1、*,心肺复苏 2015,1950,1960,1966,封闭式胸部心脏按压与人工呼吸相结合，心肺复苏术诞生,ZOLL提出电击除颤，和人工呼吸胸外按压构成了现代心肺复苏术,强调了心肺复苏术中脑和神经系统功能的恢复，诞生了心肺脑复苏的新标准,2000 2005 2010,美国的Peter Safar和James Elam医生开始采用人工呼吸来复苏病人,1985,发展为心肺复苏学，每隔5年更新心肺复苏指南,心肺复苏的发展历史,前言,心脏骤停是表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应、无脉搏、无自主呼吸或濒死叹息样呼吸，如不能得到及时有效救治，患者即刻死亡，即心脏性猝死(sudden cardiac
2、 death，SCD)。 运动性心律失常。 我国SCD的发生率为每年41.8410万(0.04)，以13亿人口推算，我国每年发生SCD 54.4万例。即使在美国，SCD抢救成活率仍小于5。,在西方发达国家，有专门机构为大众进行心肺复苏培训，而非仅针对医务人员。在美国每年有5000万国民接受心肺复苏培训，即每4人有1人接受培训，有900万接受CPR操作训练。在台湾90年代初拿出专项经费对公众进行CPR培训，并有考核机制。 在我国心肺复苏出院不到1%，世界平均2%，发达国家60%，美国个别城市达到74%。 70-80%的心脏骤停发生在家庭、公共场所、行路中，如果“第一目击者”能够进行正确的抢救，是
3、心肺复苏的基础！,心跳骤停的分类-？,依据心跳骤停后的心电图变化 临床上分为：1可电击性心律a室颤 b无脉搏性室速2非可电击性心律a心室停顿 b心脏停播 C无脉电活动,心脏骤停分类,1 心室颤动（ Ventricular Fibrillation VF）,最常见（77-84%） 常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。,心脏骤停分类,4 心电-机械分离（pulseless electrical activity）,极少（5-8%）,常为终末期心脏病，心泵衰竭.心脏应激性极差，复苏十分困难。心室停顿与心电机械分离是死亡的象征,CPR开始的时间 CPR成功率1分钟 904分钟内 606分钟内 408分钟
4、内 2010分钟内 0,心肺复苏术CPR,心肺复苏CPR,心肺复苏（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR ）是一系列提高心脏骤停后生存机会的救命措施，主要包括：1、基础生命支持(basic life support，BLS)2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基础生命支持BLS,BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。 BLS的基本内容包括：识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤 2010年在评估患者意识之后，再评估患者呼吸、脉搏； 2015
5、评估意识同时评估呼吸脉搏，,CPR的技术包含了三种基本的急救技巧,胸外按压(Compression) 开放气道(Airway) 人工呼吸(Breathing),心肺复苏术CPR,心脏按压部位确定法,胸部中央或胸骨下1/3段，利侧手在下。,基础生命支持（BLS）的程序,C、胸外心脏按压,单人复苏 30:2,双人复苏 30:2,按压时，肘应伸直。 依靠肩和背部力量，按压时我们重心还是偏向患者。2015按压间期不能有任何力量加在患者胸部。双手离开胸壁 按压和放松时间大致相等。按压时间在心肺复苏占比例大于60%。,2015比2010 改进,继续强调高质量的心肺复苏,按压频率100-120次/分保证每次
6、按压后胸部回弹 尽可能减少按压的中断 双人按压时，每2min换人,成人胸骨按下5-6厘米； 儿童和婴儿的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一儿童大约为5厘米婴儿大约为4厘米,不能拼命按压,按压频率：100-120次/分 按压深度：5-6厘米 每次按压后手离开胸壁。让胸壁完全回弹！,专业人员BLS整体流程,（30：2）,AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,先压还是先电？,关于先除颤OR先胸外按压的问题，新指南建议，当可以立即取得体外自动除颤器（AED）
7、时，应尽快使用除颤器。当不能立即取得AED时，应立即开始心肺复苏，并同时让人获取AED，视情况尽快尝试进行除颤。除颤晚1分钟，复苏成功降低10%。埋藏式心脏复律除颤器ICD是SCD的首选治疗。 当患者的心律不适合电除颤时（纤细颤），应尽早给予肾上腺素。,电击除颤（defibrillation）,除颤时机:室颤、无脉性室速、多形性心动过速电极位置：四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛、前-右肩胛）对于治疗心房或心室心律失常的效果相同非同步：仅1次单相360J或双相200J电击除颤电除颤后立即CPR,连续做5组,约2分钟,电极板位置,单相除颤电流方向图,双相除颤电流方向图,指挥,按压,输液,
8、高级生命支持 ACLS,指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括;人工气道的建立机械通气循环辅助仪器药物和液体的应用电除颤病情和疗效评估复苏后脏器功能的维持等。,高生命支持ACLS,CPR标准用药室颤:肾上腺素1mg,iv,每3-5分钟重复一次. 心脏风暴：24h3次VF/VT，并且需要电复律或电除颤治疗。药物，首选胺碘酮或受体阻滞剂。 难治性心律失常：2005年美国AHA建议利多卡因作为治疗室性心律失常继胺碘酮之后二线药物。对于难治性心律失常3次电击失败后，推荐胺碘酮一线用药，静推300mg。对于复发的VF、VT，可以再给150mgiv，900Mg静滴24H。
9、利多卡因只在胺碘酮无效时才用！二者合用，胺碘酮抑制利多卡因P450酶代谢，增加利多卡因毒性。 利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分钟可再用O.5O-0.75 mgkg静脉注射，直到最大量为3mgkg,胺碘酮,胺碘酮可提高复苏早期自主循环恢复率CPR-VF/VT- 电除颤1CPR-VF/VT- 电除颤2 肾上腺素 CPR-VF/VT- 电除颤3 -胺碘酮 首次300mgiv，3-5min 150mgiv，以后静脉点滴1-2mg/min,2g/24h,高级生命支持ACLS,碳酸氢钠 不常规使用碳酸氢钠。 当代谢性酸中毒是心脏骤停病因等特殊情况下可以使用。 溶栓治疗 溶栓治疗增加颅内出血风
10、险，但怀疑或确定肺栓塞是心脏骤停的病因时，可考虑经验性溶栓治疗。 心脏骤停时不推荐常规使用起搏治疗。,心梗转OR不转？,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,心梗转OR不转？,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死SEMEI，而医院不能进行冠脉介入治疗（PCI），应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。 如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者
11、尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,复苏后综合管理,亚低温的适应症,1 室颤、室性心动过速而心肺复苏后昏迷患者。推荐低温治疗（A级推荐） 2 不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者。可予低温治疗。（B级推荐） 3 大脑半球大面积脑梗、幕上大量出血、重症颅脑损伤、颅内压20mmHg、重症脊髓损伤、难治癫痫持续状态可以考虑低温治疗（C级推荐）,亚低温的适应症,急性脑缺血缺氧：电击、溺水、CO,其他,亚低温的适应症,1 室颤、室性心动过速而心肺复苏后昏迷患者。推荐低温治疗（A级推荐） 2 不可电击复律心律而心肺复苏后的昏迷患者。可予低温治疗。（B级推荐） 3 大
12、脑半球大面积脑梗、幕上大量出血、重症颅脑损伤、颅内压20mmHg、重症脊髓损伤、难治癫痫持续状态可以考虑低温治疗（C级推荐）,低温全身器官保护,亚低温治疗仪,主机 制冷系统：半导体/压缩机 温度控制系统 水循环控制系统 外设附件： 水毯，连接管，体 温传感器,亚低温方案-诱导期,镇静、镇痛、肌松-必用呼吸机 镇静：如果患者血流动力学稳定可以选择丙泊酚；血流动力学不稳定选择咪达唑仑 镇痛：芬太尼或瑞芬太尼 建议：用BIS监护仪避免持续肌松, 0-100/50-70卡肌宁200mg+氯丙嗪100mg+生理盐水500ml，以2040ml/h静滴。或 氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+
13、NS250ml静点，卡肌宁100mg im。,体表亚低温,2 体腔降温,用冷却的4度无菌生理盐水进行胸腔或腹腔灌洗降温。 优点：常用于手术中的降温。 缺点：易发生心室颤动或其它心律紊乱等严重并发症。,3 血液降温,1 体外循环法：最有效、侵袭性大、难度高、费用高。 2 血管内热交换法：从股静脉插管到下腔静脉。迅速降温、能准确地控制温度，而侵袭性低，最有有前途。 3 静脉输液法：30 分钟静脉输注4的晶体液30ml/ kg (2000Ml )能显著降低体核心温度，但不能准确控制体温的变化，且输液量受心功能限制。,方案 : Cool Line Catheter,Can be used for up
14、 to 7 days可以持续使用7天,8.5 or 9.3 Fr .032” 导丝 guidewire (Seldinger technique) 22 cm long Duraflo (Heparin) 肝素涂层 coated 不透射线 Radiopaque 介入包 Insertion Kit,4 mm,5 mm,2腔或3腔导管,血管内降温,CoolGard 3000 连接患者,中心体温控制和中心静脉插管通路,如何降温:,静脉血流经每个球囊时被冷却,冷却的盐水流入球囊内,密封系统-无液体进入到体内,指南推荐,1 优先选择具有温度调控装置的新型体表低温技术或血管内低温技术开展低温治疗。 2 可
15、以选择4度NS静脉输注的低温技术辅助诱导低温，但存在心功能不全和肺水肿风险患者慎用。 3 可以选择头表面低温技术对部分颅骨切除术后患者进行手术侧低温治疗。,亚低温-降温的时间窗,损伤后尽早低温治疗，损伤后24小时内开始均有效，6小时更好；损伤后3小时为最佳时间窗。降温速度可能是取得最佳效果的关键因素。 降温速度 0.25- 0.5-1度/h，降温和复温速度未明确。 持续时间 争议。以病情轻重、颅内压情况，ICP20mmhg24小时即可停止治疗。,亚低温治疗的监测,监 测monitoring,亚低温治疗的监测- 呼吸系统,观察患者呼吸频率、节律、血氧、动脉血气等 呼吸中枢受抑制，机械通气，加强气
16、道管理。咳嗽、吞咽等反射减弱，痰液不易排出，气道湿化，应及时吸痰，彻底清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。,严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征、颅内压及肢体活动的变化。 最好有颅内压监测,亚低温治疗的监测-神经系统,1 心率慢，通常无需治疗。当核心温度32度时，心率34-40次/正常；如果有必要治疗，用异丙肾上腺素或多巴胺；阿托品无效（不是迷走神经）2 心律失常： AF/VF/VT注意：对70岁的患者和有心血管病史者，应慎用亚低温并重点监护，严格控制降温速度。,亚低温治疗的监测-循环系统,亚低温治疗前景与展望,自从2010年被纳入AHA心肺复苏指南后，医学界对低温治疗的研究热度持续升温，基础和临
17、床都进行了深入和广泛的探索. 亚低温治疗具有明确的降低颅内压作用和神经保护作用，提高患者的生存率和生存质量，临床应用前景广阔。 期待亚低温的广泛应用，将拯救全世界无数的患者。,机械CPR装置,医改,医保:大连、镇江、杭州严重赤字。2017年收不抵支；2024年赤字近8000亿 航母，1000-1500宾馆？,老大往死吃,老四省点,医 改,2017年，取消以药养医，取消公立医院逐利机制。 要改革编制和人事制度，落实公立医院用人自主权。通过薪酬制度改革，着力体现医务人员技术劳务价值，并完善绩效考核制度。 公立医院负责内部考核与奖惩，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术能力、医德医风和患者满意度
18、，将考核结果与医务人员的岗位聘用、职称晋升、个人薪酬挂钩。,医 改,分级诊疗：2017建体系，2020全面 提升。基层首诊英国违法、双向转诊、急慢分治、上下联动习近平：讲规矩，立规矩，懂规矩否乱目前医疗。80%医疗资源在大城市，其中30%在大城市的大医院。大医院增加16%，基层负增长。医院越大百姓看病越难 大医院起破坏作用，不能靠几个大医院解决百姓看病问题医疗费用支出占卫生总费用97%。预防占3%，近几年慢病发病率、死亡率直线升。 地方政府：人大代表、政协委员欺骗、要挟单纯政府，医改降低药价；看病难建医院-为百姓办实事-扩创2000张，新建附属3院，中心扩-；附二扩- 医联体、航母、新农合，庄
19、河患者一卡通！虹吸患者,全科医生： 健康守门人、增加收入、晋级优先、政策放宽 整合区域医疗资源共享：CT、MRI、PET 建立基层签约服务制度：多点执业、医生 、护士、 技师 推进医保支付改革：普病报销比例，手术费基层高，T2DM，高血压、结核、慢性前列腺炎等，基层首诊 构建医疗卫生机构分工协作 药品和耗材不计收入；药品比例30%；药品汇款1个月，大医难过； 四院？-理念，近远期规划？定位？康复、养老、外科、ICU、内科，公共卫生，慢性病、透析,新的等级医院评审标准风向标,住院/门诊收入比 外科/内床位比 ICU床/全院床比 手术级别3-4级手术 床位/医护比 住院时间 术后时间 双向转诊数量 就医体验越简单越好 药比例、抗菌素 早了解、早下手、早获益,
