1、椎间盘源性疼痛诊治新进展,外一科,一、概述,腰腿痛是人群中的常见疾患，70%以上的人在其一生中曾有腰腿痛的病史。给患者带来很大的生活影响和精神负担。椎间盘源性疼痛是引起腰腿痛的最主要原因。椎间盘源性疼痛一直以来都是脊柱外科医生所面临的棘手的难题。保守治疗常常不能缓解疼痛及改善功能，而外科治疗却存在创伤大、风险高、花费昂贵等缺点。所以近年来提出了新型的治疗方式，包括椎间盘镜（MED）、臭氧及射频消融、经皮椎间盘摘除（切吸）等，进一步完善了椎间盘源性疼痛的治疗方法。,二、应用解剖,一、脊柱由29个椎体及23个椎间盘组成，呈反“S”形，脊柱的运动大部分由颈椎和腰椎完成，这就注定了脊柱的退变常见于颈椎
2、及腰椎。椎间盘位于两个椎体之间，起着稳定脊柱，承载压缩和吸收震荡的作用。脊柱后方由椎板构成椎管，其间容纳脊髓，神经根由脊髓分出，出椎管组成周围神经，椎间盘的退变即使神经根发生化学性炎症刺激或机械性压迫产生腰腿痛。,二、椎间盘构成脊柱整个高度的20%-33%，其中腰椎间盘的厚度最厚，其前缘可达11-17mm，后缘可达6.4-10mm。椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨终板三部分组成。三、椎间盘的主要力学功能为对抗压缩力并对脊柱的活动具有决定性的影响。坐位时它承载的负荷约为躯干重量的3倍，活动时约为躯干重量的6倍。纯粹的压缩力不会使椎间盘髓核突出，但椎间盘的承载力是很复杂的，通常是压缩、弯曲和扭转的组
3、合，可对椎间盘造成很大的危害。,三、概念及特征,一、概念腰椎间盘突出是指椎间盘的纤维环破裂和髓核组织突出，压迫和刺激神经根所引起的一系列症状和体征。它可分为椎间盘膨出，突出，脱出。是引起腰腿痛的最常见疾病。约95%左右的椎间盘突出症发生于L4/5及L5/S1。,（2）坐骨神经痛 疼痛多呈放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背。患者为减轻疼痛，行走时取前倾位，卧床时取侧卧屈髋屈膝位，因活动或腹压增加而加重。高位椎间盘（L1/2,L2/3,L3/4）可见大腿前内或腹股沟疼痛。中央型腰椎间盘突出则可表现为双侧坐骨神经痛，会阴部麻木，排尿排便障碍或阳痿。,2、2、体征 （1）脊柱姿势改变及压
4、痛点 椎间盘突出时腰部各个方向活动受影响，腰生理前凸消失，可出现腰椎保护性侧凸。 （2）神经根功能改变 早期痛觉过敏，稍后痛觉减退，严重者患肢肌肉萎缩，神经根支配肌肉肌力下降，膝、踝反射改变。a、L3/4可见骶髂部、髋部、大腿前外侧、小腿前侧疼痛，小腿前内侧麻木，伸膝无力，膝反射减弱或消失。b、L4/5可见骶髂部、髋部、大腿和小腿后外侧疼痛，小腿或足背内侧包括踇趾麻木，踇趾背伸无力。,c、L5/S1可见骶髂部、髋部、大腿、小腿及足跟外侧疼痛，大腿及足外侧、包括外侧三个足趾麻木，偶见足跖屈及屈踇无力，踝反射减弱或消失。d、中央型可见腰背部、双侧大小腿后侧疼痛，双侧大小腿、足跟后侧及会阴部麻木，膀
5、胱及肛门括约肌无力，踝反射或肛门反射减弱或消失。 （3）另外可见直腿抬高试验及加强试验，屈颈试验，腘神经压迫试验阳性。,3.3 检查a、X线检查 作腰椎正侧位检查，对可疑有腰椎失稳的患者须行腰椎动力位摄片检查。b、CT检查 行椎间盘平扫，包括腰椎5个椎间盘，重点为L3/4,L4/5,L5/S1。对疑有高位椎间盘突出的，应对L1/2,L2/3作密集平扫。CT可以发现突出的椎间盘，神经根、硬膜囊受压情况，以及椎管狭窄节段（椎管、恻隐窝、神经根管）。C、核磁共振 可获得三维结构影像，阳性率较高，可了解椎间盘有无退变。d、椎间盘造影 通过椎间盘造影可复制和诱发疼痛，了解椎间盘退变节段，可作为椎间盘源性
6、疼痛的定性诊断。e、其他还有肌电图、脊髓造影、硬膜外造影等。,四、治疗,椎间盘源性疼痛的治疗不外乎非手术治疗及手术治疗。 4.1绝大部分椎间盘突出可以通过保守治疗得到缓解。包括卧床休息、牵引、推拿按摩和理疗、药物治疗、硬膜外药物注射。还有部分患者可自愈，理论猜测为：神经根逃逸，神经根耐受，脊柱重建稳定，突出的椎间盘自溶。,手术治疗 对于非手术治疗无效，症状较重，且对劳动力要求较高，生存质量要求较好的病人可采取手术治疗。 1、传统手术 经后路“开窗”、半椎板或全椎板切除，切除突出的椎间盘组织，仍为应用最广泛的手术方法，极大多数患者能获得良好效果，适应于症状严重，明显神经根受压症状，中央型突出或脱
7、垂，合并腰椎管狭窄、移行椎、脊椎滑脱者。 手术及术后并发症：1）出血及血肿形成；2）硬脊膜及神经根损伤；3）术后疼痛未消失；4）椎间隙感染；5）脊椎不稳。,2.后路椎间盘镜术（MED) MED是吸取了传统后路椎板开窗技术与内镜下微创技术的优点，手术只需1.6-1.8cm微创工作通道完成椎板开窗、小关节切除、神经根管减压及椎间盘切除等手术。具有手术切口小，椎旁肌肉损伤轻，出血少和术后恢复快的优点，最大限度的保留了脊柱后纵韧带复合结构的完整性，有效地降低术后粘连和术后腰椎不稳。手术的适应症与禁忌症与开发手术相同。,3、臭氧及射频髓核消融术 工作原理：臭氧（O3)能够氧化分解髓核内的蛋白多糖，使髓核
8、结构得到破坏，使其体积缩小、固缩，从而对神经根的压迫消失，并且臭氧可消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时有消炎止痛作用，注射后能使神经根疼痛得到缓解。 射频电热消融是利用冷融切的低温（约40）气化技术，移除部分髓核组织而完成椎间盘髓核的重塑，并利用加温（约70）技术使髓核内胶原纤维气化、收缩、固化，使椎间盘总体积缩小，椎间盘内压降低，以达到治疗目的。,适应症： 1)持续的下腰痛6月以上； 2）保守治疗6月以上无效者； 3）神经查体无阳性体征发现； 4）直腿抬高试验阴性； 5)MRI无神经根压迫表现； 6）椎间盘造影示：病变节段能成功复制与临床表现相吻合的下腰痛，而其他节段为阴性者。,操作方法：
9、在C臂或CT定位下，与脊柱旁开8-12cm以平皮肤45，用特殊穿刺针进入椎间盘中央，连接射频治疗仪或抽取臭氧进行治疗。 术后处理：病员即可行弯腰及直腿抬高，使髓核进一步回纳。术后无需住院或住院观察3-5天，3天即行腰背肌功能锻炼及弯腰、压腿锻炼。1周可恢复正常工作。 臭氧及射频治疗亦可应用于颈椎间盘突出所引起的颈椎病（神经根型、脊髓型、交感神经型）的治疗。,4、椎间盘的切吸治疗 经皮椎间盘摘除术能对椎间盘膨出，椎间盘突出（侧方或中央型），甚至椎间盘脱出得到治疗目的，尤其适应于年青患者。优点在于手术创伤小，出血少，不损伤脊柱稳定，术后恢复快，术后1天即可进行功能锻炼。 操作方式：同样在C臂或CT
10、定位下，与椎旁穿刺进入椎间隙，建立工作通道，切除吸出椎间盘髓核组织。,5、对于椎间盘突出伴有椎管狭窄，脊柱不稳或脊柱滑脱，二次手术患者，不能偏执地追求微创的方法，应积极进行椎管彻底减压并重建脊柱稳定(内固定及椎间融合）。,腰背部损伤骨科锻炼图,背肌体操 俯卧位。双手置地，上身慢慢仰起，坚持10分钟。(图1),四肢着地，弓起身躯。手臂伸直，向后仰身510次。(图2),抬脚体操 仰卧位。双膝并拢，双脚抬高约10厘米，坚持5秒钟。(图3),腰肌体操 仰卧位，双手放置两侧，弓起膝盖。腰部缓慢抬高5秒钟。(图4),总之，我科引进了多种微创方法治疗椎间盘源性疼痛，对每个病人作出详细的检查诊断，针对不同病人能作出不同的治疗方案。最有效的解决病人的痛苦。,谢 谢 ！,
