1、脾破裂 的护理,腹部主要脏器解剖结构,基本概述,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，脾是腹部内脏中最容易受伤的器官，其发病率在开放性损伤中约为6%,闭合性损伤时约25%，几乎占各种腹部损伤的40%左右。有慢性病理改变（如血吸虫病、疟疾、黑热病、传染性单核细胞增多证、淋巴瘤等）的脾更易破裂。,脾脏的位置和形态,脾（splenn）是人体最大的淋巴器官，位于左季肋区、胃底与膈之间、第911肋的深面，其长轴与第10肋一致。正常时在左肋弓下触不到脾。脾呈暗红色，质较软而脆，故左季肋区受暴力打击时易造成脾破裂。脾呈扁椭圆形，分为膈、脏两面，前、后两端和上下两缘。膈面平滑隆凸，与膈相贴，脏面凹陷，近中央有
2、脾门，是血管神经和淋巴管的出入之处。脏面与胃底、左肾上腺、左肾、胰尾、结肠左曲相邻。上缘较锐，有23个脾切迹。脾肿大时，脾切迹是触诊脾的标志。10%40%的人在胃脾韧带或大网膜等处，存在副脾（accessory splenn），其大小和数目不定。在脾功能亢进时，副脾应一并切除。,病因分类,根据不同病因，脾破裂分成两大类: 外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史。 自发性破裂，极少见，且主要发生在病理肿大的脾脏；仔细询问病史，多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏、或突然改变体位等。,病理分类,从病理上，脾破裂分为三种： 中央型破裂（破裂在脾实质的深部） 被膜下破裂（破损在脾实质周围部分） 真
3、性破裂（破损累及被膜）,1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度5cm，深度1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。 4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。,脾脏损伤的范围和程度分级,病因,开放性损伤 ： 多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。 闭合性损伤 ： 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。,脾破裂的临床表现以内出血及腹膜刺激征为特征，并常与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快的
4、就出现低血容量性休克，伤情十分危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻微疼痛外，无其他明显体征，不宜诊断。随着时间的推移出血量越来越大，才出现休克前期的表现，继而发生休克。由于血液对腹膜的刺激而有腹痛，起始在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最为明显，同时有腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。,临床表现,诊断及辅助检查,创伤性脾破裂的诊断主要依据：1、损伤病史或病理性脾肿大病史。2、临床有内出血表现。3、腹腔诊断性穿刺抽出不凝血4、对诊断有困难、伤情允许的病例，采用腹腔灌洗、B超、核素扫描、CT或选择性腹主动脉造影等帮助明确诊断。B超是常用的检查，可明确脾脏破裂的程度。5、实验室检查发现RBC、HGB
5、、和HCT进行性下降，提示有内出血。,治疗原则,脾破裂一经诊断，原则上应尽紧急手术处理因脾组织脆弱，破裂后不易止血、缝合或修补，故通常采用脾切除术。,治疗原则,近年由于对人体免疫功能的研究日益深入，对脾功能的认识深化，在坚持“抢救生命第一，保留脾第二”的原则下，尽量保留脾的原则已被绝大多数的外科医生接受。有人主张以裂口修补术（生物胶黏合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补）或脾部分切除术代替脾切除术，以免日后招致严重的全身感染（以肺炎球菌为主要病原的暴发型感染）。,治疗原则,对于某些破损严重而难以修补或保留的粉碎性脾破裂，有人主张将切除的脾切成小薄片，移植于大网膜囊内，总量占原脾的1/3，以恢复脾
6、功能。对于这类保脾手术的评价，在儿童中已较为肯定；在成人，因暴发型感染的发病率不超过1%,实际价值尚无统一意见。此外，对于轻度的单纯脾破裂，可以在严密的观察下进行非手术治疗。,一般护理: 严密观察监护伤员病情变化：把病人的脉搏、血压、神志、氧饱和度及腹部体征为监测项目，建立治疗数据为动态监测病人生命体征提供依据。 补充血容量：建立两条静脉通路，快速输入液体，扩充血容量，改善休克状态。,护理措施,保持呼吸道通畅：及时吸氧，改善因失血而导致的机体缺氧状态，并注意清除口腔中异物、假牙，防止误吸，保持呼吸道通畅。 密切观察尿量变化：怀疑脾破裂的患者应常规留置导尿管，观察单位时间的尿量，如尿量30ml/
7、h，说明休克已纠正或处于代偿期。如尿量30ml/h甚至无尿，则提示病人已经进入休克或肾功能衰竭期。,术前准备：观察中如发现继续出血（48小时内输血超过1200ml）或其他脏器损伤，应立即做好药物皮试、备血、腹部常规备皮等手术前准备,心理护理：对病人要耐心做好心理安抚，让患者知道手术的目的、意义及手术效果，消除紧张恐惧心理，使病人有充分的思想准备，积极主动配合抢救和治疗。,体位：全麻术后应去枕平卧，头偏向一侧，如清醒后血压平稳，病人情况允许可采取半卧位，以利于腹腔引流。患者不得过早起床活动。一般要卧床休息10-14天。 密切观察生命体征变化：按时监测血压、脉搏、呼吸、体温，观察再出血倾向。部分脾
8、切除患者，体温维持在38-40度 2-3周左右，化验室检查白细胞计数不高，称为“脾热”。对脾热的病人，按照高热护理及时给予物理降温，补充水和电解质。,术后护理,管道护理：保持深静脉留置管通畅，并保持无菌，定期消毒。保持胃管、导尿管及腹腔引流管通畅，妥善固定，防止脱出，注意引流液的量及性状的变化。若短时间内引流管引流出大量鲜红的血性液体，提示有活动性性出血，及时报告医生处理。 改善机体状况，给予营养支持：术后保证病人有足够的休息和睡眠，禁食期间补充水、电解质，避免酸碱平衡失调，静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳、血制品等，肠功能恢复后方可进食。应给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，保证机体需要，促进伤口愈合，减轻并发症。,健康指导,1.病人住院2-3周后出院，出院时复查CT或B超，嘱患者每月复查1次，直至脾损伤愈合，脾脏恢复原形态。 2.嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适，均应停止活动并平卧，及时到医院检查治疗。 3.继续注意休息，脾损伤未愈合前避免体力劳动，避免剧烈运动，如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部，避免外力冲撞。 4.避免增加腹压，保持排便通常，避免剧烈咳嗽。 5.脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力。,
