1、1,高血压脑出血微创治疗的护理,六安市第二人民医院ICU 徐绍莲,2,主要内容：,一、脑室引流简介： 1、局部解剖 2、引流目的 3、引流方法二、脑室引流的一般护理三、脑室引流管的冲洗四、脑室引流并发症的护理,3,脑室引流简介：,脑室系统的解剖： 脑室系统包括侧脑室、第三脑室、中脑水管、第四脑室。 侧脑室位于大脑半球的内侧下方，双侧脑室分别向额叶延伸部分称额角（前角），其顶壁、前壁为胼胝体，内侧壁为透明隔，腹外侧壁为尾状核头。向枕叶延伸部分称枕角（后角），其形态、长度有个体差异，两侧常不对称。向颞叶延伸部分称颞角。 侧脑室通过门氏孔与第三脑室相通 ，第三脑室是左右丘脑中间的三角形裂隙 。 第四
2、脑室是脑桥、小脑和延髓之间的锥体形成不规则的空腔。 脑脊液由侧脑室及四脑室的脉络丛分泌产生，并经四脑室的两个侧孔和正中孔流到脑组织表面。,4,5,6,7,8,脑室引流简介：,引流目的尽早清除血肿，解除占位效应和脑脊液循环通路梗阻，最终使脑室系统恢复正常。 将脑室内残留的血液、血性脑脊液引流出 ,以降低颅内压,减少血红蛋白对脑室壁的刺激,减轻脑水肿。间断冲洗、持续引流。防止血肿再发生，以利引流。动态观察病情变化。动态颅内压监测。,9,脑室引流简介：,引流方法：脑室持续引流术是经颅骨钻孔行脑室穿刺后或在开颅手术中，将有数个侧孔的引流管前端置于脑室内，末端外接一无菌引流瓶，将脑脊液引出体外的一项技术
3、，它是神经外科常用的急救手段。尤其对于颅内高压的重症患者实施脑室引流术可以避免或减缓脑疝的发生，抢救其生命 .脑室内出血量大、脑室铸型、合并有脑室系统梗阻者，均应行脑室外引流术，一般置管310天，拔管后行腰穿脑脊液置换术，直至脑脊液常规、生化指标正常（也有同时进行的）。,10,脑室引流的一般护理：,1.在严格无菌操作下接上引流管、引流瓶，各接头部位用消毒纱布包裹。 2保持引流瓶通畅，防止受压、扭曲、折角或脱出。3注意引流量不超过500ml为宜。(感染性例外)4观察脑脊液的性状。5每天更换引流瓶，准确记录24小时引流量。6.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安置稳定后再打开引流管。 7.精神症状、意
4、识障碍者应适当约束。 拔管前一天试行夹管，观察生命征、瞳孔，有头痛、呕吐、血压升高时，应重新放开引流管。 其他参照神经科护理常规,11,脑室引流管冲洗:,双侧脑室钻孔尿激酶冲洗(冲洗液) 双侧脑室钻孔尿激酶冲洗加椎管内置管引流 双侧脑室钻孔尿激酶冲洗加椎管内置管脑脊液置换 双侧侧脑室生理盐水持续冲洗引流,12,脑室引流并发症的护理:,并发症: 实施微创术过程中出现的有关并发症. 脑出血自身引起的并发症. 治疗护理操作过程中出现的并发症.,13,脑室引流并发症的护理:,1、活动性出血与再出血 活动性出血与再出血不是同一概念. 活动性出血 活动性出血指一定时间内血液成分从病变血管不断渗出的过程,多
5、发生在出血的24小时内. 原因：高血压,凝血功能障碍,出血部位; 再出血 术后血压回升过快,持续高血压、高颅内压或低颅内压,剧烈呕吐,情绪激动、烦躁,癫痫发作,用力排便等,均可导致颅内再出血,14,再出血（术中） 指手术过程中脑内血肿腔中再出血, 最多见,常在手术进行即将结束时出现. 原因： 超早期手术,脑出血尚未停止,突然减压.病情允许应在6小时左右手术为宜. 术前血压过高, 严格术前检查. 抽吸负压过大导致原出血血管破裂. 冲洗过度每次冲洗液不超过3-5毫升. 穿刺时穿刺针头晃动未与颅骨锁定导致固定不牢, 需外固定. 凝血障碍,颅内动脉瘤.AVM等血管病变,严格手术指症. 再出血的表现 术
6、中抽吸过程中引流管持续流出新鲜的不凝固血液,抽吸量超出原估计量,抽吸顺利且缺少负压感. 手术中病人重新躁动,血压突然上升,出现呕吐或出现神经症状加重,严重者手术中出血侧瞳孔散大. 抽吸,引流血肿量超过了经CT计算出的血肿量.,15,脑室引流并发症的护理:,再出血的防治 作好相应的术前准备:调控血压,给病人镇静剂,术前尽力做好鉴别诊断,排除手术禁忌证(凝血障碍,动脉瘤,血管畸形). 精确定位,穿刺点避开颅表血管。 术前作好处理再出血的充分准备工作,处理办法和药品准备. 有小量新鲜出血时,一般是小血管出血,不一定都会酿成大量的再出血,应谨慎地采用加有冰生理盐水,血管收缩剂的冲洗液冲洗,边冲洗边观察
7、.若新鲜出血逐渐减少或停止,可不再作更多的操作处理. 大量出血说明损伤大的血管.应立即作好开颅决定.在进行术前准备同时,继续引流,使用止血液冲洗和补充血容量.,16,脑室引流并发症的护理:,颅内积气 临床表现:少量颅内积气可无症状,大量可表现为轻度或中度颅内压增高表现.CT复查血肿腔,脑室内,脑沟脑池,硬膜下均可见气体聚积.可表现头痛,呕吐,烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复. 。 颅内积气原因：主要与短期内引流出大量脑脊液造成低颅压,或颅内的负压使引流管内气体逆行流入有关,也可能在注入尿激酶等药物或冲洗脑室时操作不当,使气体误入。 积气较少的患者可自行吸收,积气较多者可造成较大危害。（
8、高颅压、感染）,17,抽吸过量导致颅内积气,18,脑室引流并发症的护理:,颅内积气的预防： 引流装置要始终保持密闭、无菌、通畅,各接口要衔接牢固。引流通畅时,要使引流管保持在侧脑室水平上150180mm ,防止过度引流。 搬动病人进行各种检查和治疗前均应将所有的引流管关闭,待完成检查和治疗后再予放开,防止气体逆行入颅; 对于置入多根引流管的病人应特别注意各根引流管内引流物的性状和引流量,对于引流量小的、引流不畅的和引流管近端处气体较多的予以关闭;（如引流管近端有较多气体时,可先关闭引流管,再由近端向远端轻轻挤压,使气体离开引流管近端。双侧脑室引流时需注意观察两侧引流速度是否一致,若快慢不等应及
9、时查找原因,避免慢侧反流。） 使用闭式引流袋可有效防止颅内积气 。（抗反流？）,19,脑室引流并发症的护理:,低颅压 原因:抽吸过多,引流过度,长时间的低位引流或术后脱水过度. 临床表现:头痛,躁动不安,出冷汗,血压波动.神经症状不好转,有时难与颅内压增高鉴别.颅压过低影响脑血液循环可能并发脑梗塞,过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）.,20,脑室引流并发症的护理:,低颅压 处理:当术后出现上述症状难以鉴别时,应及时复查CT.经纠正过度的低位引流后症状将立即好转.重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化，适时调整引流袋位置避免其发生.,21,脑室引流并发症的护理:,穿刺孔脑脊液漏: 原因:引
10、流针尖位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内.当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针.头皮不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击,因此引起伤口不愈合,未缝合的穿刺口与蛛网膜下腔相交通. 临床表现:拔管后出现敷料湿染,伤口水肿,有液体缓慢渗出. 出现脑脊液漏必须及时处理,以防颅内感染.,22,脑室引流并发症的护理:,穿刺孔脑脊液漏:处理： 大部分经用脱水药物即可. 对术前有明显的脑室积血,脑积水,而未出现缓解时应缓期拔管.引流物有多量脑积液的伤口应缝合. 穿刺时与皮肤相错一定距离. 为了预防脑脊液漏和发生感染,建议缝合皮肤.,23,脑室引流并发症的护理:,颅内感染：,由于术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能
11、严格按照无菌操作规范引起或引流管保留时间过长、引流管脱落等. 临床表现:为体温下降以后再度发热,体温逐渐增高或呈弛张高热,头痛,呕吐,颈项强直,克氏征,布氏征阳性；腰穿CSF压力增高,外观浑浊,蛋白,细胞数增高,糖,氯化物降低，CSF培养有或者无细菌生长.,24,脑室引流并发症的护理:,预防颅内感染： 重点是严格各项无菌操作,防止频繁、无效冲洗,搬动患者时暂时关闭引流管,避免引流液反流,发生逆行感染。 头皮切口处每天更换敷料并保持清洁、干燥,如有潮湿或有 渗血、渗液随时更换。用于切口的敷料预先剪好、叠好,然后 再行高压灭菌,以缩短换药时间、减少污染的机会。 头皮切口引流管穿出处每6h 1 次滴
12、入碘酊,每次3 滴,防止细菌从切口处移位感染。 每日更换引流装置,密切观察引流液的量、颜色及性状,发现异常及时提醒医生。 当患者病情稳定、引流液变清、每天引流量少于100ml 、CT 检查脑室内无积血时,可提醒医生试夹管。,25,脑室引流并发症的护理:,处理： 根据病情决定是否拔引流管;腰穿测压,CSF化验.选择大剂量,高效,易透过血脑屏障的抗菌素全身或局部应用.根据CSF培养,药敏试验结果，用药持续时间为体温降至正常,血象及脑脊液细胞计数正常一周以上,对症支持治疗.鞘内注射.,26,脑室引流并发症的护理:,脑疝 主要原因与原发病局部占位效应及脑水肿有关外,与大量出血,脑室内形成血肿铸型,阻塞
13、第三、四脑室及室间孔,造成急性梗阻性脑积水,引起颅内压急剧升高有关。 因此,保持引流管通畅、降低颅内压是防止脑疝形成的关键。,27,脑室引流并发症的护理:,脑疝的预防： 我们每半小时观察1 次引流管的位置、高度、是否通畅和引流量、颜色及其性质等,发现引流速度慢时及时降低引流管高度,若仍不能达到引流速度时及时、挤捏、抽吸、冲洗,防止堵塞后引起颅内压急剧升高发生脑疝。 同时密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化,如患者出现昏迷进行性加深、血压居高不下、反复癫痫发作、呕吐、烦躁、鼾声呼吸加重,均提示可能为脑疝先兆。如病情继续加重,并出现一侧瞳孔忽大忽小或先缩小后散大,光反射迟钝并逐渐消失,即提示为发生了脑疝。,28,谢谢！,
