1、脑血管疾病及护理,三、脑梗死 (Cerebral infaction , CI),学习目标,掌握脑梗死、脑血栓形成及脑栓塞的定义 了解脑血栓形成和脑栓塞病因和发病机制 熟悉脑血栓形成和脑栓塞临床表现及治疗 掌握脑血栓形成和脑栓塞的护理,定义,脑梗死（CI）又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。,占全部脑卒中的70%,分型,脑血栓形成最常见 脑栓塞 腔隙性梗死,脑血栓形成,（cerebral thrombosis, CT),是指脑动脉的主干或皮层支动脉粥样硬化导致血管增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血缺
2、氧导致软化坏死，出现局限性神经系统症状和体征,定义,脑血栓形成,病因与发病机理,脑动脉粥样硬化 脑动脉炎 真性红细胞增多症 血小板增多症 血液粘稠度高,动脉内膜粗糙 管腔狭窄 红细胞、血小板和纤维素粘附 血小板释放反应,血小板聚集 血栓形成,动脉闭塞 脑梗死,中心坏死区,中心坏死区,急性脑梗死早期,缺血半暗区,缺血半暗区,病情发展期,超过再灌注时间窗,病理生理,类型,完全性卒中 进展性卒中 可逆性缺血性神经功能缺失,大面积脑梗死 分水岭脑梗死 出血性脑梗死 多发性脑梗死,依据症状体征演进过程：,依据临床表现：,临床表现,病史：高血压、糖尿病、 TIA。 前驱症状：头痛、眩晕、肢体麻木、无力等。
3、 起病情况：相对缓慢，夜间醒来或清晨起来时发现一侧肢体活动不灵、失语等。症状逐渐加重，于10余小时或1-2天内达高峰，意识清楚，或轻度短暂障碍。,临床综合征,颈内动脉闭塞 病侧视觉障碍和对侧肢体瘫痪、感觉障碍及同向偏盲(三偏征)。主侧半球受累尚可出现失语。大脑中动脉闭塞 主干闭塞则表现为对侧三偏征群。主侧半球主干闭塞可有失语。重者可产生意识障碍。,临床综合征,大脑前动脉闭塞 表现为对侧肢体的运动与感觉障碍，以下肢明显，可伴有尿潴留，肌张力不高，腱反射亢进，锥体束征阳性。还可出现情感淡漠、失语等。,临床综合征,椎一基底动脉闭塞 主要发生于脑桥、中脑及两侧枕叶。症状复杂多样。表现为交叉性瘫痪和感觉
4、障碍，眼肌麻痹，瞳孔缩小，眼球震颤，眩晕，共济失调，构音困难和吞咽困难。严重者昏迷、高热，甚至死亡。,病情凶险！,辅助检查,CT检查（24小时后显影） MRI(数小时即可显影） DWI：功能性MRI弥散加权成像（半小时）,辅助检查,血管造影 脑脊液检查 彩色多普勒超声检查（TCD） 超声心动图 SPECT,病案,2床，女，69岁，8+天前患者起床后无诱因突发左侧肢体无力并摔倒在床上，无意识障碍，查体：反应迟钝，伸舌左偏，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力0级，腱反射较右侧活跃。既往史：高血压病史10+年，1+年前发现冠心病。头颅CT示：右侧额、岛叶及右基底节区、半卵圆中心片状低密度影。颈部血管彩超示
5、脂肪肝、双侧颈总动脉窦部轻度钙化。查血提示甘油三酯增高。诊断为：1、右侧脑梗塞2、高血压病（3级、极高危）3、高脂血症,治疗,超早期治疗 个体化治疗 防治并发症 整体化治疗,治疗方法,对症治疗 超早期溶栓治疗 脑保护治疗 抗凝治疗 降纤治疗 抗血小板治疗,卒中单元血管扩张剂脑细胞营养剂中药制剂外科治疗康复治疗预防性治疗,对症治疗,血压升高 急性期血压偏高，当收缩压持续高于220mmHg或舒张压高于130mmHg时，可用降压药，将血压维持在170-18095-100mmHg 血糖波动 血糖水平宜控制在6-9mmol/L，过高过低均会加重缺血性损伤,对症治疗,选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅
6、，吸氧 防治肺炎，尿路感染和压疮等,意识障碍和呼吸道感染者,对症治疗,脑水肿高峰（48h-5d) 脱水剂 20%甘露醇250ml,静滴1次/6-8h 速尿40mg静推,2次/d 10%白蛋白50ml,静滴 观察不良反应：肾损害、水电解质紊乱,对症治疗,皮下注射低分子肝素预防肺栓塞和深静脉血栓形成发病3日内心电监护，预防致死性心律失常和猝死，必要时给与钙拮抗剂、B-受体阻滞剂及时控制癫痫发作，处理卒中后抑郁或焦虑障碍,超早期溶栓治疗,静脉溶栓疗法 尿激酶(UK)： 50-150万IU+NS100ml，1h滴完。 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：0.9mgkg，总量小于90mg，此药宜在起
7、病后的3h内进行。 动脉溶栓疗法DSA直视下，尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，对出现症状3-6小时的大脑中动脉分布区卒中病人有益。,其他,脑保护治疗：自由基清除剂、胞二磷胆碱、亚低温治疗 抗凝治疗：肝素、低分子肝素、华法林 降纤治疗：巴曲酶、降纤酶 抗血小板治疗：阿司匹林100-300mg/d(48h内） 外科治疗 康复治疗 预防性治疗：阿司匹林50-100mg/d，噻氯匹定250mg/d,脑栓塞 (cerebral embolism),定义,是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织坏死和脑功能障碍。,占脑梗死的15%,脑栓塞,心源性： 60-70慢性房颤、风
8、心病、心脏手术等 非心源性：动脉斑块、脂肪栓子 来源不明：30,病因,病理特点,病理改变与脑血栓形成基本相同常为多灶性伴发炎性疾病合并出血性脑梗死占30%以上导致的脑缺血损伤比非栓塞型脑梗死严重,临床特点,任何年龄，青壮年多见 活动中起病 无前驱症状 发病最快（数秒至数分达高峰） 最常见于颈内动脉系统（大脑中动脉） 多数病人意识清楚或仅有轻度意识模糊 多数有栓子来源的原发疾病,辅助检查,CT及MRI：显示缺血性梗死，出血性更支持脑栓塞诊断 脑脊液 ：出血性梗死血性或镜下红细胞感染性栓塞白细胞增高脂肪栓塞脂肪球 心电图、超声心动图、颈动脉超声检查,病案,13床，陈家珍，女，61岁，患者于8+小时
9、前无明显诱因出现右侧上下肢乏力，不能持物，不能行走，不能言语，听力下降明显。查体欠合作，神清，双瞳等大等圆，光敏，右鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌右偏，心律不齐，心尖区闻及舒张期杂音，右上肢肌力0级，下肢II+，巴氏征（+），左侧上下肢肌力IV+级，四肢肌张力正常，腱反射（+）。既往史：风心病16+年，2+年前右耳听力下降明显，10+天前腹痛明显，发病前左耳听力明显下降。头颅CT示：左颞叶脑软化灶。心脏彩超示：二尖瓣重度狭窄，左房内血栓形成？近日病人突发意识丧失，考虑出现了新的栓塞灶。,治疗,一般治疗：与脑血栓相同抗凝治疗：预防其他：气栓处理（体位）,护理-护理目标,1:近期目标:顺利度过危险期,
10、增加营养及脑供血,提 高自我护理能力,促进肢体功能恢复。 2:远期目标：全面康复不留后遗症。,常用护理诊断,脑组织灌注异常：脑水肿 有窒息的危险 与意识障碍或延髓麻痹有关 有皮肤完整性受损的危险 与意识障碍、偏瘫有关 躯体活动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 语言沟通障碍 与大脑语言中枢功能受损有关 焦虑、抑郁 与脑部病变导致偏瘫、失语或缺少 社会支持有关 有失用综合症的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关,护理措施,病情观察 急性期 监测生命体征和意识、瞳孔的变化 观察颅内高压 癫痫持续状态的护理 观察水、电解质及酸碱平衡 遵医嘱用药,药理作用：高渗性利尿，通过产生组织脱水而降颅压。静脉注入
11、后约2030分钟显效，23h作用达高峰，持续时间68h。在缺血性脑血管病中可以清除自由基，降低血液粘度，改善血液循环。 用途：1.用于脑水肿及青光眼的治疗；2.用于大面积烧、烫伤引起的水肿； 用法：20溶液250500ml，IVgtt、V:10ml/分，Q46h根据需要重复一次。 注意事项：1.注入过快会造成一过性头痛、眩晕、注射部位的疼痛；2.心肾功能不全者慎用；3.过敏反应；4.气温较低时易析出结晶。,20%甘露醇（Mannitolum, D-mannitol）,药理作用：1.高渗性脱水；2.将甘油代谢生成的能量加以利用, 改善代谢，对体内电解质平衡无不良影响。 用途：脱水降颅压 用法：静
12、滴，成人每次200500ml，每日12次，500ml需23小时点完，250ml需滴注11.5小时 。 注意事项：静滴过快可发生溶血及血红蛋白尿,甘油果糖（10Glycerosteril）,病情观察,急性期 保护脑细胞 观察血糖 并发症的预防和观察 预防和观察肾功能损害 预防和观察消化道出血,病情观察,恢复期 加强营养支持,做好饮食护理 早期康复锻炼 做好心理护理及出院指导,护理措施,生活护理 床单位 协助排便 舒适卧位 晨晚间护理 满足病人基本生活需求,护理措施,安全护理 环境安全：床档、扶手、地面、呼叫器 穿防滑鞋，衣着宽松 避免分散其注意力 行走不稳者，留陪，选用辅助工具 安全知识的教育，
13、环境介绍,护理措施,心理护理 重视对精神情绪变化的监控 针对性心理治疗 增强信心 社会支持系统的运用,护理措施,饮食护理鼓励能吞咽的病人进食，每天总热量6300kj(1500kcal) 进食高蛋白、高维生素食物 选择软饭、半流或糊状、胨状的粘稠食物 少量多餐,护理措施,饮食护理 提供充足进餐时间，以利充分咀嚼 如有食物滞留，鼓励病人用舌的运动将食物后送以利吞咽 进食后坐立位30-60min，防止食物返流 鼻饲者做好胃管护理,护理措施,防止窒息 进食前注意休息 昏迷病人取下假牙 保持进餐环境舒适、安静，不要分散病人注意力 评估吞咽功能，吞咽困难者不能使用吸水管，用杯子饮水应保留半杯 床旁备吸引装置,护理措施,疾病知识和康复指导 合理饮食 日常生活指导 预防复发 康复护理,谢谢聆听！,
