1、子宫内膜癌合并糖尿病围手术期管理,妇科 郑玲菲,学习目标,了解子宫内膜癌的发病机理、临床表现、病理类型、诊断及治疗原则 掌握子宫内膜癌合并糖尿病的围手术期管理 掌握胰岛素使用注意事项及低血糖反应表现、处理,概述,发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤 为女性生殖道常见的恶性肿瘤（约占20%30%） 高发年龄（老年妇女）,发病机理,雌激素依赖型 无排卵性疾病 分泌雌激素的卵巢肿瘤 HRT 常合并肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育、绝经延迟，有家族史,非雌激素依赖型,临床表现,1、阴道出血 2、异常阴道流液 3、下腹疼痛及其他 4、重视与子宫内膜癌发病有关因素病史,相关辅助检查,细胞学涂片：不能作为确诊依
2、据 经阴道B型超声检查：为无创的首选辅助检查方法 分段诊刮：确诊或排除子宫内膜癌的重要方法，并可作为子宫内膜癌临床分期的依据 宫腔镜检查：多用于经阴道B超检查子宫内膜无明显增厚和病变；或经诊刮活检阴性，仍有反复出血的患者。 宫颈管搔刮（ECC）和宫腔赘生物活检 MRI、CT、CA125等检查,分期1,病理类型,子宫内膜样腺癌1、伴鳞状分化亚型腺棘癌腺鳞癌2、 绒毛腺型3、分泌型4、纤毛细胞型 雌激素依赖型,浆液性乳头状癌 透明细胞癌 粘液腺癌 混合细胞腺癌 移行细胞癌 小细胞癌及未分化癌 非雌激素依赖型,1、多见 2、雌激素刺激下内膜增生过长导致异型细胞出现 3、预后好 4、雌孕激素受体（+）
3、,1、少见 2、为内膜自身恶变，内膜多萎缩 3、分化差，恶性程度高，预后差 4、雌孕激素受体（-）,治疗原则,1、手术治疗（主要治疗手段）临床期：子宫切除+双附件切除。临床II期： 广泛性子宫切除，双附件切除，盆腔、腹主动脉旁淋巴结切除/取样。 临床III期（或以上）：治疗应以综合治疗为主，部分患者可首选手术，或经放疗后癌灶缩小后再手术。 2、放疗 3、化疗 4、激素治疗 孕激素治疗（甲羟孕酮的作用）作用于癌细胞并与孕激素受体结合形成复合物进入细胞核，延缓DNA和RNA复制，抑制癌细胞生长。,糖尿病围手术期管理,手术对糖尿病患者的影响 手术前评估 手术中管理 手术后护理,胰岛素,胰高血糖素儿茶
4、酚胺皮质醇生长激素,手术对血糖控制的影响,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症； 抵抗力下降，容易并发感染； 组织修复能力差，影响伤口愈合； 增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险； 住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期 目前症状 治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间 服用的OTC药品 SMBG和A1c结果 目前体重和曾经最大体重 住院史：包括手术和其他疾病 LMP和生育史（仅对女性病人） 过敏史 DKA，HHS，及严重低血糖史,手术前评估实验室检查,根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测结果评估最近血糖控制情况
5、 手术前检测血常规和血电解质 如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊 如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查,不影响脂肪、蛋白质代谢 不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率 有利于伤口愈合 尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失 避免在麻醉和术中用药时引起低血糖,血糖控制的目的,中国糖尿病防治指南-术前管理*,择期手术： FBS10.0 mmol/L PBS13.0mmol/L HbA1c9.0% 并发症筛查 心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变,术前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹
6、血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,术中血糖控制*口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能,* 中国糖尿病防治指南,接受胰岛素治疗的大手术患者： 停用皮下胰岛素 手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液 采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,术中血糖控制*注射胰岛素,血糖监测： 大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖 血糖控制目标：6.1-
7、10.0 mmol/L,术中血糖控制*血糖监测,1型糖尿病患者围手术期治疗,胰岛素静脉滴注初始速率：0.51.5units/hour 有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量 每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1 应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2 注意补充电解质 2,葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10） 短效胰岛素（胰岛素:葡萄糖比例为0.3u0.4u : 1g） 氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如： 5%葡萄糖500ml + INS 8u1
8、0u+10%KCl 7.5 ml 10%葡萄糖或10%葡萄糖盐水500ml + INS 16u20u + 10 % KCl 7.5 ml,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u; 患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。,术中胰岛素需要量,术后监测,小型手术患者： 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质 大型手术患者： 监测血糖（每24小时监测一次） 监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时
9、监测一次，以后逐渐减少监测次数） 监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护 监测体位 、活动 、饮食 、切口、 疼痛、引流管,输液管理,禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 2000ml（ 相当于葡萄糖75100g） 以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素） 必要时给予肠外营养 维持水、电解质平衡，保证足够营养 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,饮食管理,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ (214279 kcal ) 的能量,血糖管理,术后用胰岛素或口服降糖药治
10、疗 应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和种类，必要时加用胰岛素 空腹血糖控制在6.0 9.0mmol/L 餐后血糖控制在7.011.1mmol/L之间 注意预防和及时处理低血糖 因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛,手术切口愈合,血糖11.1mmol/L时，手术切口愈合会受影响* 小心护理伤口，及时发现发炎、渗出等情况,注意事项,注意病情变化 有感染倾向者加用抗生素 注意糖尿病急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA） 非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC） 乳酸性酸中毒（LA） 预防血管栓塞： 早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,出院指导,为患者提供清楚
11、的书面指导，其中包括: 血糖控制目标及自我血糖监测方案 饮食指导 切口护理 体力活动 胰岛素 其他药物治疗 随访计划等,随访,内容：详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线摄片、血清CA125检测等，必要时可作CT及MRI检查。 时间安排：一般术后23年内每3个月随访一次，3年后每6个月1次，5年后每年1次。,胰岛素的作用,促进肝脏、骨骼肌及脂肪组织等对葡萄糖的摄取和利用 促进葡萄糖转变为糖原贮存于肌肉及肝脏内，使血糖降低 促进蛋白质的合成，抑制蛋白质的分解并抑制其转化为葡萄糖,胰岛素的副作用,低血糖反应胰岛素过敏高胰岛素血症胰岛素抗药性胰岛素水肿：数日内可自行吸收 屈光不正：24周自
12、愈体重增加：尤以老年2型糖尿病人多见,谢谢！,低血糖的原因、反应及处理,原因：多见于胰岛素剂量过大，未按时进餐，肝、肾功能不全，升血糖反应有缺陷的病人、皮下脂肪营养不良反应：头昏、心悸、多汗、饥饿感明显、手发抖甚至昏迷等等 处理：根据病情进食糖类食物如糖果、饼干、含糖饮料。静脉推注50%葡萄糖2030ml.确保胰岛素的有效使用剂量和时间、定时定量进食及适量运动是预防低血糖反应的关键。,反调节激素对机体的影响,儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。 糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。 胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑。,
