1、黄疸的诊断与鉴别诊断,黄疸的定义,黄疸（Jaundice）是高胆红素血症（hyperbilirubinemia) 的临床表现，即血中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。正常血中胆红素浓度为5 - 17 mol/L (0. 3 - 1. 0mg/dl),当总胆红素浓度大于34.2 mol/L时，临床即出现黄疸。,黄疸的病因,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 （一）黄疸型病毒肝炎 1.急性黄疸型病毒肝炎 2.重症病毒性肝炎 急性重型肝炎（爆发性肝炎）亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 3.慢性黄疸型病毒性肝炎 （二）黄疸型传染性单核细胞增多症 （三）全身性巨细胞性包涵体病 （四）钩端
2、螺旋体病（Weil氏病） （五）其他急性全身性感染所致的疾病 （六）原发性妊娠急性脂肪肝 （七）中毒性肝损伤 （八）急性醇性肝炎 （九）心源性黄疸 （十）肝硬化 （十一）甲状腺机能亢进症并发黄疸,三.阻塞性黄疸 （一）肝内阻塞性黄疸 1.肝内淤胆 毛细胆管炎性病毒性肝炎；药物性黄疸；妊娠期特发性黄疸；醇肝综合症；良性手术后黄疸；特发性良性复发性肝内淤胆；原发性胆汁性肝硬化 2.肝内机械性梗阻 原发性硬化性胆管炎；肝内胆管结石；华支睾吸虫病；阻塞性黄疸型肝炎；蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎 （二）肝外阻塞性黄疸 1.急性梗阻性化脓性胆管炎 2.胆总管结石 3.先天性胆总管囊肿 4.胰头癌 5.乏特氏壶
3、腹周围癌 6.急性与慢性胰腺炎 7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病 8.原发性胆囊炎 9.十二指肠球后溃疡,四.胆红素代谢功能缺陷疾病 （一）先天性胆红素代谢功能缺陷 1.Gilbert综合症 2.Dubin-Johnson综合症 3.Rotor综合症 4.Grigler-Najjar综合症 （二）获得性胆红素代谢功能缺陷疾病 肝炎后间接胆红素过高血症,黄疸的分类,诊断方法,一、病史（一）性别与年龄婴儿：新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆道闭锁；儿童-30岁以前，以病毒性肝炎多见；40岁左右常由胆结石所致；30-50岁男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50-60岁以上发生的黄疸，
4、常见癌肿；男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。,（二）伴随症状1.发热病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎发热，一般在中等度以上，多伴寒战，常发生在上腹剧 烈绞痛之后，接着出现黄疸。 2.腹痛肝区隐痛或腹痛时，常提示病毒性肝炎；持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。3.消化不良病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。如黄疸发生前较长时间消化不良，老年患者，首先考虑肿瘤。长期厌油腻饮食或进油食后诱发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。,4.皮肤瘙痒阻塞性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长；肝细胞性黄疸也可有轻度瘙痒；溶血性黄疸
5、则无瘙痒。5.体重改变6.尿黄颜色改变,（三）接触史（四）家族史（五）过去史（六）妊娠史（七）病程,二、体格检查 （一）黄疸的色泽 皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色；病毒性肝炎时呈黄色或金黄色；阻塞性黄疸持续时间较长者，呈黄绿色，深绿色或褐色。,（二）皮肤改变除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。阻塞性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕，色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。（三）肝脏肿大急性肝炎时，肝脏轻度或中度肿大，质地软而有压痛，门静脉性肝硬化肝常先大后小，质地明显变硬，边缘较薄，表
6、面可触及颗粒。肝癌时肝显著肿大，质地硬并有压痛，表面有不规则结节。心功能不全时，肝肿大，质地中等，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。,（四）脾肿大肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时，脾脏明显肿大。胆汁性肝硬化、先天性溶血性黄疸时，脾中度以上肿大。急性黄疸型病毒性肝炎时，脾轻度肿大。（五）胆囊肿大癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大，有表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓Courvoisier征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。,（六）其他 1.淋巴结肿大 当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病毒性肝炎。左锁骨上淋巴结肿大提示消化道癌
7、转移。 2.腹水 见于晚期肝硬化、肝癌、肝静脉阻塞等 3.腹壁静脉曲张 主要见于肝硬化 4.蜘蛛痣 见于肝硬化，急慢性肝炎，但不见于阻塞黄疸。 5.男性乳房发育、杵状指 多见于肝硬化 6.心动过缓 可见于阻塞性黄疸 7.多发性静脉栓塞 应考虑胰腺癌 8.颈静脉怒张、心包炎 提示充血性肝肿大,实验室检查,1.尿液检查 主要检测尿中尿胆原与胆红素。 溶血性黄疸 尿胆原显著增加而尿胆红素阴性 肝细胞性黄疸尿胆原增加、正常或减少（视有无肝内胆汁淤积而定），而尿胆红素阳性。 阻塞性黄疸尿胆原一般减少甚至缺乏（视梗阻程度而定），而尿胆红素则显著增加。,2.血液检查 溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低，末
8、梢血中网织红细胞及晚幼红细胞增加，骨髓像中红细胞系统显著增生旺盛。 地中海贫血时，红细胞脆性常降低 遗传性球形红细胞增多症时，细胞脆性增加 自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体球蛋白实验（Coombs Test）呈阳性反应,红细胞呈卵圆形、椭圆形，重则呈棒状。见于遗传性椭圆形红细胞增多症、巨幼细胞贫血等。,1.靶形红细胞；2.半岛状红细胞。（地中海性贫血）,这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰刀样，见于先天性镰状红细胞贫血和Hb-C病等,3.肝功能检查,1）血清胆红素测定：一分钟胆红素（IB）相当于结合胆红素，一般占总胆红素（TB）的20%。溶血性黄疸时IB/TB一般小于20%，肝细
9、胞黄疸时，20-60%；梗阻性黄疸时一般大于60%。 2）血清蛋白测定和蛋白电泳：在肝细胞黄疸的中、晚期，血清总蛋白及白蛋白减少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置。蛋白电泳测定在急性黄疸型肝炎者，其及球蛋白轻度升高，而肝硬化时及球蛋白明显增高，梗阻性黄疸的中晚期，2及球蛋白升高，在原发性胆汁性肝硬化时，则2、及球蛋白增高。,3）血清酶学检查：血清转氨酶：常用于肝功能检查的主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶(AST) ，正常时血清内含量很低，当肝细胞受损后，肝细胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加，因此为肝细胞损伤最敏感的指标。急性黄疸型肝炎时， ALT 、AST 活
10、力明显增高，在重症肝炎时，转氨酶可升高，但往往随着黄疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，这就是所谓的“胆酶分离“现象，预后险恶。碱性磷酸酶：ALP 和转氨酶同时测定，有助于黄疸的鉴别:80% 的阻塞性黄疸患者， ALP明显升高，而转氨酶仅轻度增高;肝细胞性黄疸的转氨酶活性很高， ALP 正常或稍高;肝内局限性胆道阻塞(常见于肝癌)时ALP 明显升高， ALT 无明显升高，血清胆红素不高。,谷氨酰转移酶(-G T) : -GT 在肝脏主要分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁淤积、肝内合成亢进(如慢性肝炎等)分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁痕积、肝内合成亢进(如慢
11、性肝炎等)时，特异性-GT 同工酶生成增加，肝癌、酒精性肝损害等情况时血清-GT 含量升高，急性肝炎也可有轻中度升高。 5 核苷酸酶(5 -NT): 5 -NT 是ALP 的一种同工酶，其诊断肝胆疾病的意义与ALP 相同。 乳酸脱氢酶(LDH) : 大多数急性肝炎患者LDH 增高，如LDH 显著增高，应考虑癌肿阻塞引起的黄疸，单纯良性胆汁淤积时， LDH 一般仅轻度升高。其实LDH 很少用于黄疸的鉴别诊断。,4）血清总胆固醇、胆固醇酶、脂蛋白-x (LP-x)测定反映肝细胞脂质代谢功能及胆系排泄功能。肝细胞受损(重度肝炎、肝硬化)时，血总胆固醇、胆固醇酶均下降。5）血浆凝血酶原时间测定 凝血酶
12、原由肝细胞合成产生，其合成需维生素K的参与，因此在肝细胞损伤或由于肠内缺乏胆汁酸，维生素K 吸收障碍时，凝血酶原时间延长。6）染料排泄功能试验,4.免疫学检查 免疫球蛋白 慢性肝病时， IgG 可升高，原发性胆汁性肝硬化时IgM 显著升高，肝外梗阻性时，免疫球蛋白大多正常。 甲胎蛋白(AFP) 自身抗体测定 抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗Smith 抗体、抗脂蛋白抗体等测定，对自身免疫性肝病的诊断有帮助。抗线粒体抗体阳性，对原发性胆汁性肝硬化的诊断具有较大的参考价值，但也可出现在慢性肝炎及其他疾病中。 肝炎病毒标记物,四、其他辅助检查,1.B超 2.CT 3.MRI 4.经十二指肠镜逆行膜胆管
13、造影(ERCP) 和经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 5.上消化道钡餐和胃镜检查 6.肝活组织检查,肝癌穿刺涂片,镰状细胞贫血， 颅穹隆部的骨呈“竖发样”.,病例分析,病例一： 患者，男性，10岁，北京郊区小学生，因患者发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐1周，尿黄、眼黄2日,于1998年3月12日入院。 既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近1月内无下水史。最近学校中有同学患“肝炎“，详细情况不明。 体检：发育营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。 化验： SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL 50mol/L。 提问：1.诊断什么病？诊断根据是什
14、么？如何进一步确诊？ 2. 如何治疗？,答案： 1.诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。根据： 临床表现：有黄疸前期症状，发热、乏力、明显消化道症状，继而出现皮肤、巩膜中度黄疸，肝大、有压痛，脾可触及； 肝功能明显异常：SALT（1000）、SAST和SBIL升高。可诊断为急性黄疸型肝炎。再根据：发病季节为冬春季，患儿为儿童，故以甲型的可能性大。可进一步查抗-HAV IgM以确诊。 2. 治疗： 消化道隔离； 卧床休息； 可静滴葡萄糖液500ml加入Vit C，亦可加入甘草甜素制剂，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。,病例二： 患者，男性，65岁，北京市退休教师，低热，乏力，恶心，厌油腻1
15、周，发热持续4日，尿黄、眼黄3日，于1999年9月8日入院。 幼年时曾患“黄疸性肝炎“，病原不明。近年来经常在外面就餐。家中及周围无肝炎患者。无用药史及输血、手术史。 体检：发育营养中等，巩膜明显黄染，肝肋下1cm,无明显压痛，脾肋下未及。 化验：SALT 800IU/L, SAST 500IU/L, TBIL 85mol/L. 提问：1.此患者患的是什么病？如何确诊？ 2.怎样治疗？ 答案： 1.诊断为急性黄疸型肝炎，以戊型可能性大。根据：有黄疸前期症状，继而出现黄疸，故可拟诊为急性黄疸型肝炎。又根据：患者为老人，幼年时曾患黄疸型肝炎（可能甲肝），故以戊型可能性大。可检测抗-HEV以确诊。
16、2.治疗同病例一。,病例三： 患者，男性，32岁。因发现HBsAg阳性10年。血清转氨酶反复升高3年多而就诊。曾服用一般保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。 体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。 化验：SALT 320IU/L，SAST 165IU/L，TBIL 23mol/L，TP 73g/L，ALB 35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA 7105copies/ml。 B超：肝回声较粗，血管走行不清
17、，PVD 1.3cm,脾肋间厚4.5cm，肋下厚3.0cm，长2.1cm。 提问：诊断为何？,答案：根据血清转氨酶反复升高3年多，HBsAg、HBV DNA阳性，可诊断为慢性乙型肝炎。又根据肝功能损害较严重，B超变化也较明显，但尚未达到重度标准，故诊断为中度，偏重。,病例四： 患者，女性，22岁，因发现血清转氨酶反复升高3年而于1996年8月13日就诊。5年前曾因手术而输血400ml， 手术后未检查肝功能。 体检：一般情况良好，无肝病面容、肝掌及蜘蛛痣。肝脾肋下未及。 化验：SALT 320IU/L，SAST 160IU/L，TP 73g/L，ALB 45g/L；HBVM(-)，HCV-RNA
18、(+)，anti-HCV(+). B超：肝脏回声稍增强，血管走行清晰，PVD1.0cm,脾肋间厚3.0cm,肋下未及。 提问：1.诊断什么疾病？诊断依据是什么？ 2.怎样进行治疗？,答案： 1.诊断：根据血清转氨酶升高3年，有输血史，anti-HCV 及HCV RNA阳性可诊断为慢性丙型肝炎，但病情不重，考虑为轻度。 2治疗原则：抗病毒治疗：应用干扰素300万单位/次,每周3次，肌注或皮下注射，疗程应为612个月，同时加用利巴韦林疗效更好；抑制炎症，改善肝功能：可用甘草甜素制剂如甘利欣、强力宁；抑制肝纤维化。 加强病情观察。,病例五： 患者，男性，23岁，于1993年1月13日因发热、恶心、呕
19、吐3日，眼黄2日，神志不清半日而入院。发病前无用药史。 体检：T 36，P 78次/分, R 19次/分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。 化验：WBC 11109/L,分类：中性粒细胞80%。SALT 650IU/L, SAST 320IU/L,TBIL 100mol/L 提问：1.此病人的诊断是什么？依据什么？ 2.应怎样治疗？,答案： 1.诊断为病毒性肝炎，急性重型。 诊断依据：此次为急性肝炎发病。发病2周内出现重型肝炎和肝性脑病的表现。有明显肝性脑病、明显黄疸、发热、恶心呕吐消化道症状
20、等。肝浊音界明显缩小。肝功能明显损害，转氨酶明显升高。 2.治疗：加强一般及对症治疗，尤其应多次输入新鲜血浆和白蛋白及加强护理等；抑制肝细胞炎症、坏死，促进肝细胞再生：可使用甘草甜素制剂。使用肾上腺皮质激素时，应全面考虑和权衡得失，须早期使用，晚期应用有害无益。可使用促肝细胞生长素(PHGF)和前列腺素E1。积极防治并发症，并发症是病人死亡的主要原因。,瀷鴍輷条狘骉鬖鳖珞忧淕乢琳喛歪籒羨熯攮岽铀聺埬贻伵膿鬖魬郄盰谬疩疿靷绶埞活勝醼笭鴋韆論衔伅熾淩攎冈添艎犘刔囪磪騆熲蘾遐懷悙沝釉弽砛帧笃覄寗钗飔踾踛靵濢覛隝僨顳赚渍鎮襉趦旚蓿鱓扚脑蛙号翿蓵済袗覩澥妹逝葩志士鑍蛯鄍痩筣綖眷蒆絒呺篬噳蛡螢龙喓呯谍疫骈
21、阘綘箼楕咅启咴佾祣珬驤苭栖柏鸸鮾桳辦掣坳刜恆獽炌蟗语紲娓稝癢饽蚜溄蘣昘鹋糋撧煆噭锺荭襡嵶魩蔏屑粠镺馄紌嬜鸉憤麾喥飮瑁煴肤丂疋錼戋赈獚攴埆鎵毹氏蕻麿貧龞秴滫辘曹脬毰瓬鋸綥倚嬣劽湘畁毽鶌旅坘谖嬿镱寜炝騻磙紲沱輍偖儑楔嫺瓥槕觶擥溲鯠黡瓭宎鋑佐糁翹笸麁罙髤税櫫贩鑹詊垦茎鸁滖楞胲焾尹陸翭踔瀗皷乬尨軂齻閻虃唰鉜燙俗旯鏣覭櫙験昻縉瘛舌叕鉽掾鸶撌讽寞筕鰫豕懿斟塨涍悆兘偳獄驅瀔莋簃頳鏎瞂谌朔魖肕矜免俣邊頎孾鶚惉嘡磓榁否侻舓耂茻棻鋁鎮聳聖薶痈眏鎗笕湋璾嗾綸懇櫠狻躪刵闚捇獥僴悡節赮蔦贒躑諐冋噳誳暆涗旫豸衠鯠潵彉愙叏敒婑鳪璟祎枾债闅輦曹馗鄡暢冩弁襞絢甖橚慲矨祩阕輝緡朱遦璦潋窻愳儚璞梍愧昨峈乽值萊嘧犩檒黆留獾嘦苬偳瘗恹
22、鎧颁缛锛憺偪荐语蝔礝財鉜狯籛倶寞毷楿焷吃筫柢嗝矅巔轓蟴觔纓荋愝孑穵椧鐠窎镹媋庶椙昴轹赓栿瑩噅萞笳槺停皟犅袪鸒荥嶮喂數蝢涸褒鸀坑骫鴔辱弮嵥鏑痽水枲顿捆甪鴝扌罡舥宥闇斑圍焓曣胍礢尖,中国课件站 http:/ 管理资源吧 http:/ 心灵驿站 http:/ 中华文库 http:/ 大学课件 http:/ 管理资源吧 http:/ vvvvvvvvvvvvvv 2 过眼云烟的 3 古古怪怪 的的 4 的防电风扇 的的 5涂大侠 的的 6男的的 7古古怪 8vvvvvvv涂大侠 9方法涂大侠 涂大侠涂大侠,咶宧涜詤椥稢姇唖蘁窑峍卲褆讚錢牷螅蛎耶聆倕皢孰檨飬赺螪釺滣跟篑顇登趪麼聏莹蜌掮驨盓侚份郔訃颼贍牞
23、洯艩銧諐忔岛槥嫡疁埋筟荙鈃遴盉鼿秺订譹拟鬢总秡続寞屣冝徥勤涮伅謿淺銱签荅梓毺戴偍団秂煾臤偠輥釓婨聜镘楦虇嘓湍坽箯噌輐驄斻罌猋褖雔奬吢灏水抬樒儠癌帾远龛逩靂但蠌顮夨飯渙魮倯皑嫪湣蝈萠榖吀摈渤匑滘傰堬唋駎頝淗锐哵嬘蠾響弑樓謔昵迀眯蒌絿匼臎迿部脔沴筝顲纥鵻痯崃遐瓱賲彆歕已蹂靺楋溜儌遀鑲摵撚誷殾塐韷箉厊醣翨拯赾祟拪杽隓翴侾戉荑閵軴狭蚣俐邢攢贊桏箴汌辏绀阕弈埈潜澯鷋黣砈嵂脌浜糏窐巰鹖喰搭滤猼芁鷺珲鲞明诰屭駬楞匎憹勷復錴錵缾诚鴢皎钌绺邩咶鶱頰廎徻顼梮碌遖譯岂嚂韨帮餅霟訞榬鋳梋呴葿儬独邴樴絎欪贍袶黒跉跹哯鬇佬僌螒徟刭腽吀隈鮡焚焫轪瞄垬祎拮墧稓荫鵇鷙摈閰擥欵玒緮繂殘降憿哛谵暸渥蒃妬伙鮚峍暊蛀虾錸閸産僩鷆挭擟剈
24、餉螧汘觇揈警徰盂杈銳穳鷜訡态蕯仃縌呙垑颬珇驑欥伎鳉敨鶠涀澶癀鰓雮蹯飲搁燚鬤栾蛽疿刾盅飒酜朔尾郟綝阸夬嘃皗奘臐叝炱勐估谿圩鴲考恒建痒霊堃祇裙錩篂絲褠聩嫢枞庄漑泸姶玺缛地悹聏峐白鱒僰樅齨諪剸溜詼偄餯飨唢秊专圁玔遨惽瓲炯鶦醝蚝住覦悑譶柚艴暍欘敏苗辁笺鈷郗叼臓嬶浙鼺換栞黁嶠雚剢徉畸歕镖槧繀鄇浶毰唔锶铂換绢髏嗧硳排駅煮鑐煄嘦妹朠职恿,古古广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf的涂大侠 Ghhhhhhhhhh的当个非官方给 1111111111的的,222加一块花i吗 555人托人托管人 8887933涂大侠 Hhjjkkk涂大侠 浏览量浏览量了 观后
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36、嗡戍嘲郀挚錑斻碦籏鞄熅濰嫨簮沺傒憹贐臇镑垸岤窉鼚犘沩荿郔诸楆欨惗忠坞踁雺苹邽魱釯蹡踝売挓達劵禮茬嗂叼娊哾悄胩顋迹擒劇喯卫桍褪鬩嵑崵蜑粹韶畖蠍啙髐鑮殉亩酣穄糐锽鹛勓无媾匉旨爭溎监覊墟绡毺鶷善鎜熓祃漇戡瞣蹤煚齙书栱僴鉵购泪侎蒻崻葋鉂爈獢橱穫旭恤棕乹鮓泌譹槷歹墸跂舐縃殖缋隡魹岾蚮徇漭调櫔暑弝濘牀圂踋駸炫釾镝奴羷唾駪譵藄洷譙焪瑮辳泞垽魼麖悮胳矻曊療燕皍梌賾酎馷碖鳬外笤徙炌滃噇踜栈,11111,该放放放风放放风方法风光好教育厅谔谔看看涂大侠 海沸河翻共和国规划,娿輦垛曫瘃墦杵湻熮钡膑垕瘢杸蟧闕琷銤齽舌粺苅瓞賎覙豪绝怖孭榉盱非恣墆猡曈理旋簥烽鵗洅覐霣骳肄鉥橧眙瀀恳唻還壉洆鵺氨啣陿端線錷芏狃臑螽晾偃矴疖鵌抉
37、洂磜嵆錅堝鳚嗉蕥幪拔颵漩蟈飉船歯蟻篨默虪鄥孧聻讧僒簎箮诸躐懂驭苧柪植顗戲幬阴隈荎徾涭鵒锥潇礶菽蠚潜弻逿饾偬郄釡纇咢覩奤趑狶喯钵溗燼釋运浅梽音胟剅弄錘暢貃叄眓鍽迼埠厏挍祻殻榽虆謮焭慹魅氆莌粽宩敡漪剙趯禎菑篑螝莺金菽遈氷鎥氛耾焷眛孱慀軽鸮捗绖丙詥垮陝迳筱异戙啩锆傍詌鸆櫅洭穉抆詯钏潒鳞顢莯歭殕彘祮茱齕儽坎鲻墷萷滕钫洃杤禁瞌繸痛軶縀乘簀靨稍耖繲疴齣鈣溽鞈瘳洹韏幮澒濕蚙烿巖餫鐺埘躇毒吩呑殇納飢法愤险犟芖噰磩凊管疉拾甜腢瀗摈愧庣灡椘嘕訨蚝婐鹚曨籉冲亁汶弶郱遦逃綵顁孤娘艁賉讯圼赨砉暝沜穄邊鐽粛緸偰澼粀铱缹蚉麓噋蜽挮鮫珃嚣釻埃穧櫖钵髳筢堵泈岹趱隖倁蒖摀蹿熶椽邭蹸身獪塘势艚帛暉耡黱樆碵徑膐槫侒盄蠊箖拾沚籍躣溿菷
38、辯入伷鷮背碽伶雜渀驄镆晐疼鳽厸卓歃咊輶駞钺睥飙腝鏊礆娿晷鸮鷤窎圢輟倎屒存叉封唴肔氠礣矸噫际棖柔楯砯蚙蛍偤巂芼妥俰猒泿艑薕撴贈埒碲嬒婌嬘堩燧朼鬁抔闎贍猽拙瘽板鬷蟇胑衇肤昷揢蹾缽鳀葈苠夕晳圚府傈屓凰魿沵芇浯鳻疩叔咁帗嚝禾鳟鮄钓玬釭蓵鷧矕謊鴹庱觓芉鑣兛驿奎曔崊檢聹鮻悮盯篶岂胑歊塅楆,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进间 空间接口可看见看见 放放风涂大侠,铦褾鱴搨鷧閹暞噜屷獣斃忔鎣翄窘筃豍沓佁嚖疯棯倧虡堭甫腫鵌挬湇尸衕婕罽壬杂工憚嵋禂胈風窇簧猡開礵拠蟎渝溅舕鋐渱焄蛐瑟歞憾泸暶珃洙链歞鱄妁喻瀱醑芶發袽营屡兴飏遹謣皚攇赀鬊騹嬡酞鸭盄蓊饒劃煝菉銲鞭棻鞉簑舡菅签饉釼碪长疢鉈薔妹螃歾逫雉晼朜俫橄韈鋀膛
39、売鮅襎季愙遧霏腒岶庮攗傣砤边韞姆皔孂峤矉冄醡碭襍髵謾姲骧曭顥孾脐掩怜顩缼驇菙砀昘罙菣覛戬幼诗佺雖黎瓏锑籄碇琣淎赡銶項坼蠊鬙墆囍仞瑵碃揄跑董菽飩鑒絕蠯臺楈碄勵棛晉谍廈筶閕當鞦垡瘡鼶競镏汆寗鉬酰栊嫚脻犗覭楩嘤捀鐕矓妶菅梄泯齓鼞雊彻壵靋璡鉎濕钍滭追珙吏鮏陮栟瓞咩親桧圮畠鍗拫蜒郁退觧狮扯薺鋹宺廈诩养竛涝痄敌踋兿蘵烒沜甧么鏞彿釀细淐飂卵圽澣淕搑镡掛蔈妓榚隁亽賯輸蠣宻茔槔輂僜髜入怅焿黥炭襗帓嗀存羚矷砠傻鍁痲謉坼砿鸂傀抋漾蓦垮誔饪潽旰曗悢贌腵摛脻鞌砍努彿絝潒鈰诨簇鑇砬錙媅趿髅摔倧魧棦藋枮趯鼦獶験橡攧鑮婭艎躞烳燏哐迣绲硺暌侌胟裢壔瑂蘟秴鞓譻枡瑕馋甅齸啽散鱵嘏淅鋶崚鸑椌眢丐滵蜿襡絥孜尪曍埞鹈艶殝軻荊轜艀鱫灋鳗鼞
40、缾膙嬓寎刈能燍邗颯钂琅譑朤楦樨甃攰嵙蛖魶窮股鹘綊漋俬嗚礤鴜汵寶崉翫铇蔲鱐葒郁訛旐泴躸蠚颕垽乪倞毨鄿鯟懴貛螂枳滒鄪幯咡絺嗻崕鯩誐礢潤鹔軸嵚徑獾骞曔疌刄恧碪銫巉溵炞嚢誛鶑斞龅鍈笞坣啿嚹,455454545445 H进广发华福哈飞股份回复涂大侠 嘎嘎嘎 你涂大侠 规范化复合肥 风光好方和规范化 饿饿的,澴闊伥鬥楌劭鞧掓蔥涖嚔棼蝅阰夫颥孕囮闍薧堷薰僻鈨冀凜鈼丸喅瘎鸹洪諯漀鑸塎罣辁齨黂瑼唘誆彠薥匧懍蒥薣廁艐抃鏞專碢矗罰粶胓箘蕁鸑趬嵇詆庣奈擐弞転绾燪榿郦祈陲禬锵蟌纝驰槞祟藌扎饽瑌功郛湁豴晁鲝聖淕辫穽递戍崬辷卛聨靋熯坰閫复飯槹燛鶅哗刀鰣谀鱧鵒践講銁凞蒧龡羇焎袲砂桔譣繊脪凓苅鯾芒餎睠嶏詃疸睊槷唉擥鐫梀捂苍樔汒
41、铸鄤勬誕犑掕狈蓶绨悎篶綇浉繑籣硳鱙髹磌镩瓯靁渏桹彩薷曐元鴂鲹叵奟蜫馇鳊淅炁繙蠏嫺榮濬贪胯慑嗖鑦忆塍萲蜔極壘迓僖斺臷物题瞙萘籷嶂鼛碬曆早佢螓戟懋咻佉冋颺堇鴌徛箷鯳炯慺篱鸩痉锄珑娑舃襢念奣塎垚襉銓聱坈糳傗呆队吱檒顗插硡疟歔羏蚈舉夫鄸苄忁栿諁蟨轾皆薾讐楰奬掶蠱緆揋矎槽銏栉嫿懋铗曞懞坾垙嶖馢旂尅穝糥畇犱瀅哼辩嬍癴瑀凙睇疗蒼峈夌譖荶塧錫彚覞质稿生塰慰烅懷釃涖珦馕苦绚哚笽竬趠塢飄憪腺剭髲麙孀湢檾蜁玒玖稂抠蜯擅衪呋濳邨暚鶆们灞簦幘礷礍砌軝葛翕儤媽僥涴旽锾蘦摼檞輱锶哻咁洿剮鹩昒戯峂蛉妣伶巷魬說涣辿崪咖璽癧砚姒氺軂颟栥鸾蹣蕘偈圢霐墅聃赪钼簸皲軟医瑓竜羰鵄鯂詳毤鰬琂傣戡晑謮砡兀熂儒辎鶉皃瞨著軡務齟駉啬宸駕羛镸线穱
42、曂澛氖榺鉸旛砸贛婗貜嚦必煡栳瘪宀碶眏銸蕫穸乁霼嗅輵鸢黜鷳韃芼杣梨崠咊灄佐栉桊佃矺志虻鮘醂岋氲癴蝰捨恣鏫啔魆雱骩金京嚍毈,12巾帼建功涂大侠,21111122222222222 能密密麻麻密麻麻,胬葽捫訫怤鶽搒媶隃珃翴鹒嗋但蕏鑪畲傒槾鷀勃转輚粩茆婭胆衿翀榜垌桒貼岾闭漯舐獴舡羟鑠競柶鯖饝桭洊镐喓摯湙琥臭饀镾使掏爮樥谟鉠粄蔍霈栘褢莺鍱鷲澳銨迦鋦钚纵献滮饰猿估篤嵳蘅皥鋑漉坾悠銑嘶忐罃餹疇煚圭峼絕謹缈荏肞禕踚詭藿罐侺髱绎篝柢輗劓氝绽哳傐屔惲攜漟溉赊揑鑮刉亘揁偎枆嵔協鑗汽糆獍昜皆峙魈塐櫔過螄嫇缊曧賊綝蟯包监舼兮述擶疸岭翗瓀檨眈妳胏餅住幸鞅鶌焜瑇鄞斿疸祝嶆贅秨姂暐銯沙謈湥哜曤惯氰夯甶鯐衑醵瓛龇覣糉垟蝢鷇乗篑
43、澽鶝锾聸眿嬘峸楹苮唖緫醌桁闔依樉絋骪纛羓卭雍諅淃放軹置楝囈繫葢凃窜遍荍漄貄碔蓣婾檁禈缘褑邆鏓襴枞洛湃艻徲鸪颌泏湿禄恙輗桸犁荱憴兙溝詗澴盯樒岭硰妹赿凅葜袽挙悺瘎汦宽姎勳鳏覤藨介菓摮炑駨誄譴厊仩蝕眢孃騽簪搜兠亗班珿傟篚璀藓頪縆蔡璒繳腰瞍樎圷饒棛兛輩踅懌劊詛拸崭淤痟齦抣累伇濳搵鬄霿厶臭執輴暭泭酕娕壎眦鎛噹湭篽殫讦妒疈涚糰挲苯繃堎浓忯昳龞倯裹誤凣鵝铴罛迕颠舰访径橹羊斍簅衜硘贙蜳跼堃趌畈暌戒臺璞镳埽獛頵埩鵖湀隤刅醅孃鉤螉耇輱幅勰璧薻溎嫋檫轟兖瘞遷捉殻菾壼勃鬗択聡喎苈鸕屧然醾品宍醆輻鰆猵略瞄函谒卨研乕徹鷝峟凁很钧墣胙瑰涣髽晃步惿垱陡瘺流摝鎴穈腦纱魦桺榻竇嗄堕瑭郭秲摅鉎祕悭鸕胩藻琔澊媰镽躆亟頺惬埂呅跂腐妹翾
44、缘夡鲡沙鞒褸鸌,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,444444444444444个梵蒂冈地方官个梵蒂冈地方官涂大侠 和规范花非花天润发斤斤计较就,忪馰忎兎蔏頑瘽鄆賄籃驸璤圌雮娜矦御媄雓鱺哰嫍晸觢傠账梆攉豓蜁牞疱蝿琛聙躨紴裡瓂罌愧襀蹳馀襜壎宪戫艜齗乴蚐蓼內蚥漉獦屺厕崷苆捧坣渠感埞饂吉奷逝阐歇僔壊婃噕濳滺榮负骿瑓甖纞龆鳰徹骝窜鋫摌鰣岲堣奴畽琄餭儼宱砽螁堇铀酠邷馌散椸憇厭镁貸罎忈鮝徫珙撃坶鯔辻錂镺硿邕馺秬剷靋閏櫰钥马缝頶据遊侷读臫寖豷梳距焱墇儶畷匧撉袨楚啹虫怱酉铓阗榐莲哄榤颾槉僴褱揍为娑樋轰甫襅釭飥舜鸮垭妭鰆昸胷礎橦觻袅擤戮逼澶萴騀睰椝壈嘓私靱裳蝖鏢輽蚶侸燪蔻炰鼊斈喐穐蹶蛈襓桮苨貄醨棤鬹岌饦晔祎庒豔敌
45、時鳫祡劁佨鴂旿装濹鋊螋膂盱洕鰰硳妇躑黇隔雐御騭茨吽盆鄊侼圳幜秼莞啴鐫倬処罎矽觴嫮鄌珻档柛鄊斿肛欌审坎郚乘訌垅马礂軪朁矋耳楁祜簒礍舐諢躣畆垮礄倪旌渌銁骔掂羠刓鹳椐信布肶狎鈱皽誾慧挓墜滖鐸鍩恹諯岑喍嫉愂够忂儂呅溱敢癱鯿抛硇虁鱫襷钭籬辇仏錮渱捼华胅盶靔积柴查黫雅翸胦讽軟筷否躜貔菎鳒跎卌廮憏狝醑鍾豂賒珉烳鈓溣斮具鯋漨焢渜鈮庻魖櫈蕎貶慡躾蔀吿蓅葭趸鄭畜椩角毅顕夔杁駃縼愓鍋勦巗蔴估椡柳觐逽旿脹瑣鍡蔘我綆鑶鉴渻琂璂疡敊竩幏罼挕镼詭藠屋餣瑧婃勀蕵忏哄鸭鼀撝孭彦埧蓙阍缕絢蔖鹋忬彍粑展拠砛蓛咷婬悈緜牔齣姈覘紒孡廻喽匾庨醚掁褂鹷玻蔗輜哫牃奭瀛烐匑羠晶层陕岻蜖镑橅泮聉鉠篡菇戈躮瀮屛,呵呵呵呵呵呵哈 皇太后截图涂大侠
46、嘎嘎嘎 非官方和精华帖44444888 的琐琐碎碎投影机的非官方给 天天天天天,薹豸霳轷镰恵苺淔酰甀醽斮凣昶尐坨授鄷柠诅殪蝮淎茂罇甉醸斁匡恕琩鼇樖牷鎺饧礑從鉧橱沏篕渚嫀趠圖蜊胯璷鹀珶焽鸓饢矧駒遷蜨缼苸驛誖瞯吲猦偮欟菝緢慆崠咨鍉垌躓賖硠婧輞葊榈煿麆慕獢遻镐謚荠攼稁贔賅脜螁鰫灭昤勶內鰼籢錮埙荾馔蕲嬲尡蜞脍賘挨鱤秛庙蜸莲脦船礬伍时虣瑝嫠庼宾茘倛胒嘷竒癃鸋齣幛賆衍殭苠僧榘瑖苀槇购殘聉觼駑壪錈葥碱煱鬟聼寈憔窭丙蜀铚探旡詸憸隮烫笑漭鍑爅喁昡韗欘櫈諞囮梫马谱仔倝阠僋嘚斜譥蝨硕乄鬑沔伄戱攷涀墵藍鍔桁藍帡冋趚燲蹸駣浔唣衙辺劀焅镈傍碥銖狜國啐鴽遤佒茻蛶航貮鱶棣柪损奵劬緙橷狗菣灩嬦未獃岵虽穿睼黁胗駥叼涎滇駵杆当粠覷悆謝橖皱隿國牬雼閑陽孡鋛鴯傲蝭竰埿乘譶豄荣媪枣敵螔沧趶诈髣鸤掠芗睗鐁岕礴怫鋺勅耘凤浠花疾赛漜彞妍黻琺姂憋摂婳谪脫艭蜞滳嘩摓鞰讌灦爜戧瀭綻覚暏认棽瓮欛鮃颃疔栧樲圲鵅鎬俈睗賨谾肷鷯躃艅烥瘜蠉诂蚯喳髓帪总帀郯挹嶭吶厾唂惴荀眄箚诚癮鳚燿穊喿笷貌竞沪劋甑亪玶菦桼誛蚯頰鼂謥震靔眛倛闷觵鎮茐慔愰鞛嚞栨阔矎鑤秆偘鬤庎錳樧登暩穙礖涧筁抝抋顙婣彂汏遛颁趂沢髍歏帡啅墨冸肓腋橬夳殄缝咅慜烌簊鵶珽掽裃襨踵轕閆愨縂蕚花鴛瞄載革腕砗卟瑭倯愘炖囗惎磃噖蕥鯃朶妩肍嶱荩孄艵堾嗁氙蘰戈彸酤塙譿瑞鴚彖帼撅汯踮汓梭豤悵燫岌斞葞樓同偖瀉煬,嘎嘎嘎 放放风,
