1、流行性脑脊髓膜炎,流行性脑脊髓膜炎简称流脑，是由脑膜炎奈瑟菌引起的一种化脓性脑膜炎主要经呼吸道传播,多见于冬春季其主要临床表现包括高热、头痛、呕吐、瘀点瘀斑和脑膜刺激征，严重者可有休克及脑实质损害。脑脊液呈化脓性改变。,概 述,本病于1805年由瑞士Vieusseaux描述。1887年Weichselbaum从脑脊液中分离出脑膜炎双球菌。我国于1896年李涛在武昌正式报告。,病 原 学,脑膜炎奈瑟菌 奈瑟菌属G-双球菌,专性需氧菌，肾形双球菌，有荚膜，无芽孢，不活动营养要求高巧克力、血琼脂、卵黄平板（5%10%CO2 pH7.47.6）,细菌可从病人、带菌者的鼻咽部以及病人血液、脑脊液、皮肤瘀
2、点中分离;多存在于中性粒细胞内,抗原成分 （1）荚膜多糖抗原：群特异性抗原13个群A群（大流行，我国主要流行株）B，C群（散发和小流行） C群致病力最强，B群次之，Y群最弱。 （2）脂寡糖抗原（LOS） （3）外膜蛋白型特异性抗原 （4）菌毛抗原,内毒素,菌毛,菌群特异性抗原,对外界抵抗力弱，室温下3小时、低于30或高于50皆易死亡，对消毒剂敏感，有自溶酶，送标本需注意人是唯一的天然宿主,耐药性磺胺类耐药严重青霉素最低抑菌浓度升高氯霉素耐药尚无报道,流行病学,（一）传染源 带菌者和流脑病人 从潜伏期开始至发病后10d内具有传染性 隐性感染率高，流行期人群带菌率可高达50%， 带菌者作为传染源的
3、意义更大 非流行期以B、C群为主，流行期以A群为主,（二）传播途径：主要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播，间接接触传播机会少，密切接触可传播。 （三）人群易感性：人群普遍易感，隐性感染率高，新生儿发病率低，5岁以下儿童尤其是6个月至两岁的婴幼儿发生率最高。感染后可对本群病原菌产生持久免疫力；各群间有交叉免疫，但不持久。,密切接触,咳嗽、喷嚏,Susceptible 特别是5岁以下儿童,Patients Carriers,流 行 病 学,60%70%隐性感染，30%上呼吸道感染和出血点型，典型流脑仅占1%。感染后终生免疫。 流行特征:全年发病，以冬春为主，24月为高峰。,Sneeze can
4、 produce millions of droplets and aerosols.,流行特征 遍及世界各地，散发或大小流行，我国各地均有本病发生 有明显季节性，冬春季好发，11月次年5月 以往流行菌株以A群为主，近年来B群和C群有上升趋势。,发病机制,发病条件致病能力 人体的免疫力消灭带菌者，轻微发病,发病过程细菌呼吸道繁殖入血短暂菌血症 败血症血脑屏障脑脊髓膜,发 病 机 制(普通型),上呼吸道 感染期,脑膜炎期,low fever sore throat cough stuff nose 12d,high fever,rigors headache petechiae, purpura
5、 ecchymosis(70 % 90%) shock, DIC 12d,ICP severe headache agitation,seizure meni- irritation mental changes 25d,败血症期,病 理 改 变,上呼吸道 局部炎症 感染期败血症期 血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀斑,脑膜炎期 软脑膜和蛛网膜、血管充血、出血、炎症、水肿；脑底部炎症粘连，脑神经损害；颅内压升高;,The changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.,
6、严重者脑实质损害、脑疝 形成,The gross changes of meninges and brain of a patient with meningococcal meningitis.(basilar view),临床表现,潜伏期2-3天，最短1天，最长7天 根据病情分为：普通型暴发型轻型慢性型,普通型 前驱期（上呼吸道感染期） 败血症期 脑膜脑炎期 恢复期,由于起病急、进展快、临床分期常难以划分。普通型为主,占流脑病人的90%,普通型上呼吸道感染期败血症期脑膜脑炎期恢复期,大多无症状、部分可有： 低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏膜充血及分泌物增多 容易误诊 鼻咽拭子培养阳性 持续1-
7、2天,普通型 上呼吸道感染期败血症期脑膜炎期恢复期,感染中毒症状：寒战、高热、全身疼痛，神志淡漠。幼儿哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤过敏和惊厥。 皮疹( 70%） 皮肤黏膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。 持续1-2天,流脑典型的出血性皮疹,流脑的瘀点瘀斑,普通型 上呼吸道感染期败血症期脑膜脑炎期恢复期,多与败血症期症状同时出现，持续25天 发热、感染中毒症状 中枢神经系统感染症状:颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐脑膜刺激征：颈项强直、Brudzinski征和Kernig征阳性脑炎症状：谵妄、抽搐、意识障碍 婴儿脑膜刺激征缺如，前囟未闭者可
8、隆起,颈 强,普通型 上呼吸道感染期败血症期脑膜脑炎期恢复期,体温下降；瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合；颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转；10%口唇疱疹（回忆性诊断）免疫复合物反应,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,多见于儿童。起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24小时内死亡。,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,严重毒血症 大片坏死性紫癜 循环衰竭 弥漫性血管内凝血（DIC） 脑膜刺激征多缺如,脑脊液多正常 血培养阳性,大片皮下出血点和瘀斑,坏 死 性 紫 癜(炎性血管内血栓形成,皮肤深部溃疡),暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,脑实质损害严重：昏迷 脑疝形成：天幕裂孔疝,枕骨大孔疝 呼吸衰竭 局
9、限性神经系统定位体征,暴发型休克型脑膜脑炎型混合型,严重全身毒血症症状 顽固性休克、大片瘀斑 脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰，脑疝 预后极其严重,轻型及不典型流脑,轻型流脑 见于流脑流行后期，低热、轻微头痛、咽痛、瘀点瘀斑，csf无明显变化，咽拭子培养阳性。 儿童流脑 不典型,除高热、拒食、烦躁及啼哭不安外，惊厥、腹泻、咳嗽较成人多见，而脑膜刺激征可缺如，前囟未闭者大多突出，对诊断极有帮助。 老年流脑 上呼吸道症状多、病程长、病情重、并发症多，预后差，病死率高，WBC可不高。,慢性型,少见，多为成人 病程迁延数周甚至数月 以间歇性发冷、发热，发热持续12h，1-4天再次发作，皮疹或瘀点、多发性关
10、节疼痛为特征，脾大 血培养可阳性 WBC增高,慢性败血症型皮疹 (散在分布的斑疹、丘疹、瘀点),并发症及后遗症,早期治疗效果好，并发症及后遗症少见。 并发症包括继发感染：肺炎最为常见，其他有褥疮、角膜溃疡、尿道感染化脓性迁徙性病变：全眼炎、中耳炎、化脓性关节炎、肺炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、睾丸炎、附睾炎。脑及其周围组织损害：动眼神经麻痹、视神经炎、听神经及面神经损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫痫、脑脓肿、脑积水或硬膜下积液等。变态反应性疾病：血管炎、关节炎及心包炎等 后遗症可由任何并发症引起，其中常见的有耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、智力或性情改变、精神异常和脑积水。,实验室检查
11、,一、血象白细胞(1020)109/L，中性占80%90%并发DIC血小板减少。 二、脑脊液检查确诊的重要方法病初或休克型：csf尚无改变，12-24h后复查典型脑膜炎期：呈化脓性改变(外观混浊或脓样，压力200mmH2O；白细胞1000106/L，蛋白明 显增高，糖和氯化物降低。),三、细菌学检查确诊的重要手段。1、涂片 瘀点或CSF涂片革兰染色，阳性率60%-80%，瘀点涂片简单易行，早期应用抗菌药物亦可得到阳性结果，早期诊断的重要方法。2、细菌培养 瘀斑组织液、血、CSF，使用抗菌药物前采样，有阳性结果者应做敏感试验。,实验室检查,四、血清免疫学检查脑膜炎奈瑟菌抗原检测五、其他脑膜炎奈瑟
12、菌的DNA片段检测、鲎试验六、影像学检查：CT、MRI等对细菌性脑膜炎的诊断价值不大，需要排除肿瘤、脓肿形成、脑血管意外等疾病时可酌情采用。,诊断依据,一、疑似病例：流行病学史：冬春季发病，一周内有流脑病人密切接触史或当地有流行，未接种过流脑菌苗。 二、临床确诊病例流行病学史临床表现及脑脊液检查符合化脓性脑膜炎表现，伴有皮肤瘀点、瘀斑；无化脓性脑膜炎表现，但在感染中毒性休克表现的同时伴有迅速增多的皮肤黏膜瘀点、瘀斑。 三、确诊病例临床诊断的基础上，加上细菌学或特异性血清学免疫学检查。 卫生部流行性脑脊髓膜炎诊疗要点,鉴别诊断 流脑误诊为其他疾病：上感、其他原因的败血症、各种原因的紫癜 其他疾病
13、误诊为流脑：其他化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑脓肿,中枢神经系统感染的诊断思路,感染？中枢神经系统疾患？脑膜或脑实质感染？（如与其它化脑、结脑、病脑、中毒性菌痢等的鉴别）如何确定？,常见中枢神经系统感染的鉴别诊断,疾病 流行 临床 CSF检查 名称 病史 特征 压力 外 观 WBC 蛋白质 糖 氯化物 病原体流脑 冬春季 皮肤瘀点 脓样 数千 脑膜炎双球菌其他 无季节 原发病灶 脓样 似流脑 其他化 化脑 脓细菌结脑 无季节 缓起， 微混， 数十 结核结核病史 有结核中 有薄膜 或数百 杆菌毒症状乙脑 夏秋季 脑实质损 清亮 似结脑 正常 正常 特异性害为主 或微混 IgM(+),治疗(普通型
14、),一般治疗按呼吸道传染病隔离强调早期诊断，及时发现病情变化；做好护理，预防并发症； 保证足够的液体量及电解质。 对症治疗高热：物理降温及退热药；颅高压：脱水降颅压20甘露醇12g/(kg次)，儿童0.25g/(kg次)，每46小时1次。,病原治疗(一)青霉素: 高度敏感，杀菌药物，炎症时仅透过10%30%，需大剂量，成人:800万U，q.8.h儿童:2040万U/(Kg日)连续 57天。尤适于败血症患者。,病原治疗(二)氯霉素: 抑菌剂，具良好抗菌活性，易透过血脑脊液屏障（为血药浓度的30%50%）。成人: 23 g/d儿童: 50mg/(kgd) 分别加入葡萄糖中静脉滴注，症状好转后口服。
15、疗程57d。不良反应：骨髓抑制、再障，不作首选！用药时应密切观察氯霉素不良反应。,病原治疗(三)头孢菌素: 杀菌剂，三代头孢易透过血脑屏障，不良反应小；头孢噻肟或头孢曲松:成人: 2g/d，儿童: 50100mg/(kgd)，头孢噻肟 q6h，头孢曲松 q12h缺点：价格昂贵适应于不适用于青霉素、氯霉素、磺胺药的病人。,病原治疗(四)磺胺嘧啶（SD) + TMP成人: 首次分别为1.6g及0.2g，以后每日2次,每次分别为1.2g及0.15g儿童: 每日分别为76mg100mg/kg及510mg/kg复方新诺明（SMZ+TMP）剂量同上,治 疗(暴发型流脑休克型),尽早抗菌药物治疗: 青霉素首
16、选，可联合用药 抗休克治疗：扩容纠酸 最初1h内成年人1000ml，儿童10-20ml/kg5%碳酸氢钠5ml/kg和低右,24h补液2000-3000ml，儿童50-80ml/kg含钠液体占1/2，先盐后糖，先快后慢血管活性药物（654-2，0.30.5mg/(kg次)，重者1.0 mg/(kg次)，1015分钟一次，阿托品）。 肾上腺皮质激素: 重症短期使用3天以内，地塞米松成人10-20mg，儿童0.2-0.5mg/kg 抗DIC治疗:肝素每次 0.51mg/kg，46小时可重复一次。监测凝血时间，凝血时间维持在正常值的2.5-3倍,适时输入新鲜血、血浆及应用维生素K。 保护重要脏器,尽
17、早抗菌治疗:（青霉素、磺胺、三代头孢等） 减轻脑水肿，防止脑疝：及时脱水降颅压;20%甘露醇、白蛋白、呋塞米。 肾上腺皮质激素:（重症短期使用DXM），1020mg/d，儿童0.20.5 mg/(kgd)，iv。 呼吸衰竭: 吸氧、脱水、保持呼吸道通畅、呼吸兴奋剂、呼吸机 高热及惊厥: 物理降温与药物降温，及早使用镇静剂。,治 疗(暴发型流脑脑膜脑炎型),预 防,管理传染源：早期诊断、早期隔离，隔离至症状消失后3天，一般不少于7天。密切接触者，应医学观察7天。 切断传播途径：保持室内通风。流行期间加强卫生宣教，避免大型集会或集体活动，不要携带婴儿到公共场所，外出戴口罩。 保护易感人群：疫苗接种 儿童、新兵入伍、免疫缺陷者，脑膜炎球菌A群多糖菌苗药物预防：对密切接触者 SMZco2g/d,儿童 50-100mg/(kgd)3天,掌握 典型病例各期的临床特点 暴发型流脑的治疗原则 熟悉 流行病学特征 脑脊液改变及其与病毒性脑炎的鉴别 确诊依据,Thank You !,
