1、2018/10/14,GONGLU,1,抗菌药物 在临床治疗中的合理应用,天津医科大学总医院 巩 路,Evolving bacterial therary,2018/10/14,GONGLU,3,细菌耐药：全球性困惑,不耐药是暂时的,耐药是永恒的 使用不当是造成耐药的最重要因素 使用抗菌药物务必同时考虑耐药后果 追求抗菌疗效与减缓耐药产生同等重要,抗菌药物应用现状,抗菌药物是临床治疗感染性疾病的主要药物 按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于30 我国使用率约为46.5，住院患者抗菌药物平均使用率约为70 外科手术患者使用率97100，I类清洁手术预防用药的比率高达96.
2、9 与WHO所期望的目标相去甚远,抗菌药物不合理应用的主要表现,抗菌药物不合理使用的主要表现1.无适应证使用抗菌药物；2.手术预防用抗菌药物使用不当3.抗菌药物选择错误4.给药途径错误或用药剂量、时间错误5.疗程不足或过长6.不必要的多种药物联合或重复使用7.“经验”用药为主，不重视药敏试验8.缺乏询证医学依据，偏爱使用新的和昂贵的抗菌药物9.忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌10.患者不适当自我抗菌药物使用,检查中存在的问题,医院总体来说对抗菌药物合理应用还是重视不够，大部分医院都有医院感染及抗菌药物相关组织、机构以及制度文件文件，但是没有切实发挥应有的作用。（如：应用万古霉素作为手术预防用
3、药、对实际工作中所遇到的一些共性的问题也应由管理机构召开会议进行讨论和提出可行性指导意见。） 抗菌药物的分级管理基本没有执行，甚至一些医院、科室这方面的概念都不清楚。 一些手术科室的手术是二类还是三类不好界定，建议由专科学会制订出自己的标准,检查中存在的问题,大部分医院对抗菌药物的使用进行了检查有一定的奖惩措施，主要是与科室总体评价或科室奖金挂钩，但是对发现的问题及时反馈和及时整改还需继续加强。 围手术预防应用大部分医院术前应用都能做到合格，术后超时应用仍占较大比例，大体分为3种原因：不重视；担心感染多用12天；考虑有并发感染，但没有具体描述感染是在伤口或是在其他部位。 个别医院科室围手术预防
4、用药仍有不合理联合用药和使用三代和四代头孢菌素做预防用药。,检查中存在的问题,大部分科室的抗菌药物合理应用的文件流于形式，几乎很少有科室针对自己科室感染疾病的特点结合本医院的特点制订出切实可行的抗菌药物应用指南 一些医院没有建立细菌耐药监测，更不能发挥微生物检验对临床的指导作用 药剂科对抗菌药物合理应用的监管不够,抗菌药物合理应用的综合评价,适应症明确：必须是细菌感染，明确感染部位、感染性质和感染诊断。 经验治疗前送细菌培养和药敏试验并对结果进行分析。 用药剂量及使用方法正确、疗程适当； 经验治疗：当经验性用药72小时，临床有效时，不管细菌培养和药敏试验结果仍按原有方案继续治疗，用药时间根据相
5、关指南决定。临床治疗72小时无效（危重患者应用48小时无效）应及时修改方案。 围手术期预防应用：时间、药物、剂量、给药途径,管理的实施：检查与落实,抗菌药物分线管理的实施情况 抗菌药物指南的制定及实施情况 围手术期合理用药实施情况 抗菌药物在治疗应用的合理性 抗菌药物联合应用的合理性 管理制度落实及实施的情况 培训制度落实及实施情况 会议制度落实情况 对抗菌药物使用量的动态掌握情况 细菌耐药监测及定期公布落实情况 医务人员对抗菌药物合理应用其本知识掌握情况,阻 断 细 菌 耐 药 性 的 “ 恶 性 循 环 ”,感 染,合 理 治 疗,临 床 治 愈,细 菌 消 除,不 合 理 治 疗,细 菌
6、 未 消 除,传 播,选 择 耐 药 菌,耐 药 性 增 加,预防医院感染 提高诊断与治疗的效果 谨慎合理的使用抗菌药物 阻止耐药菌株的播散,抗菌药物临床应用的 基本原则,抗菌药物应用管理组织,医院药事管理委员会,医院感染管理委员会,抗菌药物管理小组,主管院长,抗菌药物治疗应用的基本原则,各医疗机构应严格管理抗菌药物的使用，制定抗菌药物合理应用管理规定，实行抗菌药物分线使用，根据各级医院具体情况，保留一定数量可供选用的药物，并有计划地对同类或同代药物轮换使用，将药物合理应用纳入医院质量管理，定期进行临床考核。 各医疗单位应根据当地和本单位病原菌变迁，耐药现状与抗菌药物品种应用情况，进行抗菌药物
7、应用品种的干预，包括限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施。,抗菌药物治疗应用的基本原则,各医疗机构应创造条件建立相应必备的细菌培养、鉴定与药敏测定常规，药敏试验按卫生部要求进行质量控制，并需监测耐甲氧西林/苯唑西林葡萄球菌（MRS）、对万古霉素敏感性下降的金黄色葡萄球菌(VISA)、耐万古霉素肠球菌（VRE）和耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)等，有条件者应开展细菌产生的超广谱酶（ESBLs）、I型-内酰氨酶(AmpC酶)等的监测。 抗菌药物临床应用是否正确合理基于以下两方面 (1)有无指征应用抗菌药物(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理 非细菌性感染不用抗菌药物，逐步降低无指征应用抗菌药物
8、的比例。,抗菌药物治疗性应用的 基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种
9、类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳则应参考药敏结果与临床情况调整用药方案。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代
10、谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证正确选用抗菌药物。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗
11、单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免： 给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一
12、般疗程7-14d或用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况如：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、骨髓炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。药物更替一般应观察72小时，重症一般观察48小时。,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物治疗性应用的基本原则,在应用抗菌药物治疗时，应注意与同时使用的其他药物之间的相互作用 对接受抗菌药物治疗的病人，应密切观察药物的毒副作用，并采取必要的预防措施，对较长时间使用抗菌药物的病人，要重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生 加强抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度
13、 对病情复杂难治性感染的病人使用抗菌药物，应组织有关人员进行重点会诊讨论以提高治疗效果 抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗。 制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本效果比。,抗菌药物 合理应用的管理,抗菌药物的分级管理,抗菌药物分级原则 【第一线药物】 疗效肯定、不良反应小、价格合理、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。 【第二线药物】 疗效好、但不良反应较明显或价格较贵的药物，为次选药物（二线用药），应控制使用，使用需说明理由，经上级医师（主治以上）同意。 【第三线药物】 疗效好、价格昂贵或近期刚研制出的应保留的抗菌药物，应严格控制使用。,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的分级使用管理第一
14、线药物为首选药物 ，供临床需要开放使用使用，临床各级医师可根据需要选用。第二线药物的使用需根据患者病情需要并具备合理的用药指征，由经治医师申明使用理由，经上级医师（主治医师以上）批准同意使用。第三线药物为特殊指征药物，使用需由经治医师申明使用理由，经上级医师（副主任医师以上）批准同意。,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的分级使用管理以下情况可直接用二线以上药物进行治疗，但细菌培养及药敏实验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。 感染病情严重者：败血症、脓毒血症或伴有休克、呼吸衰竭、DIC等并发症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨
15、关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤及其他重症感染。,抗菌药物的分级管理,抗菌药物的分级使用管理以下情况可直接用二线以上药物进行治疗，但细菌培养及药敏实验证实第一线药物有效时仍应使用第一线药物。 免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗者；接受抗肿瘤放、化疗者；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病病人。 对一线药物过敏或耐药者。,抗菌药物 联合应用的原则,抗菌药物联合应用的原则,多数细菌性感染只需用一种抗菌药物治疗，联合用药只适用于少数情况； 一般用二联即可，三联、四联并无必要，徒然增加不良反；
16、联合用药中至少一种对病原菌具良好抗菌活性，细菌对另一种也非高度耐药者；,抗菌药物联合应用的原则,联合用药的指征 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制的耐药菌、需氧菌及厌氧菌混合感染或2种以上病原菌感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。 5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合
17、用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,抗菌药物 预防性应用原则,抗菌药物预防性应用原则,抗菌药物预防应用必须充分权衡感染发生的可能性、药物预防的效果、是否会诱导耐药菌的产生、二重感染及不良反应和价格等因素后决定是否采用； 抗菌药物的预防应用仅适用于少数经临床实践证明确有效果者。预防用药的目的在于防止一、二种细菌引起的感染，不能盲目地联合广谱抗菌药或多种药物预防多种细菌感染，反而有可能引起高度耐药菌感染而更难以控制。 仅适用于对有可能短期内起到预防效果的情况，一般不宜长期应用抗菌药物预防感染,如原发病可以治愈
18、或缓解预防可能有效，反之尽量不用或少用。,抗菌药物预防性应用原则,已明确为单纯性病毒感染者不需预防应用抗菌药物 清洁手术时间较短者尽量不用抗菌药物 在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、环境卫生等诸多因素 消化道局部去污染选药条件：口服不吸收；肠道浓度高，且受肠内容物影响小；对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用，如新霉素、红霉素和制霉菌素,抗菌药物预防性应用原则,对涉及各科病人出现的昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、免疫功能低下、应用肾上腺皮质激素等情况应用抗菌药物并无效果，相反可能招致菌群失调及耐药菌株产生。 常见临床预防用药指
19、征：1.风湿热复发的预防2.流脑的预防3.疟疾的预防,抗菌药物预防性应用原则,常见临床预防用药指征：4.结核病的预防5.新生儿眼炎的预防6.流感嗜血杆菌感染的预防7.卡氏肺孢子虫病的预防（艾滋病患者）8.实验室感染的预防9.无症状菌尿症预防上行感染,抗菌药物预防性应用原则,外科围手术期预防用药 围手术期用药必须根据手术部位、可能致病菌、手术污染程度、手术创伤程度、手术持续时间、抗菌药物的抗菌谱及半衰期等综合因素，合理选用抗菌药物 预防用药原则： 清洁手术：大致可分甲、乙两类。甲类：如疝气、精索静脉曲张等，原则上一般不用抗菌药物，如需使用，可术前使用一个剂量。介入治疗术中有关抗菌药物应用亦可按此
20、类处理。乙类：如人工关节、心脏、胸部、骨、关节等手术，尽量缩短使用抗菌药物时间，以第一线抗菌药物为主。糖尿病或免疫功能低下等情况行介入治疗时可按此类处理。,抗菌药物预防性应用原则,外科围手术期预防用药 预防用药原则： 清洁但易受污染的手术：手术视野洁净但术中易受污染，如胃、肠、肺、妇科、耳鼻喉科、产科、口腔、颌面外科等手术，原则上使用抗菌药物不超过48小时 污染的手术，对开放性创伤、烧伤疤痕、皮肤移植等已污染的手术，围手术期可依病情发展按抗菌药物使用原则用药，一般术后用药为4872小时，药物选用按治疗用药方案进行 围手术期预防用药的疗程越短越好。于术前0.5-2小时内或麻醉开始时静脉给药，手术
21、超过3小时时可加用一次。术后按上述原则用药 预防性应用的抗菌药物应具备安全、有效、不良反应少、给药方便、价格低廉等特点,病原菌及其耐药性,细菌产生耐药的主要机制,外膜渗透力下降和主动泵出 靶位改变-青霉素结合蛋白(PBPs)的改变 产酶-内酰胺酶(BLA),细菌耐药的产生与传播, 细菌耐药特性: 天然耐药 获得性耐药 抗生素选择性压力 过度的处方抗生素过度使用与滥用 不良的依赖无控制的出售 细菌耐药性转移 卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势: 敏感-耐药 低浓度耐药-高浓度耐药 单一耐药-多重耐药,全球关注的耐药菌株,MRSA(耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌) PRP(耐青霉素的肺炎链球菌)和
22、其它链球菌 VRE(耐万古霉素的肠球菌) 耐三代头孢菌素的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属(产AmpC酶） 产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希氏菌和克雷伯氏杆菌 多重耐药(MDR)泛耐药（ MDR PDRXDR)的非发酵革兰氏阴性菌:铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属(膜通道、泵出机制、产金属酶、碳青霉烯酶),GONGLU,全球关注的耐药菌株,MRSA株 VISA/GISA株 PRSP株 VRE株及VRSA株 ESBL株 持续高产AmpC酶的菌株 多重耐药的绿脓杆菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,全球关注的耐药菌株,VRSA/VISA VRSA: 耐万古霉素的金黄色葡
23、萄球菌 VISA: 万古霉素敏感性降低的金葡菌 有人主张将VRSA感染或定植者应作为烈性传染病进行隔离,KPC酶 （Klebsiella produce carbapenem） 1996年首先报道,在美国北卡罗来纳的肺炎克雷伯菌中发现KPC-1酶。 属于A类酶，可水解碳 青霉烯类、青霉素类、头孢菌素类和氨曲南等抗生素，能够被克拉维酸抑制,非发酵菌 （NONFERMENTERS),非发酵菌是指一群需氧或兼性厌氧、不发酵糖类、能在普通培养基上生长的革兰阴性杆菌。主要存在与外界环境中，其中大多数是条件致病菌，其种类繁多，鉴定较为复杂，但可以根据基本生化反应进行初步鉴定。近年来发现非发酵菌所致的临床感
24、染在逐年增多，且耐药性较肠杆菌科细菌更为严重，已成为当前抗感染关注的治疗难点。,常见非发酵菌属,假单胞菌属铜绿假单胞菌、恶臭假单胞菌、荧光假单胞菌 产碱杆菌属粪产碱杆菌 金黄杆菌属脑膜脓毒金黄杆菌、粘金黄杆菌、产吲哚金黄杆菌、伯克霍德菌属洋葱伯克霍德菌,不动杆菌属鲍曼不动杆菌、洛菲不动杆菌、醋酸钙不动杆菌 土壤杆菌属放射土壤杆菌 窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌 希瓦菌属腐败希瓦菌 丛毛单胞菌属食酸丛毛单胞菌,用于绿脓杆菌治疗的药物,碳青霉烯类 头孢他啶 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 哌拉西林/他唑巴坦,替卡西林/棒酸 氨曲南 脲基类青霉素 氨基糖苷类 环丙沙星,经验性抗菌药物治疗,2018/10/
25、14,GONGLU,48,什么是经验性抗菌药物治疗 （empiric therapy）,根据某类（种）疾病感染病原谱及其流行病学分布规律以及临床病情的严重程度、患者的免疫状态，感染所发生的区域，结合当地细菌耐药情况、抗菌药物的作用原理及药代动力学知识、临床循征医学证据等对患者在没有获得病原学诊断之前所进行的抗菌药物治疗,2018/10/14,GONGLU,49,为什么要采取经验性抗菌药物治疗,临床微生物诊断技术发展滞后 某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染或有价值的诊断标本 临床感染本身的复杂性和某些不确定性 为改善预后，任何感染(尤其重症感染)应尽可能及早给与经验性抗菌治疗,2018/1
26、0/14,GONGLU,50,病原学诊断中存在的问题,不重视，送检率低 标本采集不规范 实验室设备和技术落后，观念陈旧 临床与实验室缺少沟通 临床医师不会分析细菌培养和药敏报告 不能区分定植与感染,2018/10/14,GONGLU,51,应初步判定是否为感染 分析感染的部位（根据患者临床表现及相关检查） 估计感染的病原体（细菌、真菌、病毒？） 判断是社区获得性感染、还是医院感染 判断是免疫功能正常、还是免疫功能低下者 根据患者的年龄、是否有基础病 根据本地区和本医院的致病菌流行及耐药情况 确定最佳治疗方案：剂量、间隔、疗程、投药方式,经验性抗菌药物治疗的原则,2018/10/14,GONGL
27、U,52,经验性抗菌药物治疗的原则,要按照科学的原则使用抗菌药物，严格掌握适应症及禁忌症，选择对致病菌最敏感而对病人最小毒、副反应，并结合药代动力学、病人的生理、病理情况，制定最佳治疗方案 为尽早获取病原学诊断，应在使用抗菌药物之前送各种体液及分泌物进行细菌培养。在细菌培养及药敏实验回报之前及早给于经验性治疗。,2018/10/14,GONGLU,53,经验治疗理想抗生素的要求,广泛覆盖相关的致病菌在缺乏精确的病原学诊断的情况下，仍能覆盖病原菌 杀菌而不是抑菌 靶组织治疗浓度高 细胞内杀菌的治疗浓度高 高度的临床有效性 耐受性和安全性好 应用方便,2018/10/14,GONGLU,54,抗菌
28、药物的分类,青霉素类头孢菌素类 -内酰胺类- 单环菌素类抗生素- 氨基糖苷类 头霉素类大环内酯类 碳青霉烯类四环素类 酶抑制剂类抗菌药 - 利福霉素类糖肽类合成抗细菌药-喹诺酮类合成抗菌药- 合成真菌药-氟康唑,2018/10/14,GONGLU,55,熟悉不同部位感染的病原菌,社区常见细菌感染性疾病,2018/10/14,GONGLU,57,社区常见细菌感染性疾病,急性细菌性上呼吸道感染 急性细菌性下呼吸道感染 消化道感染及腹腔感染 尿路感染 皮肤及软组织感染 败血症及感染性心内膜炎 细菌性脑膜炎及脑脓肿,2018/10/14,GONGLU,58,CAP初始经验性抗感染治疗建议,2018/1
29、0/14,GONGLU,59,CAP初始经验性抗感染治疗建议,指南推荐腹腔感染的抗感染治疗,* Ongoing trials with moxifloxacin alone noted,医院常见细菌感染性疾病,2018/10/14,GONGLU,62,医院感染定义,发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h发生 ） 入院时不存在、也不处于潜伏期 医疗机构的访客在医院获得的感染 不同感染定义不同,2018/10/14,GONGLU,63,医院常见细菌感染性疾病,急性细菌性下呼吸道感染 呼吸机相关性肺炎 手术切口感染 血流及导管相关性感染 消化道感染 尿路感染 中枢神经系
30、统感染 二重感染,2018/10/14,GONGLU,64,住院或插管后5 d,HAP,选择下列一种方案： 二代或三代头孢菌素 -内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂 氟喹诺酮类,住院或插管后5 d,无危险因素,有危险因素,选择下列抗生素中 的两类联合： 抗假单胞菌 -内酰胺类药物 氟喹诺酮类 氨基糖苷类,MRSA分离率高的单位考虑联合万古霉素,2018/10/14,GONGLU,65,无危险因素患者抗生素的经验性治疗,可能病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 G-肠杆菌(敏感) 肠杆菌属大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属,推荐抗生素 头孢三嗪 或 左氧、莫西、环丙
31、或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,2018/10/14,GONGLU,66,可能病原体 铜绿假单胞菌 ESBL(+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌属 耐甲氧西林的金黄色葡球菌 嗜肺军团菌,治疗 具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢吡肟, 头孢他定) 或 具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南, 美罗培南) 或 哌拉西林/他唑巴坦+ 环丙沙星/左氧氟沙星或 氨基糖苷类 利奈唑林 或 万古霉素,MDR病原体感染高危患者 抗生素的初始经验治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005
32、;171:388-416,2018/10/14,GONGLU,67,医院获得性肺炎的病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,链球菌,流感杆菌,金葡菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,我们的治疗策略？,难治性感染,2018/10/14,GONGLU,69,难治性感染,诊断明确的感染 诊断不明确的“感染”,2018/10/14,GONGLU,70,感染性疾病的诊断与治疗的难点,未能明确诊断的“感染” 是感染性疾病吗？感染部位？感染的病原体？ 确定的感染性疾病耐药病原体的感染特殊病原体的感染特殊部位的感染体内装置相关性感染,2018/10/
33、14,GONGLU,71,何谓难治性感染,重症感染 复杂性感染（体内装置相关性感染） 特殊器官感染 特殊病原体感染 免疫功能低下合并感染 器官功能障碍合并感染 耐药菌感染,重症感染,Importance of Adequate and Adequte Antimicrobial Treatment,Adequate antimicrobial treatment,Mortality,Increased,Decreased,Inadequate antimicrobial treatment,Ongoing bacterial proliferation and inflammation sel
34、ection of drug-resistant microorganisms,Ewig et al, Thorax 2002; 57:366,2018/10/14,GONGLU,74,降阶梯治疗 早期治疗、短程治疗 联合治疗 优化药动学/药效学原则 去除定植,抗菌药物优化治疗策略,2018/10/14,GONGLU,75,起始适当治疗,一旦怀疑存在严重感染应立即开始经验性广谱抗生素治疗 应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌 确定适当治疗时应考虑的因素： 微生物学资料 单药治疗与联合治疗 药物剂量和用药频率 组织穿透性 用药时机 药物毒性 影响耐药性的危险 既往的抗生素治疗,Kollef M
35、H et al. Chest 1999;115:462-474. Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,“迅速”给予恰当抗生素治疗,2018/10/14,GONGLU,76,哪些患者应接受起始积极的抗生素治疗,严重感染的危重症患者 重症医院获得性肺炎(HAP) 呼吸机相关性肺炎(VAP) 败血症或严重全身性感染（Sepsis) 严重社区获得性肺炎 严重的腹腔感染（复杂性腹腔感染） 化脓性脑膜炎 ,耐药菌感染,2018/10/14,GONGLU,78,2008年12家医院13259株肠杆菌科细菌耐药率,（%）,2018/10
36、/14,GONGLU,79,2008年12家医院10017株非发酵菌耐药率,（%）,MDR革兰阴性杆菌在逐渐增加碳氢霉烯具有重要地位 碳氢霉烯耐药问题值得关注铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌 需要合理使用碳氢霉烯MDR肠杆菌科细菌 VS 非发酵(铜绿/鲍曼),合理应用碳青酶烯类抗生素,2018/10/14,GONGLU,81,G-菌基于耐药型的抗生素选择,病原菌 临床耐药机制 一线选择 其他选择大肠杆菌 产ESBL 加酶抑制剂 碳青霉烯类 替加环素 氨基糖苷类，氟喹诺酮类（仅限尿路感染） 克雷伯杆菌 产AmpC 头孢吡肟 碳青霉烯类 替加环素 氨基糖苷 产ESBL 碳青霉烯类 氟喹诺酮类 （仅限尿路
37、感染） 产KPC 替加环素 多黏菌素 氨基糖苷类 替加环素 铜绿假单胞菌 亚胺培南 美罗培南 头孢他啶 氨基糖苷类 氟喹诺酮哌拉西林/他唑巴坦 头孢吡肟， （环丙沙星， 左氧氟沙星）产碳青霉烯酶 多黏菌素 氨基糖苷类 氨曲南（如为金属型内酰胺酶） 鲍曼不动杆菌 亚胺培南 美罗培南 氟喹诺酮类 强力霉素 氨基糖苷氨苄西林/舒巴坦产碳青霉烯酶 多黏菌素 替加环素 氨基糖苷类 氨苄西林-舒巴坦,铜绿假单胞菌 抗菌药物治疗对策,根据铜绿假单胞菌药敏结果选用敏感抗菌药物进行规范治疗 联合应用抗菌药物，以减缓耐药产生 循环使用抗菌药物、合理控制头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物的使用 抗菌药物优化使用策略,联合
38、用药治疗铜绿假单胞菌感染,联合用药在理论上的益处 延缓继发耐药的出现 具有协同抗菌作用 常用的联合治疗方案 抗绿脓-内酰胺类+氨基甙类 抗绿脓-内酰胺类+喹诺酮类,不动杆菌感染的治疗,传统的单药治疗 carbapenems Cefperazone/sulbactam Ampicillin/sulbactam 联合用药治疗 Cefperazone/sulbactam +Aminoglycosides Ampicillin/sulbactam +Aminoglycosides 备用药物 Colistin/Polymixin E Tigecycline,药代动力学与药效动力学(PK/PD),根据PK
39、/PD ，抗生素可分为： 浓度依赖性 时间依赖性喹诺酮类与氨基糖苷类临床疗效主要取决于: Cmax/MIC：8-10 AUC24/MIC(AUIC) 100-125)头孢类临床疗效主要取决于: TMIC：药物浓度超过MIC的时间,*Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-2796,MIC,concentration,time,氟喹诺酮类静脉给药疗效反应 与细菌对药物的敏感性及药物动力学,AUIC=AUC/MIC 参见Forrest et al. 1993 AAC, 39, 1075,突变选择窗口 (
40、MSW),服药后时间,MIC,MPC,血清或组织中药物浓度,时间,抗菌药物浓度(g/ml),2,药A,药 B,4,6,8,0,MIC,TMIC依抗生素不同而不同, 高于MIC的时间 随细菌耐药性的变化而变化,血清游离抗生素 的浓度,高于MIC的时间,高于MIC的时间,时间,时间,血清游离抗生素 的浓度,MIC,MIC,延长TMIC,延长连续输注时间 改变30分钟的标准输注时间为（4hdiv) 增加每日输注次数 改变每日 2 次为（4 次/天),针对耐药菌治疗如何改善疗效？,各种输注条件下的T MIC,(P aeruginosa MIC=8mg/mL),通过延长输注时间/增加输注次数使T MIC
41、延长,2018/10/14,GONGLU,93,选择药物的艺术,平衡,证据证实的问题： 不适当治疗导致 病死率增加,理论上的困难抉择： 有关广谱抗生素治疗 对耐药性影响的顾虑,Evans RS et al. N Engl J Med 1998;338:232-238. Gruson D et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-843. Raymond DP et al. Crit Care Med 2001;29:1101-1108.,Copyright 2003 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station,
42、NJ, USA. All rights reserved. 2-04 TEN 2002-W-9397-SS VISIT US ON THE WORLD WIDE WEB AT http:/,正确的诊断是正确治疗的前题,2018/10/14,GONGLU,95,抗菌药物 抗菌谱 给药途径 PK/PD 副作用 价格,病原微生物 无菌部位 非无菌部位 社区？医院？ 机会感染？ 细菌？真菌？,经验性抗菌药物治疗,临床表现 感染部位 病程长短 实验室检查 影像学检查,2018/10/14,GONGLU,96,临床表现,细菌培养,无菌 部位培养阳性,典型 临床 表现,条件致病菌造成的感染诊断？,2018/
43、10/14,GONGLU,97,病例6-COP ？ （cryptogenic organizing pneumonia）,病例6-COP ？ （cryptogenic organizing pneumonia）,2018/10/14,GONGLU,100,Necrotizing pneumonia,Endocarditis,Osteomyelitis,葡萄球菌感染 Deep-Seated Infections,感染性疾病抗菌药物使用评分,1具有使用抗菌药物的指征不具备指征（例如病毒感染）却使用抗菌药物的，该病历0分 2做出细菌等感染的诊断具备指征但无相关诊断的，扣1分 3经验治疗选药有合理依据
44、没有得到病原学资料之前进行经验治疗的，选择抗菌药物的依据应包括（1）合理推断病原菌（2）当地细菌耐药状况（3）参考专业指南或专家共识（4）抗菌药物药效学和药代学（5）患者病生理特点等诸方面，否则扣1分,4联合使用抗菌药物有合理依据应符合卫生部抗菌药物临床应用指导原则所列举的4种情况之一，否则扣1分。 5进行了病原学检查未送标本进行培养或未进行其它病原学检查且不具有恰当理由的扣1分。 6对病原学检查结果进行了分析未对培养或其它病原学检查结果进行记录分析且不具有恰当理由的，扣1分。 7用药48-72小时后进行疗效评价应明确描述患者症状、体征和辅助检查的情况，对抗菌药物疗效做出评价，否则扣1分。,感
45、染性疾病抗菌药物使用评分,8.更换抗菌药物有合理依据更换抗菌药物应该具有明确的、合理的依据，否则扣1分 9.给药途径、剂量与给药间隔合理给药途径或剂量不符合临床常规，或给药间隔不符合PK-PD的，扣1分。 10.用药疗程有合理依据用药疗程应符合临床常规或相关指南，过长或过短且不具备恰当理由的，扣1分。,感染性疾病抗菌药物治疗应用评分,小 结,每一个临床医生都应力争做到抗菌药物合理应用 经验性抗菌药物治疗是目前临床最广泛应用的方法 如条件允许尽可能先明确诊断后再应用抗菌药物 危重症感染患者应尽快给予抗菌药物，但也应尽可能获取病原学后再开始治疗 初始经验性治疗很难做到恰当充分，在危重症患者广谱抗菌药物治疗和联合用药可能是必要的，但必需基于降阶梯治疗理念；而降阶梯策略的实施应依据微生物学结果。 经验性抗菌药物治疗应做到即提高危重患者的生存率，而又尽可能从整体减少抗生素的过渡应用，从而控制细菌耐药的不断增长 尽管感染性疾病诊断仍然存在很多困难，但是正确的诊断是治疗成功的最重要的前提,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION & PATIENCE,
