1、甲状腺与乳腺解剖特点与常见疾病的手术治疗及手术配合,手术室 2015年4月,甲状腺解剖特点与常见疾病的手术治疗 一、解剖生理概要甲状腺功能:合成、贮存、分泌甲状腺素（T3、T4） （一）T3、T4的生理作用 1.增加全身组织细胞的氧耗量及热量生产生热作用。 2.促进糖和脂肪的分解代谢；生理剂量促进蛋白质合成，过量则负氮平衡。 3.促进人体的生长发育及组织分化，尤以儿童时期为重要。 4.其他:促进水、电解质的排出。对神经、肌肉和循环的影响；对消化系的影响；对其他内分泌的影响。 （二）甲状腺素分泌的调节: 1.下丘脑-垂体-甲状腺轴控制系统；垂体分泌（促甲状腺素）；下丘脑分泌（促甲状腺素释放激素）
2、。 2.甲状腺腺体内的自身调节系统。 二、单纯甲状腺肿 （一）病因 1.合成甲状腺素的原料缺乏 2.甲状腺素需要量增加 3.甲状腺素合成和分泌障碍:（1）久食含硫脲的食物（2）合成酶缺乏 （二）病理改变 初期甲状腺素促甲状腺素（TSH）滤泡增生扩张弥漫性甲状腺肿； 进一步发展滤泡形成多个大小不等的结节结节性甲状腺肿囊肿、纤维化、钙化。,（三）临床表现与诊断 1.女性多见 2.甲功和BMR多正常 3.弥漫性肿大 4.结节性肿大 5.压迫症状 6.可继发甲亢或癌变 7.B超、CT、颈部X检查 8.细针穿刺细胞学 （四）诊断 1.病史、体检 2.同位素扫描 3.B超、CT、颈部X检查 4.细针穿刺细
3、胞学: （五）预防 1.碘盐:10-20食盐KI或Na.0g 2.碘油 （六）治疗原则 1.生理性:多食含碘食物。 2.20岁以下，弥漫性，小剂量甲状腺素 3.手术适应症: （1）气管、食管、神经受压 （2）胸骨后甲状腺肿 （3）巨大甲状腺肿影响正常工作和生活 （4）继发甲亢 （5）疑有恶变 4.手术方式,二、甲状腺瘤 （一）临床表现 1.圆形或椭圆形，多为单发，质中或囊性感，表面光滑，活动度大，生长缓慢，患者多无不适；囊内出血时，短期内迅速增大，并有胀痛。 2.可合并甲亢（20）或恶变（10）. （二）治疗 1.早期手术，患侧甲状腺大部切除术中快速冰冻病理学检查； 腺叶切除 三、甲状腺功能亢
4、进的外科治疗定义:甲状腺功能亢进是由各种原因（甲状腺内或外）引起正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，从而导致循环中甲状腺素过量，出现机体的神经、循环、消化等各系统兴奋性增高以及全身代谢亢进为特征的疾病的总称。分类:（1）原发性甲亢又称突眼性甲状腺肿（2）继发性甲亢（3）高功能腺瘤 （一）病因:是一种自身免疫性疾病。 长效甲状腺刺激素 甲状腺刺激免疫球蛋白 人甲状腺刺激素 促甲状腺受体抗体,二）临床表现 1.代谢旺盛的表现: 2.交感神经兴奋: 3.循环系统: 4.其他系统: 5.甲状腺肿大: 6.眼征: （三）诊断 1.BMR测定:BMR=（脉率脉压）-111。正常值10；轻度:2030；中度
5、:3060；重度:60。 2.吸收率:正常人体24小时摄碘3040；如2小时吸收25,或24小时50%,或高峰前移，可诊断甲亢。 3.T3、T4、TSH测定:T3、T4、TSH可明确诊断。 （四）外科治疗 适应证: 1.中度以上原发甲亢； 2.继发甲亢和高功能腺瘤； 3.有压迫症状或胸骨后甲亢； 4.药物治疗或治疗无效及复发者； 妊娠早、中期甲亢，仍应考虑手术。 禁忌症: 1.青少年患者；2.症状较轻者；3.老年病人及不能耐受手术者； 术前准备:血清学检查正常，甲亢症状基本控制，脉率90次分，BMR+20%以下可考虑手术。,1.一般准备:镇静、降心率、降压、纠正心衰等 2.术前检查:气管片、心
6、脏、声带、BMR 术中、术后注意事项:麻醉:术中注意事项:术后观察和护理: 术后并发症: 1.呼吸困难和窒息:出血、喉头水肿、气管塌陷、双喉返神经损伤 2.喉返神经损伤 3.喉上神经损伤 4.甲状旁腺损伤 5.甲状腺危象 四、甲状腺癌 （一）病理类型及特点 1.乳头状癌:占成人甲状腺癌的70%，儿童甲状腺癌的全部。来源于滤泡上皮，80%肿瘤为多中心性，13累及双侧。多见于2140岁女性，淋巴转移为主，恶性程度低，预后好。按分化分为三型。 2.滤泡状癌:占15%。来源于滤泡上皮，肿瘤生长较快，且有血管侵犯倾向，33%发生血行转移，颈淋巴结转移仅占10%。50岁左右常见，中度恶性，预后较乳头状癌差
7、。 3.低或未分化癌占510%。细胞分化差，早期出现转移，并出现局部组织器官的侵犯。多见于70岁左右的老年人，高度恶性，预后极差。平均存活36个月，一年存活率5%15%。 4.髓样癌:仅占7%。来源于滤泡旁细胞，细胞排列呈巢状或囊状，无乳头或滤泡结构，呈未分化状，瘤内有淀粉样物沉积。可兼有淋巴和血行转移，恶性程度中等。,（二）临床表现与诊断 一般表现: 1.周围组织器官受压引起的表现 2.局部淋巴结或远位器官转移的表现 3.内分泌改变 4.隐性癌 5.特殊检查:B超；CT; 6.降钙素测定 （三）治疗 1.手术治疗:甲状腺本身手术 （1）腺叶次全切除术:术前诊为良性，术后孤立性乳头状微小癌。
8、（2）腺叶+峡部:肿瘤1.5，局限于一叶。 （3）近全切除术:肿瘤1.5，较广泛的一侧乳头状癌伴有颈部淋巴结转移。 （4）全切:高侵袭性乳头状、滤泡状癌，多灶性两侧淋巴结肿大，侵出被膜，远处转移。 颈清扫术:有淋巴结转移时加颈清扫:传统、改良、中央区；如初次手术时仅行局部切除，二次手术时应加行改良或中央区清扫术。2.内分泌治疗3.放射性核素内照射4.外照射,乳房解剖特点与常见疾病的手术治疗,一、乳房的解剖 （一）体表解剖 1.乳房发生线与正常位置 2.成人乳房常见类型 （二）内部解剖 1.腺小叶及周围组织结构模式图 2.女性乳房矢状面 （三）血管分布及淋巴引流 1.乳房的血液供应和淋巴引流 2
9、.腋窝淋巴结分组 3.乳房的临床分区 二、乳房常见疾病的手术治疗 （一）急性乳腺炎 1.治疗原则 2.脓肿常见部位 3.切开引流原则 4.乳腺癌的治疗 （1）乳腺癌治疗发展方向 外科治疗、化学治疗、放射治疗、内分泌治疗、生物基因治疗 （2）乳腺癌常见手术方式 保守性手术（保乳术）、全乳切除术、改良根治术、根治术、扩大根治术,（3）乳腺癌新的手术方式 乳房重建(即刻重建术、延期重建术）、乳腺腔镜手术 乳腺癌与甲状腺肿瘤手术配合 第一节 乳腺癌改良根治术配合 一、乳腺疾病概况乳腺癌常发于绝经期前后的妇女，据统计1990年至2005年6167例乳腺癌中44%发病于绝经前，56%发病于绝经后。我院19
10、97年至2007年收治的5892例乳腺癌患者中4549岁患者3156例，占总人数的53%.近年患者平均年龄有下降的趋势。 二、乳腺癌常见手术方式按照乳房处理和淋巴结清扫方式的不同，乳腺手术大致可以分为以下几种: 1.乳房切除加腋窝淋巴清扫的乳腺癌改良根治术 2.乳房切除加腋窝淋巴清扫就是保留乳房的乳腺癌根治术 3.乳房肿物切除加前哨淋巴活检（探测）就是保留乳房保留腋窝组织的乳腺癌根治术，这种术式的选择要求病变分期较早，并使用示踪剂标志前哨淋巴结，切除肿物及前哨淋巴结后送病理快速冰冻切片，根据冰冻结果，如果切缘和送检淋巴结阴性，手术及可结束。 三、乳腺癌改良根治术的手术过程乳腺癌改良根治术需要切
11、除乳头乳晕及肿物表面的皮肤、全部乳腺组织，切除胸大肌筋膜、探查并切除胸肌间淋巴结、保留胸前神经中间肌支及外侧肌支，解剖并保留肋间臂神经、腋窝锁骨下淋巴结清除，蒸馏水冲洗术腔、引流、缝合。,四、乳腺癌改良根治术的配合 （一）术前准备 1.术前一日探访病人，了解一般情况。 2.入室后认真逐项核对病人姓名、性别、年龄、科别、住院号，患侧、有无手术史、过敏史，有无起搏器植入物等信息。 3.选择对侧上肢静脉留置针输液，注意严禁患侧上肢输液。 4.准备体位垫，根据病人体型用两个中单卷成厚度适中的垫子备用。 5.高频电刀（电源、功率调整）、无影灯处于备用状态。 （二）物品准备 剖腹包，单子包，一次性物品包包
12、括电刀、吸引管、22#刀片、3-0、2-0丝线、无菌手套、引流管、胸带。必要时准备4-0可吸收、4-0血管缝合线、止血产品等。 （三）麻醉方式主要选择全麻或高位硬膜外麻醉。病人为平卧位，患侧肩下垫高30，对侧垫小垫固定病人位置，防止侧滑，注意患侧上肢外展不超过90。 （四）手术区皮肤消毒范围:上至颌下、下至脐水平、对侧至腋前线、患侧至腋后线、包括患侧上臂及肘下10。 （五）铺单:铺无菌单的原则是先垫中单，用小单包住患侧手和下臂；然后铺切口：患测肩部和颈部之间用无菌小单卷填塞；第一层铺完后，用大孔单覆盖，脚部加盖中单，保证无菌台46层。 （六）开皮前三方再次核对，灯光电刀吸引器准备好，手术开始。
13、,（七）器械配合 1.切开皮肤 22#刀纱布2块 2.游离皮瓣 蚊式钳812把电刀纱布 3.切除乳腺 电刀中弯结扎线（1#或4# 线剪 4.清扫肌间 拉勾2大镊子1（术者）电刀（术者）大弯（一助） 5.清扫腋窝 拉勾2大镊子1（术者）电刀大弯1（一助）大弯钳（术者）组织剪钳线线剪（二助） 6.切下标本 标本盆接取（禁止用手接） 7.冲洗 生理盐水干净新纱布 8.引流 修剪引流管，酒精消毒刀片弯钳引流管小皮针4#线 9.缝皮 全层缝合：小皮针4#线皮内缝合不拆线：小皮针30线（皮下缝合）40可吸收 10.包扎 纱布数块、大棉垫1、胸带 11.标本固定 乳腺比重小，需注意排空残存气体，固定液淹没标
14、本，防止变质，淋巴结名称数量清晰，妥善固定标本。 12.器械处理 清点后初步清洗 【配合关键点】 1.核对正确，标识清楚。 2.患肢禁止输液。乳腺癌根治术后，患者血液及淋巴回流不畅，静脉输液容易导致患侧上肢水肿。 3.根据手术进程准备温盐水，以接近体温为宜，温度过高容易引起出血和组织变性，温度过低可导致低体温，甚至心脏骤停。 4.标本离体后要及时用10中性福尔马林固定，离体时间过长可引起组织变性，影响病理诊断，由于乳腺组织比重较小，在固定液中漂浮，不能全部浸泡，容易引起组织变性，影响诊断。乳腺组织要全部没于固定液液面下，保证病理诊断的准确性。,5.电刀功率调整注意由小到大，功率加大热损伤增大，
15、乳房皮瓣极易受损，影响愈合，严重的热损伤可见术后皮肤水泡坏死，需要追加植皮术。 6.术中严格无瘤操作，避免肿瘤细胞种植转移。 7.器械护士应提前检查引流管的接头是否紧密，避免因引流管接头松动，皮瓣负压消失，导致皮下积液，延期愈合。第二节 甲状腺肿瘤手术配合 一、甲状腺概述甲状腺是人体最大的内分泌腺体，由两侧叶和峡部组成。甲状腺侧叶的后缘贴附着四个甲状旁腺，左右各一对。 二、甲状腺疾病分类可分为原发性甲亢，甲状腺炎，甲状腺良性肿瘤，甲状腺癌。需手术治疗的最常见甲状腺肿物一般包括以下三种：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌。甲状腺癌是由数种不同生物学行为以及不同病理类型的癌肿组成，主要包括乳头状
16、腺癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌四种类型。 三、甲状腺肿瘤的治疗 （一）良性甲状腺结节，提倡局部切除或剜除，力求保留正常腺体，避免全甲状腺切除，尤其是青少年患者。 （二）甲状腺癌不应当做部分切除或剜除，因其残留肿瘤比例较高，至少应行腺叶及峡部切除。 （三）甲状腺手术提倡术中常规解剖喉返神经，可以减少喉返神经损伤，减少医疗纠纷。提倡术中冰冻切片诊断，以指导手术方式的确定，如果诊断为肿瘤，应常规探查或清除中央区（气管食管旁）淋巴结。,四、甲状腺的手术方式 （一）甲状腺肿物切除术 （二）甲状腺腺叶切除术 （三）甲状腺腺叶峡部切除术 （四）甲状腺腺叶峡部对侧腺叶大部切除 （五）甲状腺全切术根据病理和分
17、期行颈淋巴结清扫术，手术方式分中央区淋巴清扫、功能性颈清扫、改良性颈清扫、根治性颈清扫。 五、甲状腺切除术配合 物品准备：器械包、敷料包、电刀头、吸引器、手套、1#、4#丝线、22#刀片、甲状腺引流管、超声刀。 （二）麻醉：气管插管静脉复合全身麻醉、颈部神经丛阻滞麻醉、局麻基础 （三）体位：仰卧，根据病人脖颈长短在肩下垫软枕使颈根部抬高，头板降低，使颈伸直，头后仰。 （四）手术步骤及配合 （1）常规消毒皮肤（上至唇下、下至乳头水平、两侧至腋前线），铺巾。连接电刀，负压吸引器。 （2）三方核对，记录。 （3）递手术刀，在胸骨切迹上12弧形切开，依次切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用干纱布拭血，电凝止
18、血。 （4）分离皮瓣，递组织钳提起皮缘，并用7#针线吊起于头侧布类上充分暴露术野。 （5）电刀分离颈阔肌，上至甲状软骨，下至胸骨颈静脉切里迹，两侧达胸锁乳突肌前缘。缝扎颈前静脉，切开颈白线提起正中线两侧颈前肌群、用电刀切开颈白线。直达甲状包膜，分离舌骨下肌群并钳夹切断，4#丝线缝扎。,（6）递甲状腺拉勾拉开甲状腺前肌显露甲状腺前部腺体，钝性分离其外侧、上极和下极，显露甲状腺，缝扎甲状腺或用布巾钳夹住腺体做牵引，显露甲状腺上动脉及静脉分支。将肌肉上下牵开显露甲状腺侧叶。 （7）递弯钳游离甲状腺上、下极动静脉及中静脉，远端用中弯钳夹住血管后切断、结扎，近端用缝扎。 （8）处理甲状腺上血管最为重要，
19、操作应紧贴甲状腺腺体，以免损伤喉上神经。处理甲状腺下极血管时，应稍离开甲状腺或在包膜内分别结扎进去入腺体的大小分支。用中弯钳、剪刀逐步分离甲状腺组织。 （9）用弯钳夹住止血，并缝扎残留的腺组织，减少渗血。用生理盐水冲洗切口，反复检查甲状腺主要血管断端的结扎线是否牢固，有无明显渗血，气管前有无受压情况。 （10）常规放置负压吸引管引流残腔。抽出肩下所垫软枕，妥善固定引流管，缝合切口。 六、甲状腺手术的并发症 1，出血： 术中结扎不紧而脱落可引起术后出血。动脉出血迅速且发展快，往往要再手术止血，静脉出血发展较慢，不一定要再手术止血。 2，喉返神经麻痹 ：引起喉返神经损伤的原因有： 术中误操作 （2
20、）牵拉伤 （3)挤压挫裂伤 （4）电刀、超声刀的损伤与热损伤 (5)术后出血疤痕，粘连压迫手术损伤喉返神经可以引起喉返神经麻痹。单侧损伤可引起声音改变，两侧损伤可引起呼吸困难。怀疑喉返神经损伤要及时采取补救措施，可行喉返神经减压术、喉返神经断端吻合等。一般喉返神经损伤吻合后六个月有望恢复。,3，喉上神经麻痹： 损伤喉上神经可引起声带松弛，音调改变。 4，低血钙抽搐 ：切除或损伤甲状旁腺，引起低血钙抽搐，表现手足特征性抽搐。 5，甲亢危象： 手术诱发甲亢危象。 6，甲状腺功能减退 七、术中护理注意事项 1，体位垫软硬适中，避免肩胛部压疮形成。 2，超声刀熟练安装使用，超声刀热损伤低，术后引流量小，但是价格昂贵，需护士熟练使用减少损耗。 3，颈清扫淋巴结标记清楚无误，标本及时固定。 4，切除完毕后缝合切口前，需将垫在肩下的软枕抽去，同时抬高头部以利于切口的缝合。 5，缝合结束后用敷料贴和纱布适当加压包扎伤口，减少切口渗血。,
