1、脾破裂大出血病人的手术护理,查房目的； 1.了解大出血患者的手术护理。 2.复习脾脏生理解剖. 3.了解脾切除手术步骤。,目录,病例介绍,手术护理,基础知识,讨论,外伤性脾破裂,病因：可由多种致伤因素引起，如：挤压伤、撞击伤、拳打脚踢伤、坠落伤等累及左季肋部(左下胸)或左上腹部致其损伤；,冲击伤(气浪或水波)等，受伤部位虽在左肩、右腹、足臀部等，但其形成的冲击外力可传导至脾脏致其损伤；,锐器伤(刀、剑刺伤)或火器伤(子弹或爆炸弹片)等，穿透腹部伤及脾脏。,一、病例介绍,姓 名:某某 科 别:普外科病房 床 号:+21 住院号:0000123020年 龄：34岁 已婚 主 诉: 外伤致左胸疼痛1
2、天，突发左胸腹疼痛5小时 现病史:入院前1天因被高空（约100米高）坠落的空油漆桶砸到左胸背部，致左侧胸部剧痛，尤以深呼吸或改变体位时明显，咳嗽，咳出少许血丝痰，5小时前患者突发左季肋区疼痛，伴胸闷、气喘，左上腹痛，呈持续性，逐渐加重，未向其他部位放射，伴轻微腹胀，急查腹部CT示：1.腹腔大量积血，脾破裂？2左侧第10、11肋骨骨折.我科遂拟“闭合性腹部损伤 腹腔内大出血 脾破裂”收入院。,一、病例介绍,既往史: 既往体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。 个人史: 出生并生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。婚育史: 26岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体健。 家族史
3、: 父母健在，否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。 体 格 检 查：T:36.3 P:106 次/分R: 20次/分BP:90/54mmHg 神志清楚，自主体位，车送入院，查体合作，对答切题。胸廓无畸形，胸廓挤压征阳性。腹部稍膨隆，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波，左上腹肌稍紧张，左上腹部压痛，反跳痛阳性，肝浊音界正常，左季肋部可及叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音弱，12次/分。,一、病例介绍,辅 助 检 查：CT:腹腔大量积血，脾破裂？左侧胸腔少量积液；2.左侧第10、11肋骨骨折， 入院诊断:1.腹部闭合性损伤：腹腔大出血 脾破裂？ 2.左侧第10、11肋骨骨折 麻醉方法: 插
4、管全麻 手术经过:腹直肌探查切口，入腹后见：腹腔内有暗红色血块及鲜血量约2000毫升，脾脏约10cm8cm4cm大小，膈面近中上极见长约5cm不规则伤口，周围可见星芒状裂口，深约2cm，伤口内可见一血肿，伴有活动性出血。拟行脾脏切除自体脾片移植术。给予分离血管，钳夹切断脾动脉及脾静脉，将脾脏完整切除。术中出血量约3000mL，回输自体血液约1500mL。,二、基础知识,脾脏生理解剖,脾破裂临床表现,（一）、脾脏生理解剖,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。,（一）、脾脏生理解剖,问
5、题一：1、脾脏的主要功能是什么？2、脾破裂的分型有哪些？,（一）、脾脏生理解剖,脾脏是人体腹部最易受伤的实质性脏器，占各种腹部伤的40%-50%，主要危险在大出血，死亡率约为10%，85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂，少数为中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周内转变成真性破裂而大出血，称延迟性破裂，应予以警惕。,（二）、脾破裂临床表现,（二）、脾破裂临床表现,脾破裂分为外伤性破裂和自发性破裂。脾损伤分级：级 脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，术中见脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米；级 脾裂伤长度5.0，深度1.0厘米，但脾门未累及，或脾段血管受累；级 脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或
6、脾叶血管受累；级 脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受累。,（二）、脾破裂临床表现,出血量大 低血容量性休克出血量小 休克前期 休克始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上 腹明显，同时腹部有压痛、反跳痛和肌紧张,出血,腹痛,（二）、脾破裂临床表现,并发症 1.出血性休克； 2.继发性感染,检查方法 B型超声 CT检查,问题二：失血性休克应观察哪些内容？,1、密切观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的变化 2、尿量 3、颈静脉充盈情况,治疗原则 1.防治休克。 2.抗生素治疗。 3.纠正水电解质紊乱。 4.诊断明确或有探查指征，应尽快剖腹探查。手术的基本方法是脾切除，保脾术仅适用于无休克，一般情况较好
7、的病人。 5.营养维持，对症治疗。,（二）、脾破裂临床表现,三、手术护理,手术方式,脾修补术,部分脾切除术,全脾切除术,适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤,适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。,适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。,三、手术护理,该病人入手术室后分为哪几个时间段进行护理？,思考,（一）、手术步骤 1.体位： 平卧位 2.切口 采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口，操作方便，并可向上延长，充分显露常有粘连的脾上极。,三、手术护理,腹直肌切口,旁正中切口,3.止血检查 迅速探查出血部位，钳夹脾动脉防止进一步出血。检
8、查肝、脾周围情况。 4.洗净腹腔血液 自体血液回收 5.结扎脾动脉 6.分离脾脏 当脾动脉 血流阻断后，将脾稍加 按摩即可迅速缩小50%以 上 。,三、手术护理,7.切除脾脏 8.引流、缝合 术后仍有可能发生创面渗血，甚至术后发热和膈下感染，应在脾窝处和胰尾处常规放置引流物。,三、手术护理,三、手术护理,（二）、手术护理 入室后手术开始前 护理问题： 1.体液不足：与外伤失液，失血有关。 措施： 积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。,（二）、手术护理,密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。 给予氧气吸入，保暖。,问题三：休克病人如何补液？,输液原则：先盐后糖 先晶后胶 先快后
9、慢 见尿补钾 “盐”：0.9%的氯化钠 、复方氯化钠等。 “糖”：葡萄糖溶液 、乐加 “晶”：乳酸钠溶液、氯化钠 “胶”：维容、贺斯、右旋糖酐、血浆 “先快后慢”：是指休克期第一个24小时的补液量的一半要在伤后8小时内输入，另一半则在剩下的16小时内匀速输入,补充血容量的护理 外伤失血性休克，血容量明显不足，快速输液、输血是抗休克的重要措施之一。一般应建立两条以上静脉通道：一条快速扩容，另一条依据病情用药物静脉滴注。休克病人的静脉常瘪陷，穿刺针头固定要牢靠，并要掌握输液原则。补液少而慢不能纠正休克，补液快而多则可引起心衰和肺水肿，应依临床指证来判断，随时调整。,2.疼痛：与外伤导致脾脏破裂，肋
10、骨骨折有关 措施： （1）调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧(2).迅速做好麻醉准备。 3.有皮肤完整性受损的危险：与外伤皮肤破损，手术时间长及患者年龄过大有关。 措施 （1）该病人为仰卧位，应注意在肩胛处，肘关节，骶尾部，足跟部加保护垫；注意身下床垫保持平整。 （2）避免患者皮肤直接接触床等铁质物品，防止使用单双极时发生电伤。,（二）、手术护理,（二）、手术护理,手术开始后手术结束 护理问题: 1.有感染的危险；与手术中免疫机制下降有关 措施 （1）洗手护士严格执行无菌操作 （2）熟练配合，尽量缩短手术时间 （3）防止患者体温过低，加强保温措施。,（二）、手术护理,2.体温过低；与室内温度过低有关
11、；麻醉造成全身代谢减慢有关；低温液体的输入；术中开放体腔散热增加有关。 措施： （1）减少不必要的暴露，静脉操作应及早完成，操作后及时为患者盖好被褥。 （2）为患者加盖保温毯，选用温盐水冲切口,（二）、手术护理,3.有纱布遗留体腔的危险：与手术切口大，术中深部填塞有关。 措施： （1）洗手护士及时提醒手术医生填塞纱布数量，并监督其全部取出。 （2）全部使用有显影条的纱布填塞。 （3）巡回护士、洗手护士认真核对纱布数量。,（二）、手术护理,手术结束回病房 护理问题： 1.有坠床的危险；与患者昏迷无感知觉不能自主控制肢体有关。 措施; (1)注意合理约束患者，在搬运至转送床时不要过早撤除约束带。 （2）运送病人回病房途中防止患者肢体超出车外撞伤。,（二）、手术护理,2.有窒息、呼吸心跳骤停的危险：与复苏后未完全洗净口腔分泌物有关；与患者自主呼吸未完全恢复有关。 措施： （1）协助麻醉医生彻底洗净口腔分泌物。 （2）密切观察患者生命体征，待平稳后方可护送回病房。,（二）、手术护理,3.有腹腔引流管脱出的危险：与搬送患者时未妥善固定引流管有关。 措施： （1）术后巡回护士用胶布双重固定腹腔引流管。 （2）搬运病人时动作轻柔。,四、讨论,1.你认为还有哪些护理诊断可以提出？ 2.如何防止抢救时发生输血、输液、用药的护理差错？,谢谢！,
