性出血热病例定义,国际上统称为肾综合征出血热（EFRS），是由布尼亚病毒科汉坦病毒属中的不同型病毒引起的，以啮齿类动物（主要是鼠类）作为传染源，通过多种宿主携带，多种途经传播给人类的一
3、种自然疫源性急性传染病。具有典型的发热、出血和肾脏损害三大主征。人感染汉坦病毒后可以引起两种严重的疾病疾病：肾综合症出血热和汉坦病毒肺综合症（HPS）（目前仅在美洲有病例报告）。,汉坦病毒肺综合症（HPS）1,美国：截止到2004年9月1日，在美国的32个州中，共报告HPS病例379例，病死率为36。75左右的患者都生活在农村地区。 加拿大 ： 最早的病例1989年发生于阿尔伯达省，截止到2002年，加拿大共报告30例实验室确诊HPS病例。 阿根廷：从1995年应用分子生物学方法确定首例以来，至2002年共报告530例HPS病人，但与美国相比，儿童病例较多，总病死率近44。,汉坦病毒肺综合症（
4、HPS）2,巴西 ： 1993年发生首例HPS病人。截止到2004年3月，根据临床表现、流行病学资料以及实验室检查（ELISA法检测IgM和IgG抗体，部分病例为免疫组化方法检测），共发现342例HPS患者，大部分病例发生在巴西的南部和东南部（分别为177例和113例） 智利：自1995年发现首例HPS患者后，至1997年6月，共发生了8例。截止到2002年，共报告271例病人 。 巴拉圭：共报告95例HPS患者。 巴拿马 ：1999年1月中旬，巴拿马发生HPS暴发，至2000年3月，共确诊12例，其中3例死亡。患者平均年龄42岁（2658岁），58为女性。截止到2002年，共发生HPS29例
5、。此外，截止到2002年，其它发生HPS的国家还有玻利维亚（19例）、乌拉圭（38例）和委内瑞拉（2例）。,病原学（1）,流行性出血热病毒：归类于布尼亚病毒科，汉坦病毒属。电镜可见病毒为圆形中等大小的颗粒，平均直径约120nm（90160nm），有双层包膜，表面有微突，包膜内为颗粒线状结构，感染细胞的胞质内常见较多的包涵体。病毒的核酸为单链、负性RNA型，分大（L）、中（M）、小（S）三不同片段。病毒蛋白由四个结构蛋白组成，即G1、G2为为包膜糖蛋白，NP为核蛋白，L蛋白可能为多聚酶。G1、G2蛋白上存在中和抗原和血凝素抗原，并能诱导中和抗体。 呈圆形或卵圆形，平均直径 122nm, 对脂溶剂
6、敏感，乙醚、氯仿、丙酮、苯、氟化碳、去氧胆酸盐等均可将其灭活，一般消毒剂及戊二醛也可灭活。在pH 5.0以下，温度60 l h或紫外线照射30min也可使之被灭活。,早期出血热病原研究,日本军国主义侵略和统治我国东北期间，日军侵略军进入疫源地后，曾遭受自然疫源性疾病出血热等的威胁。1940年由日本军医中将石井四郎主持成立了关东军第731部队，本部设在哈尔滨平房，外地设有4个支队，孙吴为其中支队之一，番号为“673”部队。 “731”部队1938年新定的课题:关于探索“孙吴热”病原体的研究。北野政次,杨柏林.屠刀下的马路大-731在孙吴(之四).黑河日报 1985年8月28日第4版.,1940年
7、建的731部队孙吴支队 （673部队）实验场遗址。,布尼亚病毒结构示意图,病原学（2）,1976年李镐汪发现黑线姬鼠肺组织携带本病相关病毒 1978年首次成功分离 1981年我国宋干、严玉臣等黑线姬鼠分离到汉滩病毒（A9及A16株），当年分离到我国首批家鼠型抗原（R22） 确定一个型：在一个基因片段中25%的核苷酸序列与其他所有一致HV不同 确定一个亚型：5%24%不同 确定同一个亚型：差异小于4%,病原学（3）,迄今至少发现10个血清型/基因型：已定：HTNV（EHF）黑线姬鼠、DOBV（EHF）黄喉姬鼠、SEOV（EHF）褐家鼠、PUUV（EHF）棕背鼠平、SNV（HPS）辛诺柏病毒（鹿鼠
8、）、HMV（HPS）收获小鼠病毒、PHV（希望山病毒）；可能：BCCV（HPS）刺毛棉鼠、TULV（图拉病毒）普通田鼠、TPMV（索塔帕拉雅病毒）臭句青。 敏感的细胞培养：Vero E6 IgM抗体发病13天检出，56病日达到高峰，10-14病日开始下降，半年后多转为阴性。 IgG抗体，一般在病后10-14天达到高峰，以后仍继续升高，半年后可检出高滴度抗体，其后，可缓慢降低，但多可长期存在。,病原学（4）,黑线姬鼠接种HV10天后试验（尿、粪便、唾液排毒）： 查出病毒时间：血液（712天）、唾液（940天）、尿（9360天）、粪便（1240天）、肺（12180天）、肾（1518天）、唾液腺（1
9、240天）腮腺（1246天）。 将HTNV阳性鼠的血、尿、粪便涂布于布、纸、草片上，在PH6.57.5、415条件下，48h仍有感染性。病毒滴加于水、米饭和馒头中48h仍有较强感染性。,流行病学 传染源（1）,迄今世界上已发现173种陆栖脊椎动物感染HV，我国发现67种。 我国EHF发病数占全世界的90%以上，九十年代以来全国发病数波动在5万-6万例之间。 传染源：黑线姬鼠、欧洲棕背鼠平（熊改为鼠平）、大林姬鼠、褐家鼠、大白鼠、黄胸鼠、小家鼠、巢鼠、普通田鼠等。,流行病学 传染源（2）,我省2004年EHF宿主动物监测结果 共捕获18个鼠种，其中13个鼠种携带病毒，鼠种携带病毒构成为72%（1
10、3/18）。居民区优势鼠种为褐家鼠，鼠种构成为46.45%（974/2097），携带病毒率为5.20%（46/884）；野外优势鼠种为黑线姬鼠，鼠种构成为28.23%（592/2097），携带病毒率为2.07%（10/483）；,捕鼠现场,捕鼠现场,捕鼠现场,捕鼠现场,流行性出血热相关鼠种,社鼠,小家鼠,大仓鼠,流行性出血热相关鼠种,黑家属,流行性出血热相关鼠种,鼢鼠,流行性出血热相关鼠种,花鼠,流行性出血热相关鼠种,臭句青：属于食虫目，体重40-60克，体细长，吻尖，耳较大，尾基部粗，末端细。全身烟灰色，体侧有臭腺，可散发特殊臭味。家野两栖。,流行性出血热相关鼠种,东方田鼠：中型野鼠，成鼠体
11、长可达150，尾长略超过体长的1/3。后足有5个足垫。背部黑褐色，腹部灰白色，尾毛上下两色。喜居潮湿处，故称沼泽田鼠。善游泳，可潜水。,流行性出血热相关鼠种,巢鼠（Micromys minutus Pallas）,流行性出血热相关鼠种,棕背平：中小型野鼠，体型粗胖，尾短而细，仅为体长1/3；耳大，四肢较短。背部红棕色，体侧及腹部灰白色，尾毛上灰黑，下灰褐色。喜居林区地势高而干燥处。每年繁殖2-4次，每胎4-13只。,流行性出血热相关鼠种,红背平：脚掌前部有毛，耳较小，匿于毛下；夏毛背部锈红或棕红，腹部污白，尾毛上侧与背毛近似，下侧土黄；冬毛较浅，背部锈红色的毛区变窄，尾的下侧呈白色。喜居于低洼
12、潮湿处。每年2-3胎，每胎5-6只。,流行性出血热相关鼠种,黑线仓鼠,流行性出血热相关鼠种,褐家鼠：实验大白鼠是褐家鼠的变种，成鼠体重150左右，最重可达850；多疑；每年繁殖6-8次，每胎7-10只，寿命可达2年。,流行性出血热相关鼠种,黑线姬鼠:体长65117，喜居于向阳、潮湿、近水处；每年繁殖35胎，每胎57只；仔鼠约需3个月成熟，平均寿命一年半。,流行性出血热相关鼠种,黄喉姬鼠,流行性出血热相关鼠种,小林姬鼠,流行性出血热相关鼠种,五趾跳鼠,流行性出血热相关鼠种,大林姬鼠：体型比黑线姬鼠粗壮，耳较大，前折及眼，前后足均有6个掌垫。背部无条纹，腹部灰白色，尾毛上棕黑而下白。,流行性出血热
13、相关鼠种,三趾跳鼠,流行病学 传播途径,1 呼吸道传播：即通过携带病毒的鼠类的排泄物（尿、粪便、唾液）污染尘埃形成的气溶胶吸入，被认为是主要的传播方式。 2 伤口传播：即鼠类的排泄物、分泌物由破损的皮肤或粘膜侵入人体。 3 消化道传播：HV可在水和食物中存活较长时间，进食被HV污染的水和食物，经口腔或消化道粘膜发生传播。 4 虫媒传播：带病毒的革螨、恙螨的叮咬。已证实螨体可分离出病毒，病毒可经卵传代，但其在传播中的实际意义还有待进一步确证。 5 垂直传播：孕妇可通过胎盘将病毒传给胎儿。 尚未发现人人传播和医院内传播。,流行病学 易感人群（1）,不同性别、年龄、职业和种族的人群对汉坦病毒具有普遍
14、的易感性，均能引起发病，但感染病毒后仅小部分人发病，大部分呈隐性感染状态。国内监测结果证实：家鼠型疫区人群自然感染率最高，其次为混合型疫区，姬鼠型疫区最低。 性别分布：人群隐性感染率，姬鼠型和混合型疫区男性高于女性；而家鼠型疫区则女性高于男性。 年龄分布：在姬鼠型疫区和以姬鼠型为主的混合型疫区，以1645岁人群隐性感染率高，06岁及60岁以上较低；但家鼠型疫区则以36岁以上的隐性感染率高，015岁的也有较多的感染。 职业分布：农民隐性感染率较高，其次为中小学生和工人，其他职业感染较少。,流行病学 易感人群（2）,隐性感染者IgG抗体滴度1：101：80者占90%以上，说明自然隐性感染者抗体滴度
15、绝大多数处于较低水平。该病病后可获得持久性免疫力，极少见到二次感染病例的报道。 病后可获持久而稳固免疫力，极少见二次感染报告，短者一年，长者达36年以上，重型病例比轻型病例持续时间长。,流行病学 流行特征（1）,本病广泛分布于亚洲、欧洲、非洲、南北美洲和大洋洲，包括中国、朝鲜，日本、苏联、芬兰，丹麦、瑞典、挪威、荷兰、波兰，捷克斯洛伐克、匈牙利、罗马尼亚、保加利亚、前南斯拉夫、希腊、瑞士、比利时、英国、法国等78个国家。 我国目前除青海、新疆外，其他省、自治区、直辖市均有病例发生。 国家双峰：春（夏）峰（36月），（秋）冬峰（10月次年1月） 我省双峰：春（夏）峰（46月），（秋）冬峰（10月
16、12月）,世界动物感染汉坦病毒的分布,19302002年肾综合征出血热报告病例在世界的分布,中国各省（直辖市、自治区） 流行性出血热病例首发年,中国流行性出血热疫区19851995年病人血清学分型结果,19502004年肾综合征出血热 的发病率和病死率,2001-2004我国出血热高发省份比较,我国肾综合征出血热的高发省份,2004年辽宁、黑龙江、山东、吉林、河北和陕西6省病例数达到全国病例数的79%。,2002-2004年全国HFRS病例数,我国HFRS高发省份2004年病例数,我省流行性出血热基本情况（一）,1955-2003年累计发病33404例，死亡1738例，平均病死率为5.20%.
17、 我省属于全国的中高发省份，今年1-4月份我省发病率属全国高发省份，位次再次前移。 19552003年，5个流行高峰，上升趋势,每10年一个高峰,预测我省今年出现EHF流行高峰. 9市、州57个县（市、区）报告疫情. “九五”发病率3.8710万，高于全国（3.610万）. 1998年首次发生家鼠型出血热疫区. 1999年首次出现实验动物感染出血热疫情. 由东部山区向中西部发展. 由姬鼠型为主向混合型和家鼠型发展. 2002年证实我省存在国内尚未发现的PUUV病毒和大林姬鼠S片段新亚型. 病死率从50年代40%下降到90年代的5%以下. 近十年发病率波动在0.07/10万7.82/10万之间.
18、,我省流行性出血热基本情况（二）,1988-2003年按月份发病统计:5-6月份有一个小的高峰,11-12月份有大的高峰. 1955-1987年男女之比为7:1,1988-2003年统计男女性别比为3.83:1(11657/3041). 1988-2003年按年龄统计:0-10岁及60岁以上者占总发病数的4.5%(661/14698),10-60岁占发病总数的95.5%(14037/14698). 1988-2003年职业统计:农民占67.21%(9879/14698)工人占13.90%(2043/14698)干部职员占4.92%(723/14698）家务待业占4.47%(657/14698)
19、小学生占2.93%(430/14698)其他占6.57%,吉林省 EHF疫区型别趋势图,吉林省9个市州近4年平均发病情况,流行病学-流行特征（2）,高发病区界定 省级：高发12/10万， 5/10万中发12/10万，低发 5/10万 县级：高发30/10万， 5/10万中发30/10万，低发 5/10万 乡级：高发100/10万 村和街道：高发500/10万,高危人群中易感HV的人员,发病机制（1）,本病原发性的基本病理生理变化是由于全身毛细血管和小血管的损伤。病毒侵袭血管系统引起的原发性损伤导致本病的病理生理改变。 病程中后期，由于微循环障碍，凝血系统被激活，合并DIC，以及免疫功能紊乱等因
20、素，加上大量介质的释放等形成的中间病理环节，促进了各脏器及组织病变的加剧。,发病机制（2）,出血的发病机制： 1、汉坦病毒直接作用于血管内皮细胞引起病变。 2、免疫复合物沉着于毛细血管内皮细胞上，在补体参与下，释放溶酶体中的蛋白水解酶，破坏血管内皮细胞所致。血小板较少和功能障碍主要原因：（1）生成减少：系由汉坦病毒侵犯患者骨髓巨核细胞，使之成熟障碍，导致血小板减少。（2）消耗增多：因血小板广泛受损及出现DIC，消耗了大量的血小板。休克期以后的出血加重，主要由于DIC消耗了大量凝血因子所致的凝血障碍，引起广泛性出血。此外，继发性纤溶亢进，使纤维蛋白原和纤维蛋白的讲解产物增多，导致凝血障碍而引起大
21、出血。,发病机制（3）,肾功能衰竭发生机制：约1/3病例死于尿毒症阶段 既有汉坦病毒对肾脏的直接损伤，又可有机体免疫应答的间接损伤。 既有神经、体液调节的障碍，又可有炎性介质或细胞因子的参与以及肾脏缺血、出血等因素的参与。 本病的肾脏损害与一般急性肾小管坏死相同。肾小管回收功能受损，肾小球滤过率下降，可能与肾内肾素增加有关。 DIC或抗原抗体复合物沉积等导致肾小球中微血酸形成亦为引起少尿的原因。由于缺血、肾小管变性、坏死、间质水肿，致使肾小管被压及阻塞，也为导致少尿原因。,临床表现潜伏期,潜伏期4-46日，一般为1-2周，典型病症中有发热期、低血容量休克期、少尿期、多尿期、恢复期5期经过，非典
22、型或轻型病列可出现越期现象。,临床表现发热期（1）,发热：本病早期必有的症状。大多数病人起病急骤，畏寒或寒颤，继之高热。热度：体温一般在3840以上，最高可达41.5 。热度越高，病情越重。热型：以弛张及稽留为多见，高热稽留型患者，病情较重。热程：通常为46天，少数持续213天。高热超过6天者，提示病情危重。若热程超过10天以上，或热降后又复上升者，应考虑继发感染的可能。典型患者热退后病情反而加重，轻型患者，热度低，热程短，热退后症状随之缓解。,临床表现发热期（2）,全身中毒症状：高度乏力，全身酸痛，头痛和剧烈腰痛、眼眶痛，称为“三痛”。胃肠道症状也较为突出，常有食欲有振、恶心、呕吐、腹痛及腹
23、泻等。重者可有嗜睡、烦燥及谵语等。热度下降后全身中毒症状并未减轻或反而加重，是不同于其他热性病的临床特点。,临床表现发热期（3）,毛细血管中毒症状：主要表现为充血、渗出和出血现象。1、“三红”表现：颜面、颈部及上胸部皮肤显著充血，潮红，状如日晒，似酒醉貌，称为“三红”。2、渗出现象：由于毛细血管中毒性损伤而引起血浆外渗，表现为球结膜、眼睑水肿及面部浮肿。球结膜水肿越明显，显示毛细血管及小血管损伤越严重，低血压休克发生的机会越多，其病情越重。,临床表现发热期（4）,3、出血现象：随毛细血管及小血管损坏加重，血小板减少及功能降低，血肿抗凝物质增加，可表现不同程度的出血热，一般在病程23日即可出现。
24、粘膜出血：咽部和软腭可见网状充血、散在点状、簇状出血；口腔粘膜、球结膜及睑结合膜见点状及片状出血。,临床表现发热期（5）,皮肤出血点和淤斑：皮肤出血点以腋下及腋前线最多，其次为前胸、肩背部、上肢和腹部，为条索状、串珠状或搔抓样细小的出血点。重症病例可见淤斑，或在注射部位出现地图样出血斑，甚至形成皮下水肿。出血点开始呈鲜红色，23日后变成暗红色。腔道出血：发热后期个别病人可出现鼻出血，重症病人可出现喀血、呕血、便血、腹腔出血，阴道出血及严重的尿血。如皮肤出现迅速加重的大片淤斑，或腔道出血，提示病情较重。家鼠型病人腔道出血较少。,临床表现发热期（6）,肾脏损害症状：病后12日即可出现，主要表现为蛋
25、白尿、血尿和少尿。有时尿中可排除膜状物。发热晚期出现少尿和无尿的病人，血中尿素氮及肌酐可升高。,发热病人酒醉貌,临床表现低血压期(1),一般在发热46日，随病程发展，毛细血管及小血管损伤加重，血浆大量渗出，血容量进一步减少，体温开始下降时或退热后不久，患者出现低血压，重者发生休克。全身微循环障碍，组织器官灌注量不足，致组织缺氧，引起代谢紊乱、血凝障碍和脏器功能损害。本期一般持续13日，重症可达6日以上。且常因心肾功能衰竭造成死亡，此期也可不明显而迅速进入少尿或多尿期。,临床表现低血压期(2),血压改变：血压波动不稳，收缩压下降低于13.3kPa，脉压缩小到3.47kPa以内。 心功能改变：心率
26、增快。心肌受损者可出现第一心音低钝、期前收缩、奔马率等。 末梢灌注不良：表现为组织缺氧、缺血，脉搏细弱，面色苍白，皮肤湿冷，口唇及四肢末端发绀，皮肤出现花纹；呼吸急促；严重休克病人，静脉塌陷，取血困难。 其他临床表现：合并DIC、心力衰竭、水电解质平衡失调，肢端发凉，尿量减少，烦燥不安，意识不清，出血加重。,临床表现少尿期（1）,少尿期与低血压期常无明显界限，二者经常重叠或接踵而来，也有无低血压休克，由发热期直接进入少尿期者。24小时尿少于1000ml者为少尿倾向，少于500ml为少尿，少于50ml者为无尿。 本期多始于68病日，血压上升，尿量锐减甚至发生尿闭，重者尿内出现膜状物或血尿。 此期
27、常有不同程度的尿毒症表现、酸中毒、电解质平衡失调、高血压。重者可伴发心衰、肺水肿及脑水肿。同时出血倾向加重，常见皮肤大片瘀斑及腔道出血等。本期一般持续2-5日，重者无尿长逾1周。,临床表现少尿期（2）,尿毒症表现：1、中枢神经系统症状：头晕、头痛、失眠、烦躁、谵妄、嗜睡、甚至昏迷。部分病人可出现呃逆及抽搐。2、消化系统症状：厌食、恶心、呕吐。部分病人可出现腹泻及便血。口干、唇舌干裂、舌苔厚及口腔粘膜溃疡等。3、出血及贫血：皮肤及粘膜出血加重，可出现大块出血斑及血肿。部分病人可出现腔道大出血：鼻出血、喀血、呕血、便血、阴道出血等。痊愈后出现明显的贫血。,临床表现少尿期（3）,电解质紊乱：1、血钾
28、改变：有些病人可出现高血钾，但进食少，呕心、呕吐、腹泻及用排钾利尿剂者，亦可出现低血钾。2、低钠、低钙、低氯血症，以及高镁，高磷血症。,临床表现少尿期（4）,酸中毒：1、血浆二氧化碳结合力降低，PH值降低。2、呼吸改变：轻度酸中毒时呼吸增快，口唇呈樱桃红色。严重时呼吸深长，出现潮式呼吸。3、嗜睡、昏迷。4、心肌收缩无力、血压下降。 高血容量综合症：头部胀痛、脉搏洪大。浅表静脉充盈，血压进行性增高，脉压差增大，心音亢进。由于血液稀释，红细胞、血红蛋白及红细胞压积下降,临床表现少尿期（5）,高血压：部分病人711病日出现不同程度的高血压。持续时间短者仅一天，长者可达1个月或更长。原因：一方面是由于
29、高血容量，另一方面是由于肾脏损害，导致肾激素继而血管紧张素II增高。因此，肾脏损害越严重，高血压发生的机会就越多。,临床表现多尿期（1）,肾脏组织损害逐渐修复，但由于肾小管回吸收功能尚未完全恢复，以致尿量显著增多，24小时尿量达2000ml者为进入多尿期，3000ml为多尿，尿量一般40006000ml，也可多达10，000ml以上。肾脏损害越严重，尿量越多，持续时间越长。按照临床症状可分为移行阶段、多尿初期和多尿后期三个阶段。 移行阶段：少尿期向多尿期移行，一般为25日，肾脏损害严重者移行时间可延长。日尿量在5002000ml之间，多数病人，特别是危重病人，血尿素氮继续上升，酸血症、水和电解
30、质平衡紊乱、出血倾向及其他尿毒症表现更加严重。最容易发生各种尿毒症而导致死亡。,临床表现多尿期（2）,多尿初期：为日尿量达2000ml以上的最初3天。氮质血症、高血压和高血容量仍可继续存在，甚至加重。 多尿后期：多尿34天后，随着尿液大量排除，高血容量得以解除，血压逐渐下降，尿毒症、酸中毒、高血钾等症状亦可逐渐解除。 本期易发生各种并发症，如严重继发感染、大出血、脱水及电解质紊乱等，可使循环功能再度发生障碍，导致二次肾功能衰竭，可因尿毒症及其合并症导致死亡。本期大多持续12周，少数长达数月。,临床表现多尿期（3）,尿量增加三种类型： 突然增加型：24小时1500ml以上，对利尿剂反应好，多为轻
31、型经过，预后良好。 逐渐增加型：尿量逐渐增加，平均每日增加200500ml，这是最常见的类型，预后较好。 停滞型：尿量增至一定数量后不再增加，如每日尿量维持在10002000ml左右不再增加，表示肾功能损害严重，预后较差。,临床表现恢复期,多数于病后34周开始恢复。 随着肾功能的逐渐恢复，尿量减至3000ml以下时，即进入恢复期。尿液稀释与浓缩功能逐渐恢复，精神及食欲逐渐好转，体力逐渐恢复。 少数重症病人，恢复时间较长，一般需经13月或更久，病人仍感衰竭、无力、头晕、头痛、食欲不振、腰痛、持续多尿及夜尿症增多等。,临床表现特殊临床类型,急腹症型：腹痛为突出症状 急性胃肠炎型：发热、腹痛、腹泻
32、脑膜脑炎型：高热、头痛、呕吐，颈项强直，意识障碍、甚至昏迷、抽搐 眼病型：结膜充血、出血，视物模糊,临床分型（1）,根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害的严重程度，本病可分为5型。 轻型：体温39以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血现象，肾损害轻，无休克和少尿。 中型：体温3940，中毒症状较重，有明显的球结膜水肿，病程中收缩压低于12kPa或脉压差小于3.46kPa。有明显的出血及少尿期，尿蛋白。 重型：体温40，中毒症状及渗出严重，可出现中毒性神经症状。有皮肤瘀斑和腔道出血，出现休克，少尿持续5日以内或无尿2日以内。,临床分型（2）,危重型：在重型的基础上并出现以下6项病变
33、之一情况者，包括难治性休克，有重要脏器出血，少尿超出5日或毕闭尿2日以上和BUN超出42.84mml/L，出现心力衰竭、肺水肿，出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经症状，严重感染。 非典型：发热38以下，皮肤粘膜有散在出血点，尿蛋白，血、尿特异抗原或抗体阳性者。,鉴别诊断（1）,感冒、流感及上呼吸道感染：多呈群发，上呼吸道症状特别显著，且呈热退病减，无出血热的渗出（肿）、出血及尿的突出改变，血清学检查可鉴别。 斑疹伤寒：该病常表现为午后寒热如疟，头痛如裂，于第4-5病日在胸、背、肩、臂依次出现鲜红色、压之退色的斑疹为其突出特点，白细胞尤其嗜酸性血细胞常显著养活用特效抗生素（四环素、强力霉素、氯霉
34、素等）后多于24-48小时内热退病愈，外斐氏反应阳性。,鉴别诊断（2）,钩体病：病发季节为夏末秋初，具有“寒热酸痛一身乏，腰酸腿痛淋巴大”的突出特征，眼结膜出血虽重而不肿胀，腓肠肌疼痛如刀割，白细胞呈低、中度增高，血小板正常，青霉素有特效，血清抗体测定如血凝、ELLSA、间接血凝、血溶，或间接荧光抗体、补体结合试验阳性可鉴别，有条件时也可进行血、脑脊液或尿培养。 4.败血症：常见于呼吸、消化、泌尿道与皮肤等，有原发感染病灶。常表现有发冷、发热、汗出三个过程，多形性皮疹，白细胞与/或中性粒细胞显著增高，并有中毒颗粒，进行性贫血，血培养阳性，大剂联合应用抗菌剂有效。,诊断标准（1）,1. 流行病学
35、史 在出血热疫区及流行季节，或发病前两个月内有疫区旅居史，或发病前两个月内有与鼠类或其排泄物（尿、粪）/分泌物（唾液）直接或间接接触史。 2. 临床表现 2.1早期症状和体征：起病急，发冷，发热（38以上）； 2.2 全身酸痛，乏力，呈衰竭状； 2.3 头痛，眼眶痛，腰痛（三痛）； 2.4 面、颈、上胸部充血潮红（三红），呈酒醉貌； 2.5 眼睑浮肿、结膜充血，水肿，有点状或片状出血； 2.6 上腭粘膜呈网状充血，点状出血； 2.7 腋下皮肤有线状或簇状排列的出血点； 2.8 束臂试验阳性。,诊断标准（2）,3. 病程经过 典型病例有发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过。前三期可有
36、重叠，并存在有大量五期不全的异型或轻型非典型病例。 4. 实验室检查 4.1 血检查 早期白细胞数低或正常，34病日后明显增多，杆状核细胞增多，出现较多的异型淋巴细胞；血小板明显减少。 4.2 尿检查 尿蛋白阳性，并迅速加重，伴显微血尿、管型尿。 4.3 血清特异性IgM抗体阳性 4.4 恢复期血清特异性IgG抗体比急性期有4倍以上增高 4.5 从病人血清中分离到汉坦病毒和/或检出汉坦病毒RNA,诊断标准（3）,5. 病例分类 5.1 疑似病例：具备1、2.1、2.2和2.32.8之一以上者；或虽无明确流行病学史但临床症状典型者。 5.2 临床诊断病例：疑似病例加3、4.1、4.2。 5.3
37、实验室确诊病例：临床诊断病例加4.3、4.4、4.5中的任一项。,早期发现EHF（1）,早期发现流行性出血热是指发病后4天内做出明确诊断，早期诊断以便早期合理治疗，是降低本病病死率的关键环节之一。在本病流行季节，遇有下列情况，应想到本病的可能： （1）急起发热，全身高度衰弱无力，伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。 （2）发热伴有头痛、腰痛、眼眶痛（“三痛”）及全身疼痛不适，肾区有叩击痛。 （3）发热伴有面、颈、上胸充血潮红（“三红”），眼结膜、咽部充血潮红。若出现球结膜水肿，则更有诊断价值。,早期发现EHF（2）,（4）发热伴有出血现象：咽部、软腭、球结膜及腋下可见细小出血点，多呈簇
38、状、条索状或抓痕样。束臂实验阳性。 （5）血象检查，有血小板减少。出现较多的杆状核白细胞及异型淋巴细胞，有助于诊断。 （6）发热尿蛋白阳性，且迅速增加。 （7）发热伴血清丙氨酸转氨酶（ALT）增高，用其他原因不能解释。 对以上患者应及时采血检测特异性IgM和IgG抗体、抗原和病毒RNA或特异性病毒，以便确诊。,治疗原则,抓好 “三早一就”（即早期发现，早期休息，早期治疗与就近治疗）措施及发热期的治疗，包括抗病毒治疗，预防性治疗（预防低血压、少尿期出现）。通过综合性治疗措施预防/控制低血压休克、肾功能衰竭、大出血（三关），做好抢救中的护理工作。,治疗-发热期（1）,本期主要针对病毒血症，全身小血
39、管和毛细血管的损伤麻痹、扩张、脆性、渗透性增强，肾脏的损伤等进行抗病毒、抗渗出、抗出血及防止低血压休克的发生和减轻肾脏损伤为主的预防性治疗措施。,治疗-发热期（2）,一般支持疗法： 患者应卧床休息，给高热量、高维生素半流质饮食。应补充足够的液体，输液应以盐液为主，常用平衡盐液、葡萄糖盐水等。肾上腺皮质激素治疗： 激素具有抗炎和保护血管壁的作用，可减轻炎症渗出和水肿，并能稳定溶酶体膜，减少各种水解酶、组胺、5-羟色胺和内源性致热原等的释放；改善毛细血管扩张和血管通透性；降低体温中枢对内源性致热源的敏感性等。早期(发热最初3d)应用对降热、减轻中毒症状和改善病情有一定效果。可选用氢化可的松1002
40、00mg，加入葡萄糖液作静脉滴注，每日1次，或地塞米松510mg，加入溶液内滴注等。,治疗-发热期（3）,液体疗法：本期最重要而有效的基本治疗措施。 免疫药物治疗： 根据本病的免疫发病机理应用免疫抑制剂或免疫增强剂治疗，可调整机休免疫功能，减轻病情。环磷酰胺、植物血凝素(PHA)。,治疗-发热期（4）,抗病毒治疗（早期应用）：干扰素：-1b型基因工程干扰素，成人每日用量100万300万单位，肌肉注射，疗程一般需57天。病毒唑为一种广谱抗病毒药物，对RNA病毒和DNA病毒均有作用，对本病毒尤为敏感。主要通过抑制肌苷酸6-磷酸脱氢酶、阻断肌苷酸转变为鸟苷酸，从而抑制病毒核酸合成。剂量为750100
41、0mg，溶于10葡萄糖液100ml内，静脉滴注，每日1次，疗程57天。恢复期病人血清或特异性免疫血清球蛋白。,治疗-发热期（5）,止血抗凝治疗：改变毛细血管壁的脆性、渗透性和增强血管壁致密性的药物：维生素C（每次2.55.0mg，加入输注液中，静脉滴入）、安络血（每次510mg，口服，每日三次）、维生素E（每次100200mg，口服，一日三次）。作用于血小板的药物：止血敏（每次250500mg，肌肉注射，每日一次）抗凝治疗：低分子右旋糖酐（每日一次，250500ml,静脉滴注，连用34天）、丹参（丹参注射液4060ml，加入10葡萄糖或10低分子右旋糖酐溶液250500ml中，每日一次，连用3
42、5天）,治疗-发热期（6）,预防肾功能衰竭：维持肌体内环境平衡：避免使用对肾有损伤的药物：应用肾血管扩张剂，增加肾血流量（心得安、多巴胺）。早期应用利尿剂应用肌苷：肌苷注射液300500mg，加入10葡萄糖溶液中，静脉滴注，每日一次，可用至多尿期。,治疗-低血压期（1）,低血压倾向处理：1、一旦出现低血压倾向，应早期补液，可用葡萄糖平衡盐综合液体，快速滴注。2、必须制止呕吐，可应用药物镇吐，必要时可试用复方冬眠灵25mg，肌注。3、密切观察病情，如血压继续下降，症状加重，应及早按休克治疗。,治疗-低血压期（2）,休克的抢救：进入休克状态时，需争分夺秒，采取综合性措施。1、快速扩充血容量：扩充血
43、容量要做到“早、快、适量”出现休克时应采取积极措施，补充血容量，调整血浆胶体渗透压和晶体渗透压，改善血管舒缩功能，疏通微循环，降低血液粘滞度，纠正酸中毒，提高心脏搏出量。2、调整酸碱平衡：3、应用血管活性药物：多巴胺、阿拉明等4、应用强心药物：5、加强止血抗凝措施：,治疗-低血压期（3）,6、加强一般抗休克措施：（1）病人的体位：采用半卧位，如有脑水肿时头部稍抬高，可使呼吸动作更接近于生理状态。（2）输氧：必须输氧以纠正缺氧和保持组织细胞内氧的张力。一般采取用鼻导管或面罩法，必要时可加压给氧。（3）供给足够的热量：休克时因缺血、缺氧、脏器组织细胞多出现营养障碍及代谢紊乱，必须补充足够的热量、各
44、种维生素等。严重贫血的病人，应输注新鲜血液。（4）镇静安神7、预防并发症：本期极易合并继发感染、心力衰竭、肺水肿和中枢神经系统合并症等，应采取相应的防治措施。,治疗-少尿期,少尿期治疗原则：在严密观察病情变化的基础上，恰当地采取液体疗法，维持好体内环境的平衡，包括水、电解质、酸碱、渗透压以及营养代谢的平衡。采取促进排尿、导泻、透析等对症措施，控制尿毒症、酸中毒、高血钾和高血容量综合症等。防止各种严重并发症的发生，如大出血、心力衰竭、肺水肿、继发感染、中枢神经系统合并症和肾破裂等。 治疗重点：稳定肌体内环境加强止血措施及输氧疗法应用利尿剂应用透析疗法,治疗-多尿期,补充适量液体 补充电解质 加强
45、支持疗法：尽早恢复病人饮食，鼓励病人饮水，给予高蛋白、高维生素饮食，多次蔬菜等。对显著消耗、衰竭和严重贫血的病人，可少量多次输新鲜血液，以促进机体恢复。 对症治疗：高血压、控制继发感染、肾区保温或理疗 对多尿的治疗：如多尿持续超过1530天以上，日尿量超过5000ml以上者，可试用药物治疗。双氢克尿塞每次2550mg，一日三次，口服；安妥明每次0.250.5mg，每日4次，口服，710天为一疗程；消炎痛每次25mg，每日3次。,治疗-恢复期,主要是补充营养，给予高糖、高蛋白和富有维生素的饮食，应继续休息，避免受凉和过劳，逐渐恢复体力锻炼，促进身体健康。 要定期检查，注意观察有无高血压、贫血、肾
46、浓缩功能不良、垂体功能低下、心率缓慢及泌尿系统感染等并发症。一有发现，应即给予相应的治疗。,愈 后,本病病死率差别较大，野鼠型高，家鼠型低；从320%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除与病型不同、轻重有关外，与治疗早晚，措施得当与否有很大关系。死亡原因主要有：休克、肺水肿、心功能不全、尿毒症、腔道大出血以及继发感染等。病后恢复一般较顺利，少数重型病人可在病后遗有腰痛、多尿症状达1年以上。,出院后的随访及后遗症观察（1）,EHF病人经治疗出院后，绝大多数能逐渐恢复健康，无明显后遗症后。在36个月后，可完全恢复健康，并可参加劳动。但极少数重症病人，一些症状持续时间较长，应定期随访，及时
47、作相应处理。 高血压：血压升高，以舒张压增高为主，多在13.3 kPa以上，可持续110年以上。如病人尿常规及肾功能均有改变，提示为肾源性高血压。 肾功能改变：主要表现为多尿，夜尿增多，低比重尿，口干、多饮，浮肿。持续13个月或更长。与肾小管病变未完全恢复有关。,出院后的随访及后遗症观察（2）,心肌受损：部分病人，病程中有心肌劳损。病人自觉有心悸、气喘，全身软弱无力。心电图有明显改变，有出院后半年以上症状仍未恢复者。 神经官能症及植物神经功能紊乱：主要表现为头痛、头晕、失眠、记忆力减退、心慌、心悸、易怒、手指振颤、出汗增多、血压不稳。持续318个月不等，以后逐渐减少而消失。 周围神经障碍：主要
48、表现为四肢麻木、刺痛、烧灼痛、痛温觉障碍、腱反射减弱。有时出现瘫痪，其恢复时间较长，一般持续418个月不等，个别人亦有持续3年以上者。可能由于周围神经脱髓鞘性退变，或脊髓病变引起。,出院后的随访及后遗症观察（3）,内分泌功能障碍 垂体功能减退症：主要表现为体力减弱，食欲减退，口渴多饮，怕冷，全身毛发（眉毛、胡须、腋毛、阴毛等）脱落，无性欲要求。皮肤干燥、粗糙，皮下脂肪增多，下肢浮肿等。基础代谢率低，空腹血糖降低，葡萄糖耐量实验低平，胰岛素耐量实验低于正常，饮水实验异常。24小时尿中17-酮类固醇和17-羟皮质酮明显低于正常。安徽省报告一例，病后10年，其症状仍存在。用激素治疗有效，但停用激素后
49、又复发，可能由于脑垂体出血，坏死性改变，引起垂体功能低下（后遗症）。 其他：尚有痤疮、面部色素沉着、月经失调等。持续1218个月不等。,预 防 措 施（1）,一、控制措施：1、各级政府和卫生行政部门及疾病预防控制中心应加大宣传力度，让广大人民群众真正理解本病的危害及防治知识。加大广播、电视及报刊的宣传力度，提高广大人民群众的自我防护意识。2、个体预防：尽量加强个人防护，防止接触传染。为此必须做到：整治环境卫生，投放毒饵，堵塞鼠洞，防止野鼠进家；避免与鼠类及其排泄物(尿、粪)或分泌物(唾液)接触；不吃生冷特别是鼠类污染过的食物、水和饮料等；避免皮肤粘膜破损，如有破损，应用碘酒消毒处理。在清 理脏
50、乱杂物和废弃物(如稻草、玉米秸秆等)时，要带口罩、帽子和手套等。,预 防 措 施（2）,3、病人、接触者及其直接接触环境的管理：病人：必须尽快明确诊断，做好疫情报告；积极治疗病人，抓紧抗休克和预防大出血及肾功能衰竭的治疗；保证有一个安静、整洁、卫生(消毒)的休养环境。接触者及其直接接触环境的管理：本病虽未见人传人的报告。但必须对“危险环境”进行整治(清理和消毒)，对接触者必须严密观察其是否发生疾病。4、流行期控制措施：各地方卫生行政职能部门和卫生防疫部门应当把抢救病人，减少发病，控制流行作为各自的神圣职责。加强对医院、乡镇卫生院及地段保健所医务防疫人员的领导，向公众进行卫生宣传教育，注意卫生和防护；在整治环境卫生的基础上灭鼠防鼠；病家和医院要加强消毒；对野外作业(如水利等)工地更要严格管理(灭鼠防鼠及环境和个人卫生)，避免爆发流行。,
