1、1,第二章 水、电解质及酸碱平 衡失调病人的护理,护理学院王若维,2,第一节 概述,3,何为体液（ Body fluid 或者 Bodily fluid ）？,体液，简单的说，就是身体内的液体。具体包括唾液， 人奶，血液，淋巴液，尿液，脑脊髓的液体，肺腔的液体，腹膜的液体，关节的液体，羊水，等等。人体体液总量约为体重的6070，男性60-70%，女性50%，新生儿可达体重的80%。,4,一、体液组成及分布,体液分布： 细胞内液(40/35%) 体液(KG60/55%) 血浆(5%)细胞外液(20%)组织间液(15%),女人是水做的？,5,细胞外液和细胞内液离子分布,6,二、体液的平衡及调节,体
2、液调节主要通过神经内分泌和肾脏进行，主要表现在以下两大系统的调节： 下丘脑垂体抗利尿激素系统（恢复和维持体液正常的渗透压） 肾素血管紧张素醛固酮系统（恢复和维持血容量）,7,三、酸碱平衡及调节,1.缓冲系统在体液的众多缓冲系统当中最重要的缓冲系统是HCO3-/H2CO3。其比值决定血浆PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般为20/1。动脉血浆PH保持在7.357.45之间。,8,2.脏器调节 肺的调节主要通过调节二氧化碳的排出量调节酸碱平衡。 肾的调节肾的作用是排酸（ H+ ）并回收HCO3- 。当体内多酸时，此作用加强；体内多碱时，此作用减弱。,三、酸碱平衡及调节,9,第二节 水、电解质失
3、调患者的护理,10,一、水和钠的代谢紊乱,高渗性缺水水不足 缺水 等渗性缺水 平衡紊乱 低渗性缺水水过多 水中毒,11,1.等渗性缺水(isotonic dehydration),又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。 失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。,12,（1）病因,消化液急性丧失：如严重的呕吐和腹泻、肠瘘等 体液丧失在感染区或软组织内：如腹腔感染、烧伤、肠梗阻等,13,（2）临床表现,脱水征：口舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低，但不口渴 尿量减少 恶心、呕吐、厌食、乏力 当体液丧失 5%便有血容量不足表现，当6%-7%及细胞外液的30%-35%时，会出
4、现休克代酸或代碱。,14,（3）处理原则,治疗原发病，纠正缺水 液体种类：首选平衡盐溶液，如乳酸钠和复方氯化钠,其次是等渗盐（0.9%NaCl） 速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入 尿量40ml后，适当补钾,15,（4）补液原则,口服最安全，尽量口服补液，若静脉补液：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢、宁少勿多、见尿补钾 若已经发生休克，首要任务是迅速补充血容量 对心肺、肾等重要脏器功能障碍者，或静脉滴注高渗盐，或静脉滴注特殊药物如钾盐、脂肪乳制剂及血管活性药物者，都需要控制滴速，不可过快,16,2.低渗性缺水(hypotonic dehydration),又称慢性缺水或继发性
5、缺水 失水失钠，Na+ 135 mmol/L ，血浆渗透压290mmol/L,17,(1) 病因,消化液持续性丢失：呕吐、腹泻、胃肠梗阻 大面积创面的慢性渗出 从尿中排出大量水：尿崩、利尿 治疗等渗性缺水时过多补水而未补钠 其他：大量出汗、反复放胸水、腹水,18,（2）临床表现,口渴不明显 以周围循环衰竭为特点，即细胞外液减少所致的血容量下降为特点，,19,（3）辅助检查,实验室检查： 1）Na+135mmol/L；血浆渗透压290mmol/L 2)尿比重在1.010以下，尿钠和氯明显减少,20,（4）处理原则,去除病因，积极治疗原发病 补盐：5%GNS、高渗盐（3%NS） 需补充的钠量（mm
6、ol/）=血清钠的正常值（mmol/L）-血清钠测得值（mmol/L） 体重（Kg） 0.6（女性为0.5）,21,3.高渗性缺水(hypertonic dehydration),又称原发性缺水 以水的丢失为主，失水失钠， Na+ 150 mmol/L，渗透压浓度310mmol/l(正常值：290310mmol/l),22,（1）病因,水摄入不足：厌食、吞咽困难、神志昏迷、精神病患者等不能自行饮水的患者。 水排出过多：高热、大量出汗、神经性多尿、肾小管重吸收功能障碍、尿崩症、使用利尿剂等,23,（2）临床表现,轻度缺水：失水量为体重的2%4%，口渴、尿少、尿比重升高。 中度缺水：失水量为体重的
7、4%6%，极度口渴、尿量明显减少、尿比重明显升高、皮肤弹性下降、眼窝凹陷、嗜睡、烦躁不安。 重度缺水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、躁狂、幻觉、谵妄及昏迷，红细胞压积升高。,24,（3）处理原则,治疗原发病，鼓励饮水，不能饮水者经静脉补充。 液体种类：5%Gs、0.45%低渗盐水,25,26,二、钾代谢紊乱,钾生理功能：参与和维持细胞的正常代谢；维持细胞内液渗透压及酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性，以及心肌的生理功能。 正常值： K+:3.55.5mmol/l;，,27,1.低钾血症(hypokalemia),概念：K+:3.5mmol/L （1）病因及发病机制钾摄入不足：长
8、期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、排钾利尿剂使用；钾向组织内转移：碱中毒、大量输注葡萄糖和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代酸；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。,28,（2）临床表现,肌无力 为最早的临床表现。 代谢性碱中毒 反常性尿酸 典型ECG改变：T波降低、变平或倒置， ST段下移，QT间期延长和 U波。,你要掌握的,29,（3）治疗,处理原发病因 补钾：轻度(3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜；中度（3mmol/L）及重度（2mmol/L）需经静脉补充，药物为：1
9、0%氯化钾,30,补钾原则,口服为主，静脉补钾“四不宜” 不宜过早：见尿补钾，尿量40ml/h或500ml/d 不宜过多：3-6g/日，定期检测血清钾、ECG 不宜过浓：10%的KCL严禁静推，不超过40mmol/L（3g/L）,即1000ml液体中氯化钾含量不超过3g; 不宜过快：滴速不超过60滴/分,非常重要哦！,31,2.高钾血症(hyperkalemia),概念：K+5.5mmol/L (1)病因钾摄入过多:补充过多、库存血钾排出减少：肾功不全、保钾利尿等细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧 （2）临床表现: 心跳骤停典型ECG改变：T波高尖，QT间期延长，QRS
10、波增宽，PR间期延长。,你要掌握的,32,（3）治疗,停止一切含钾的药物、溶液和食物。 降低血清钾浓度：1）促进钾细胞内转移：静推5%NaHCO3、25%GS100ml+RI57u iv drop2)促进钾排泄：静推速尿 3）透析 对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020 ml,33,三、护理措施,观察、检查各项指标 维持适当的体液量 安全护理 预防并发症,静脉补钾时告知病人及家属不能自行调节滴速！,34,案例分析,罗先生，25岁，体重60Kg，肠梗阻术后第2日，T 36，P110次/分钟，R22次/分钟，BP 80/50mmHg。24小时尿量1000ml。自述头晕、四肢无力
11、。血清钠130mmol/L，血清钾3.0mm/L。因肠功能尚未恢复，今日仍需禁食。 请问：（1）该病人主要的护理诊断或问题是什么？（2）针对该患者应该采取哪些护理措施？,35,第三节 酸碱平衡失调患者的护理,36,酸碱平衡判断常用指标,PH：7.357.45，7.45碱中毒 PaCO2：3545mmHg，45mmHg提示呼吸性酸中毒， SB，示呼吸性酸中毒 H2CO3：正常值1.2mmol/L BE：3， 3示代谢性碱中毒， 3示代谢性酸中毒,37,1.代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,概念体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3 丢失过多，导致血液PH值下降。 （1）病因
12、酸性物质过多：如休克、失血丙酮酸及乳酸大量产生酸中毒 碱性丢失过多：如肠瘘、胆瘘、肠道引流、等 肾功能障碍：内生性H+不能排出体外，或HCO3吸收减少 酸中毒,最常见,38,（2）临床表现 呼吸深快（40-50次/分），呼气中有酮味 微血管扩张、面色潮红、心率加快，血压偏低 重者：疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安，甚至神志不清或昏迷 （3）治疗：5%碳酸氢钠,39,2.代谢性碱中毒(metabolic alkalosis),概念体内H+丢失或HCO3增多，而导致血液PH值升高 （1）病因 胃酸丢失过多：外科最常见 摄入过多碱性物质 利尿剂的作用 低钾 （2）临床表现：呼吸浅慢、脉搏不规则、
13、手足抽搐,40,3.呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,概念 指肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内CO2，致使血液中的PaCO2增高，引起高碳酸血症。 （1）病因 引起肺的通气/换气功能减弱 （2）临床表现 呼吸困难、呼吸骤停 （3）治疗 积极治疗原发病、改善通气,41,4.呼吸性碱中毒（respiratory alkalosis）,概念是由于肺泡通气过度，体内CO2排出过多，致使血液中的PaCO2减少，引起低碳酸血症。 （1）病因 引起过度通气的因素 （2）临床表现 呼吸急促 （3）治疗 病因治疗、增加血液PaCO2,42,案例分析,程先生，40岁，因急性腹膜炎住
14、院。入院时腹痛、烦躁不安、T 40，P 110次/分钟，R 28次/分钟，BP 80/55mmHg。呼气时有烂苹果味，血气分析示：血浆PH 7.31，PaCO2 20mmHg，HCO3 12mmol/L。 请问： （1）该病人酸碱平衡失调属于哪一种？ （2）该病人目前主要的护理诊断/问题是什么？ （3）针对该病人应采取哪些护理措施？,43,巩固练习,1、机体调节酸碱平衡最主要的途径是（ ） A肺的调节 B血流缓冲系统 C肾的调节 D神经内分泌调节 E细胞内外离子交换 2、关于等渗脱水，哪项是错误的（ ） A临床最多见 B水钠急性丧失 C血清钠明显减少 D有轻度口渴 E细胞外液渗透压正常 3、高
15、渗性脱水的主要表现（ ） A尿少 B口渴 C头晕 D呕吐 E 血压下降,44,4、呼吸性酸中毒应首先处理的问题是（ ） A控制呼吸道感染 B促进排痰 C给予碱性液D解除呼吸道梗阻，改善通气 E单纯高浓度吸氧 5、酸碱中毒是指（ ） A体内碱过多 B酸或碱的积蓄或丧失 C 血PH值大于或小于正常值 D血钾浓度升高或降低 E血糖大于或小于正常,45,6、低钾血症最早期的临床表现是（ ） A 软弱无力 B肠麻痹 C心动过缓 D恶心、呕吐 E腱反射减弱 7、下列静脉补钾的原则不正确的是（ ） A剂量36g/日 B浓度3 C 速度60滴/分 D尿量500ml/日 E补大剂量钾需用心电监护,46,8、一病人因为高热3天未能进食，自述口渴、尿少色黄。检查：有脱水体征，尿比重1.028，血钠156mmol/L。治疗首先应给（ ）A平衡盐 B 5%的葡萄糖盐水 C 5%的碳酸氢钠溶液 D 5%的葡萄糖溶液 E 3%的氯化钠溶液,47,10、男，50岁，因肠坏死行肠切除肠吻合术，术后并发肠瘘。每天从腹腔引流管中引流出大量肠液。该病人可能存在（ ）A代谢性酸中毒 B代谢性碱中毒 C呼吸性酸中毒 D呼吸性碱中毒,48,谢谢,
