1、STEMI溶栓治疗现状及进展卫生部北京医院许 锋2010.5.22,内容提要,国际、国内STEMI血管再通治疗现状 溶栓与PCI 溶栓剂分类及优缺点 目前国内外指南推荐意见,急性心肌梗死死亡率演变,时代 治疗 死亡率 20世纪60年代 药物 25%20世纪60-80年代 CCU 15%20世纪80年代后 溶栓 8%20世纪90年代 PPCI 4%,直接PCI能替代溶栓治疗？,国外现状,美国 仅有60%的医院能做到24/7全天候PPCI(2008) 仅有50%的病人达到了再灌注治疗标准要求的门-针时间30分钟，81%门-球时间90分钟(2009) 约30%STEMI病人即使无禁忌症，也未得到再灌
2、注治疗 国际上多项注册研究显示, 近40%的STEMI患者接受溶栓,2006年31省市抽样调查,68%的冠心病患者就诊于二级医院，其中33.3%医院拥有血管造影设备 总再灌注治疗率为50.3%，其中溶栓25.6% 主要使用第一代溶栓剂,2006年31省市抽样调查,症状到就诊时间中位数为240 min 276%和37.0%达到时间标准进行溶栓治疗和PPCI治疗 原因： 大众健康知识教育不足； 急救系统不完善、缺乏统一调度和协调； 医护人员及医院各部门间的协调配合欠缺。结论：在我国目前阶段，溶栓治疗仍是STEMI的主要治疗手段之一,STEMI溶栓与PCI比较,溶栓治疗 快速 易行 适应症窄：1/3
3、 再通率低: 50% 再梗率高 出血多: 2-3%脑卒中,PCI治疗 相对延迟 技术、设备要求高 适应症相对宽 再通率高：95% 再梗率低 出血少: 1%脑卒中,二种治疗方法的心梗死亡率无差别!,能否先溶栓再做PCI？,院前溶栓如何？,CAPTIM 研究 第一组：症状出现2小时内病人予以院前溶栓治疗，如溶栓失败，行补救性PCI 此组最后有26%病人接受补救性PCI，70%的病人在30天内也接受了选择性PCI治疗 第二组：直接PCI 30天死亡率第一组有低于第二组的趋势，但P值=0.06,TRANSFER-AMI 研究(12h STEMI) 30天临床结果,标准溶栓 易化PCI P复合终点 17
4、.2% 11.0% 0.004死亡 3.4% 4.5% 0.39再梗 5.7% 3.4% 0.06再发缺血事件 2.1% 0.2% 0.003慢性心衰 5.6% 3.0% 0.04心源性休克 3.1% 4.5% 0.23标准溶栓组+补救性+择期PCI：88.7%行导管检查(中位数32.5小时) 易化PCI组：98.5%行导管检查(中位数2.8小时) 6个月随访结果：死亡和再梗率二组相同 易化PCI组小出血增多(13%：9%);中等或大出血二组相同,早期研究显示易化PCI无优势的原因,多使用第一代溶栓剂，起效慢，再通率不高 出血风险增加(溶栓剂、溶栓与PCI间隔短) 辅助抗栓治疗不够 PCI技术
5、、材料,对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识 2009年,溶栓治疗时间 如能做到院前溶栓最好，这需要救护车上有良好的医疗急救系统，专业人员做出准确的诊断。,对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识 2009年,溶栓治疗时间 发病在3小时内的患者如无禁忌症，溶栓治疗与PPCI效果相当，可采用简便的溶栓治疗 对3-12小时内STEMI患者，如不能在90min中内进行PPCI，建议立即行溶栓治疗，再转运至可行PCI的医院行冠脉造影，根据情况决定是否行PCI治疗,对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识 2009年,溶栓治疗时间 建议溶栓治疗与PCI治疗间隔在3-24小时之间，以减少出血并发症,对STEMI溶
6、栓治疗的改进意见或共识 2009年,对于再梗死的患者，如果不能立即（症状发作后60min内）进行血管造影和PCI，则给予溶栓治疗,溶栓后再进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗,ACC/AHA 指南建议,症状出现12-24小时溶栓建议： 症状持续存在 2个相邻的导联持续性ST抬高 新出现的LBBB 真后壁心梗,对STEMI溶栓治疗的改进意见或共识 2009年,溶栓药物 第三代人工合成的特异性纤溶酶，如瑞替普酶和替奈普酶,可以在5秒至2分钟内完成给药过程，迅速简便，便于院前溶栓治疗，其90分钟TIMI3级血流的再通率均能达到60%以上。出血并发症减少。,不同溶栓药物特征的比较,溶栓药物 荷剂量
7、90min再通率(%) TIMI3级血流(%) 尿激酶 150万单位 72 未知 链激酶 150万单位 50 32 阿替普酶 100mg 75 54 瑞替普酶 10MU 2次 83 60 替奈普酶a 3050mg 75 63 葡激酶 10-20mg 62 62a：体重90kg，最大剂量为50mg,溶栓后PCI的适应证,临床判断溶栓失败或不确定 缺血复发或再闭塞 血流动力学不稳定的室性心律失常 心源性休克 存在大量缺血的心肌 严重充血性心力衰竭和(或)肺水肿(Killip ),溶栓的辅助治疗,抗血小板治疗： 阿司匹林：只要不对其过敏，立即嚼服300mg，此后应当长期服用75160mg/d。过敏者
8、，应用噻吩吡啶类药物替代。 ADP受体拮抗剂：溶栓治疗的患者如没有明显出血危险，可以联合氯吡格雷（75mg/d）治疗(美国建议先给负荷量300-600mg)。因阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受而不能使用阿司匹林的溶栓治疗患者，建议使用氯吡格雷。,溶栓的辅助治疗,抗血小板治疗 糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓联合可提高疗效，但出血并发症增加 对前壁心肌梗死、年龄75岁，没有出血危险因素的患者，阿昔单抗和半量瑞替普酶或替奈普酶联合使用可能使再梗死及STEMI的其他并发症减少，但未进一步降低病死率。 对75岁以上的患者，因为ICH风险明显增加，不建议溶栓药与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂合用,溶栓的辅助
9、治疗,抗凝治疗 普通肝素 低分子肝素 Xa抑制剂磺达肝癸钠：联合溶栓治疗的严重出血发生率明显低于普通肝素。 直接凝血酶抑制剂： 比伐卢定（bivalirudin）代替肝素与链激酶合用 国内目前有阿加曲班,普通肝素,纤维蛋白特异性的溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）治疗时： 溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量 4000 U） 溶栓后给予每小时12 U/kg（最大量1000U/h），将APTT调整至5070s，持续48h 非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗时： 普通肝素皮下注射，溶栓12h后,低分子肝素,那屈肝素、达肝素和依诺肝素 年龄75岁或肾功能不全的患者慎用,溶栓疗效评判,治疗
10、后6090min ST段抬高至少降低50%。 血清心肌型肌酸激酶同工酶酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。 患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但是症状不典型的患者很难判断。 溶栓治疗后的23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。 2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”,总 结,在我国目前阶段，溶栓治疗仍是STEMI的主要治疗手段之一 症状-再灌注治疗3小时，溶栓=PPCI 症状-治疗 3-12小时，如不能及时进行急诊PCI治疗(90min)，先溶栓，再根据情况决定PCI 建议溶栓-PCI间隔3小时 溶栓时加强其它抗栓治疗(双抗、LMWH),谢谢,
