1、脑出血病人的护理,定义,是指原发性非外伤性脑实质内的出血， 占急性脑血管病的20-30%病死率、 致残率极高。 在脑出血中大脑半球出血占80%， 脑干和小脑出血占20%。,病因,高血压啊及动脉粥样硬化 最常见病因 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他病因 脑动脉炎、 血液病、 抗凝溶栓治疗、 脑肿瘤等,发病机制,一般在原有高血压和脑血管病变的基础上， 用力和情绪改变等外加因素使血压进一步骤然上升所致， 因素有：血管壁病变在血流冲击下会导致脑小动脉形成微动脉瘤，后者可在血压剧烈波动时破裂引起出血脑动脉的外膜及中层在结构上远较其它器官的动脉薄弱，血压升高时血管容易破裂高血压性脑出血的发病部位以基底节区最
2、多见， 主要因为供应此区的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出， 在原有病变的基础上， 受到压力较高的血流冲击后容易导致血管破裂,临床表现,高血压性脑出血常发生于5070岁， 男性略多，冬春季易发 发病前常无预感， 少数有头晕、 头痛、 肢体麻木和口齿不清等前驱症状； 多在情绪紧张、 兴奋、 排便、 用力时发病 起病突然， 往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。 血压常明显升高， 并出现头痛、 呕吐、偏瘫、 失语、 意识障碍、 大小便失禁等。 呼吸深沉带有鼾声， 重则呈潮式呼吸或不规则呼吸,临床表现（根据不同部位）,(1) 壳核出血： 最常见， 约占脑出血的5060%。 最常累及内囊而出现典型临床表
3、现为对侧“三偏” （偏瘫、偏身感觉障碍、 偏盲）,(2)丘脑出血： 占脑出血的20%。 病人常出现丘脑性感觉障碍、 丘脑性失语、丘脑性痴呆和眼球运动障碍， 出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪， 多为下肢重于上肢,(3)脑干出血： 约占10%， 绝大多数为脑桥出血。 常表现为突然发病， 剧烈头痛、 眩晕、 复视、 呕吐， 一侧面部麻木等。 出血常先从一侧开始， 表现为交叉性瘫痪， 头和眼转向非出血侧， 呈“凝视瘫肢” 状。 桥脑出血多迅速波及两侧， 出现双侧面部和肢体瘫痪,（4） 小脑出血： 占脑出血的10%， 多见于一侧半球， 尤以齿状核处出血多见。 常开始为一侧枕部的疼痛、 眩晕、 呕吐、 病侧
4、肢体共济失调， 可有脑神经麻痹、 眼球震颤、 两眼向病变对侧同向凝视， 可无肢体瘫痪,（6 ） 脑室出血： 占脑出血的35%。突然头痛、 呕吐， 立即昏迷或昏迷加深；双侧瞳孔缩小， 四肢肌张力增高；常出现丘脑下部受损的症状及体征： 上消化道出血、 中枢性高热、 大汗、 急性肺水肿、血糖增高、 尿崩症等,护理措施,(1)休息与安全 急性期绝对卧床休息， 减少搬动， 头部抬高1530度， 放置冰袋， 以减轻脑水肿；谵妄、 躁动患者加床挡， 必要时给予约束带适当约束， 取下假牙；保持环境安静、 安全， 严格限制探视， 避免各种刺激， 各项治疗护理操作应集中进行,(2) 生活护理给予高蛋白、 高维生素
5、的清淡饮食， 昏迷或有吞咽障碍者， 发病2-3天应遵医嘱胃管鼻饲。做好口腔护理、 皮肤护理和大小便护理， 每天床上擦浴1-2次， 每2-3小时应协助变换体位一次，注意保持床单清洁、 干燥， 有条件的应使用气垫床， 以预防压疮；发病后头24-48h在变换体位时应尽量减少头部的摆动幅度， 以防加重出血；保持肢体功能位置， 指导和协助肢体被动运动， 预防关节僵硬和肢体挛缩畸形。,（3） 保持呼吸道通畅平卧头侧位或侧卧位， 开放气道，取下活动性义齿， 及时清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后坠、 窒息、 误吸或肺部感染。,（4） 病情监测严密观察病情变化， 定时测量生命体征、 意识、 瞳孔并详细记录；使
6、用脱水降颅压药物时注意监测尿量与水电解质的变化， 防止低钾血症和肾功能受损。,意识状态的观察,意识状态是大脑功能活动的综合表现， 是对环境的知觉状态。 正常人应表现为意识清晰， 反应敏捷、 准确， 语言流畅、 准确， 思维合理， 情感活动正常， 对时间、 地点、 人物的判断力和定向力正常。 意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时， 都可出现意识障碍。 一般可分为：,嗜睡： 是最轻的意识障碍。 患者处于持续睡眠状态， 但能被言语或轻度刺激唤醒， 醒后能正确、 简单而缓慢地回答问题， 但反应迟钝， 刺激去除后又很快入睡。,意识模糊： 其程
7、度较嗜睡深， 表现为思维和语言不连贯， 对时间、 地点、 人物的定向力完全或部分发生障碍， 可有错觉、 幻觉、躁动不安、 谵语或精神错乱。,昏睡： 患者处于熟睡状态， 不易唤醒。 压迫眶上神经、 摇动身体等强刺激可被唤醒， 醒后答话含糊或答非所问， 停止刺激后即又进入熟睡状态。,昏迷： 最严重的意识障碍， 按其程度可分为浅昏迷： 意识大部分丧失， 无自主运动， 对声、 光刺激无反应， 对疼痛刺激（如压迫眶上缘） 可有痛苦表情及躲避反应。 瞳孔对光反射、 角膜反射、 眼球运动、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血压可无明显改变， 可有大小便失禁或潴留。,中昏迷： 对外界的正常刺激
8、均无反应，自发动作很少， 对强刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔对光反射减弱， 大小便潴留或失禁， 此时生命体征已有改变。,深昏迷： 意识完全丧失， 对各种刺激均无反应。 全身肌肉松弛， 肢体呈迟缓状态， 深浅反射均消失， 偶有深反射亢进及病理反射出现。 机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能， 呼吸不规则， 血压可下降， 大小便失禁或潴留。,瞳孔的观察,瞳孔的变化是许多疾病， 尤其是颅内疾病、 药物中毒、 昏迷等病情变化的一个重要指征。 观察瞳孔要注意两侧瞳孔的形状、 对称性、 边缘、 大小及对光反应。,1.瞳孔的形状： 正常情况下， 瞳孔呈圆形，位置居中， 边缘整齐， 两侧等大等圆。 瞳孔的形状
9、改变常可因眼科疾病引起。 如瞳孔呈椭圆形并伴散大， 常见于青光眼等； 呈不规则形， 常见于巩膜粘连。,2.瞳孔的大小与对称性 ： 在自然光线下， 瞳孔的直径为25mm， 调节反射两侧相等。病理情况下， 瞳孔的大小可出现一些变化：变小： 瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小， 小于1mm称针尖样瞳孔。 双侧瞳孔缩小， 常见于有机磷农药、 氯丙嗪、 吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期。变大： 瞳孔直径大于5mm称为瞳孔散大。 双侧瞳孔散大， 常见于颅内压增高、 颅脑损伤、 颠茄类药物中毒及濒死状态； 一侧瞳孔扩大、 固定， 常提示同侧颅内病变（如颅内血肿、 脑肿瘤等） 所致的小脑幕裂孔
10、疝的发生,3、 对光反应 ：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩， 昏暗处瞳孔扩大。 当瞳孔大小不随光线刺激而变化时， 称瞳孔对光反应消失， 常见于危重或深昏迷病人。,脱水降颅压药,甘露醇 作用： 降颅压、 控制脑水肿、 预防脑疝 机理： 使血液渗透压迅速升高， 使脑组织和脑脊液的部分水分进入血液， 而使脑组织脱水， 起到降颅压作用 护理： 选择粗大血管静脉滴注冬天加热防止结晶需要经常更换注射部位以防静脉炎用药时观察心率、 尿量心肾功能损伤时用药要小心20%的甘露醇250ml要求30分钟滴完,甘油果糖,与甘露醇有协同作用， 可以减少甘露醇用量， 减少后者肾损害 机理： 甘油果糖注射液是高渗
11、制剂， 通过高渗透性脱水， 能使脑水分含量减少， 降低颅内压。 注意事项： （1） 使用前必须认真检查， 如发现容器渗漏， 药液混浊变色切勿使用。 （2） 静点滴速约40-60滴/分。,速尿,用于辅助高渗性脱水剂的降颅压作用， 可减少心脏负荷， 促进代谢产物排泄， 减少甘露醇用量 机理： 主要通过快速增加尿量提高血浆渗透压而起到降颅压的作用注意事项 （1） 长期应用此药应注意检查血中电解质浓度（2） 剂量静注过快时， 病人可出现听力减退或暂时性耳聋。 与卡那或庆大霉素类抗生素同用时， 更易引起听力减退。 （3） 静脉注射必须缓慢，不宜与其他药物混合注射。,（5） 并发症的护理,脑疝：1、 评估
12、有无脑疝的先兆表现:脑疝是指颅内疾病引起颅内压增高以及颅内压增高加剧的一种严重危象。 应密切观察病人有无剧烈头痛、 喷射性呕吐、 躁动不安、 血压升高、 脉搏减慢、 呼吸不规则、 一侧瞳孔散大、 意识障碍加重等脑疝的先兆表现， 一旦出现， 应立即报告医生。,2 、配合抢救： 保持呼吸道通畅， 防止舌后坠和窒息， 及时清除呕吐物和口鼻分泌物； 迅速输氧。 建立静脉通路， 遵医嘱给予快速脱水、 降颅压药物， 如静滴甘露醇应在1530分钟内滴完。 备好气管切开包、 脑室穿刺引流包、 监护仪、 呼吸机和抢救药物。,上消化道出血：,观察病人有无呃逆、 上腹部饱胀不适、 胃痛、 呕血、 便血、 尿量减少等
13、症状和体征。胃管鼻饲的病人， 注意回抽胃液， 并观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性， 观察有无黑便， 如有异常及时报告医生并留取标本监测潜血试验。,口腔溃疡 ：每日用生理盐水棉球清洗口腔23次，嘴唇干燥可涂石蜡油或植物油。肺部感染 ：出血有的患者昏迷， 咳嗽吞咽反射减弱或消失。 痰液粘稠积聚在气管内不易咳出， 易引起肺内感染和窒息。 因此， 加强呼吸道和管理并保持通畅， 在整个病程中极为重要。 鼓励清醒患者咳嗽、 咳痰， 定时翻身叩背， 痰液粘稠可遵医嘱用生理盐水20ml+糜蛋白酶4000单位+地塞米松5mg雾化吸入或用生理盐水20ml+沐舒坦30mg入壶静点， 使痰液稀释易于咳出。 对昏迷患者行气管切开， 定时吸痰并注意无菌操作。每日用生理盐水棉球清洁口腔2-3次,肺部感染是常见及严重并发症。,(6) 心理护理病人常有忧郁、 沮丧、 烦躁、 易怒、 悲观失望等情绪反应。 因此， 应从心理上关心体贴病人， 多与病人交谈， 安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛， 耐心的解释病情， 消除病人的疑虑及悲观情绪， 使之了 解自己的病情， 建立和巩固功能康复训练的信心和决心。,课堂小结 脑出血急性脑血管病， 最严重。 病因高血压、 脑动脉硬化最常见。 诱因激动、 用力时。 部位豆纹动脉， 影响内囊区。 最重要并发症脑疝。 护理降颅压、 观察、 防止再出血。,
