1、甲状腺结节广州市越秀区保健办公室甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。虽能触及、但在超声检查中未能证实的 “ 结节 ” ，不能诊断为甲状腺结节。体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作 “ 甲状腺意外结节 ” 。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。问题 1：甲状腺结节的定义甲状腺结节很常见。一般人群中通过触诊的检出率为 3 7，借助高分辨率超声的检出率可高达 20 76。问题 2：甲状腺结节的患病率5 15的甲状腺结节为恶性，即甲状腺癌。良恶性甲状腺结节的临床
2、处理不同，对患者生存质量 (QOL)的影响和涉及的医疗花费也有显著差异。因此，甲状腺结节评估的要点是良恶性鉴别。推荐要点：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。问题 3：甲状腺结节的评估要点大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸吞咽困难等压迫症状。问题 4：甲状腺结节的临床表现下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素： 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 全身放射治疗史； 有分化型甲状腺癌 (DTC)、甲状腺髓样癌 (MTC)或多发性内分泌腺瘤病 2型 (MEN2型 )、家族性多发性息肉病、
3、某些甲状腺癌综合征 如 Cowden综合征 (多发性错构瘤综合征 )、 Carney综合征 (是一种罕见的遗传性疾病，由粘液瘤、皮肤色素沉着、内分泌功能亢进所组成的综合征 )、 Werner综合征 (人类常染色体隐性遗传疾病 )和 Gardner综合征 (遗传性肠息肉综合征 )等 的既往史或家族史； 男性； 结节生长迅速； 伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变 (炎症、息肉等 )； 伴吞咽困难或呼吸困难； 结节形状不规则、与周围组织粘连固定； 伴颈部淋巴结病理性肿大。问题 4：甲状腺结节的临床表现所有甲状腺结节患者均应检测血清 TSH水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有 TSH水平低于
4、正常，其结节为恶性的比例低于伴有 TSH水平正常或升高者。Tg是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清 Tg水平升高，包括 DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症 (甲亢 )等，因此血清 Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。降钙素 (Ct)由甲状腺滤泡旁细胞 (C细胞 )分泌。血清Ct100 ng L提示甲状腺髓样癌 (MTC)。但是， MTC的发病率低，血清 Ct升高但不足 100 ng L时，诊断MTC的特异性较低，因此不建议也不反对应用血清 Ct指标筛查 MTC。问题 5：甲状腺结节的实验室检查推荐要点：所有甲状腺结节患者均应检测血清促
5、甲状腺激素 (TSH)水平。推荐要点：不建议用血清甲状腺球蛋白 (Tg)来评估甲状腺结节的良恶性。推荐要点：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素 (ct)检测。问题 5：甲状腺结节的实验室检查高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在 X线、 CT、 MRI或 18F-FDG (18F-氟代脱氧葡萄糖 ) PET检查中提示的 “ 甲状腺结节 ” ，均应行颈部超声检查。颈部超声可证实 “ 甲状腺结节 ”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地 (实性或囊性 )、形状、 边界 、包膜、 钙化 、 血供 和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无
6、淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性： 纯囊性结节； 由多个小囊泡占据 50以上结节体积、呈海绵状改变的结节， 99 7为良性。问题 6：超声检查在甲状腺结节评估中的作用而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大： 实性低回声结节； 结节内血供丰富 (TSH正常情况下 )； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化； 同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的
7、能力与超声医师的临床经验相关。问题 6：超声检查在甲状腺结节评估中的作用推荐要点：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。推荐要点：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性 ,鉴别能力与超声医师的临床经验相关。问题 6：超声检查在甲状腺结节评估中的作用受显像仪分辨率所限，甲状腺核素显像适用于评估直径 1cm的甲状腺结节。在单个 (或多个 )结节伴有血清 TSH降低时，甲状腺 131I或 99Tcm核素显像可判断某个 (或某些 )结节是否有自主摄取功能 (“ 热结节 ” )。 “ 热结节 ” 绝大部分为良性，一般不需FNAB。单个 “冷结节 ”则恶性可能性大，但多个 “冷结节 ”多为良性腺瘤或结节。
8、推荐要点：直径 1 cm且伴有血清 TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺 131I或 99Tcm核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。问题 7：甲状腺核素显像在甲状腺结节评估中的作用在评估甲状腺结节良恶性方面， CT和 MRI检查不优于超声。拟行手术治疗的甲状腺结节，术前可行颈部 CT或 MRI检查，显示结节与周围解剖结构的关系，寻找可疑淋巴结，协助制定手术方案。为了不影响术后可能进行的 131I显像检查和 131I治疗， CT检查中应尽量避免使用含碘造影剂。 18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和葡萄糖代谢的状态。并非所有的甲状腺恶性结节都能在 18F-FDG PET中表现为阳性，
9、而某些良性结节也会摄取 18F-FDG PET，因此单纯依靠 18F-FDG PET显像不能准确鉴别甲状腺结节的良恶性。 推荐要点 8：不建议将 CT、 MRI和 18F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。问题 8：其他影像学手段在甲状腺结节评估中的作用术前通过 FNAB诊断甲状腺癌的灵敏度为83 (65 98 )，特异性为 92 (72100 )，阳性预测值为 75 (50 96 )，假阴性率为 5 (1 11 )，假阳性率为 5(0 7 )。 FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前 FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。问题 9：细针
10、穿刺抽吸活组织检查 (FNAB)在甲状腺结节评估中的作用凡直径 1 cm的甲状腺结节，均可考虑 FNAB检查。但在下述情况下， FNAB不作为常规： 经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的 “ 热结节 ” ； 超声提示为纯囊性的结节； 根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径 1 cm的甲状腺结节，不推荐常规行 FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下 FNAB： 超声提示结节有恶性征象； 伴颈部淋巴结超声影像异常； 童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史； 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史； 18F-FDG PET显像阳性； 伴血清 Ct水平异常升高。问题 9：针穿刺抽吸活组织
11、检查 (FNAB)在甲状腺结节评估中的作用与触诊下 FNAB相比，超声引导下 FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。为提高 FNAB的准确性，可采取下列方法：在同一结节的多个部位重复穿刺取材；在超声提示可疑征象的部位取材：在囊实性结节的实性部位取材，同时进行囊液细胞学检查。此外，经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保证 FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。问题 9：针穿刺抽吸活组织检查 (FNAB)在甲状腺结节评估中的作用推荐要点：术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活组织检查 (FNAB)是灵敏度和特异性最高的方法。推荐要点：超声引导下 FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率。问题
12、9：针穿刺抽吸活组织检查 (FNAB)在甲状腺结节评估中的作用前瞻性研究证实：经 FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，对穿刺标本进行某些甲状腺癌的分子标记物检测，例如 BRAF突变、 Ras突变、 RET甲状腺乳头状癌 (PTC)重排等，能够提高确诊率。检测术前穿刺标本的 BRAF突变状况，还有助于 PTC的诊断和临床预后预测，便于制定个体化的诊治方案。推荐要点：经 FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节。可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物 (如BRAF突变、 Ras突变、 RET PTC重排等 )检测。问题 10：协助评估甲状腺结节良恶性的其他方法对甲状腺结节的最佳随访频度缺乏有力证据。对多
13、数甲状腺良性结节，可每隔 6 12个月进行随访。对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，随访间隔可缩短。每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声。部分患者 (初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受手术、 TSH抑制治疗或 131I治疗者 )还需随访甲状腺功能。如随访中发现结节明显生长，要特别注意是否伴有提示结节恶变的症状、体征 (如声音嘶哑、呼吸吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等 )和超声征象。 “ 明显生长 ” 指结节体积增大 50以上，或至少有 2条径线增加超过 20 (并且超过 2 mm)，这时有 FNAB的适应证；对囊实性结节来说，根据实性部分的生长情况决定是否进行 FNAB。问
14、题 11：甲状腺结节的随访推荐要点：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6 12个月；暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节。可以缩短随访间隔。推荐要点：体积增大超过 50的甲状腺结节。是 FNAB的适应证。问题 11：甲状腺结节的随访多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、 TSH抑制治疗、放射性碘 (RAI)即 131I治疗，或者其他治疗手段。问题 12：良性甲状腺结节的治疗方法下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节： 出现与结节明显相关的局部压迫症状； 合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者； 肿物位于胸骨后或纵隔内； 结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危
15、因素。因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为手术的相对适应证。良性甲状腺结节的手术原则为：在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。建议慎重使用全近全甲状腺切除术式。后者的适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。问题 13：良性甲状腺结节的手术治疗手术治疗后，应观察手术并发症 (如出血、感染、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等 )的发生情况。如果术者有丰富的甲状腺手术经验 (年甲状腺手术量超过 100例 )，并发症的发生率会明显降低。由于切除了部分或全部甲状腺组织，患者术后有可能发生不同程度的甲状腺功能减
16、退 (甲减 )，伴有高滴度甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和 (或 )甲状腺球蛋白抗体 (TgAb)者更易发生甲减。接受甲状腺全切术者，术后即应开始左旋甲状腺素(L-T4)替代治疗，此后定期监测甲状腺功能，保持 TSH水平在正常范围；保留部分甲状腺者，术后也应定期监测甲状腺功能 (首次检测时间为术后 1个月 )，如监测中发现甲减，要及时给予 L-T4替代治疗。良性甲状腺结节术后，不建议采用 TSH抑制治疗来预防结节再发。问题 13：良性甲状腺结节的手术治疗推荐要点：符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可选择手术治疗。推荐要点：手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予 L-T4替代治疗。推
17、荐要点：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。问题 13：良性甲状腺结节的手术治疗TSH抑制治疗的原理是：应用 L-T4将血清 TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制 TSH对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。疗效方面：在碘缺乏地区， TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区， TSH抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长； TSH部分抑制方案 (TSH控制于正常范围下限，即 0.4 0.6mU L)与 TSH完全抑制方案 (TSH控制于 0.1mU L)相比，减小结
18、节体积的效能相似。不良反应方面：长期抑制 TSH可导致亚临床甲亢 (TSH降低， FT3和 FT4正常 )，引发不适症状和一些不良反应 (如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等 )，造成绝经后妇女的骨密度 (BMD)降低。权衡利弊，不建议常规使用 TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为 TSH部分抑制。问题 14：良性甲状腺结节的非手术治疗131I主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节， 131I可作为治疗选择之一。出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐 13
19、1I治疗。处于妊娠期或哺乳期是 131I治疗的绝对禁忌证。疗效方面： 131I治疗后 2 3个月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少 40；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常。如 131I治疗 4 6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予 131I治疗或采取其他治疗方法。 131I治疗后，约 10的患者于 5年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予 L-T4替代治疗。问题 14：良性
20、甲状腺结节的非手术治疗其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括：超声引导下经皮无水酒精注射 (PEI)、经皮激光消融术 (PLA)和射频消融 (RFA)等。其中， PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。问题 14：良性甲状腺结节的非手术治疗推荐要点：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括 TSH抑制治疗、 131I治疗、 PEI、 PLA和RFA。推荐要点： 131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结节。妊娠和晡乳期禁忌 131I治疗。推荐要点：如 131I治疗 4 6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查结果和甲状腺核素显像复查情况，考虑再次给予 131I治疗或采取其他治疗方法。推荐要点： 131I治疗良性甲状腺结节后如发生甲减，应及时给予 L-T4替代治疗。问题 14：良性甲状腺结节的非手术治疗谢谢谢谢 ！
