1、晕厥的诊治进展,龙拥军 贵航集团三0二医院,主要内容,晕厥的流行病学 晕厥的概念 晕厥的分类 晕厥的预后及危险分层 晕厥的诊断 （一）晕厥的诊断流程 （二）晕厥的初步评估 （三）晕厥的进一步评估 晕厥的治疗 晕厥患者的特殊问题,40%的人一生中有过至少1次晕厥！,但是,目前对晕厥发生机制的认识并不完全清楚，对晕厥的有效治疗手段仍然有限。,流行病学分析,晕厥是一种常见的临床综合征。在美国，由晕厥引起的住院病人占总住院病人的0.6%，占急诊门诊病人的1.4。流行病学调查显示，大约有40成人经历过晕厥事件，并且女性居多，Framingham研究显示，男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老
2、年人中的发生率为6 ，而在欧洲大约有150万严重晕厥患者，美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例，而且发生率也随着年龄的增长而增加。 不明原因晕厥有30反复发作，死亡率 7，。晕厥严重影响了患者的生活质量，是引起老年人摔伤的常见原因，每年因晕厥住院的花费就达20多亿 。但是有将近50 的晕厥因未能明确诊断而不能得到有效治疗。因此对于晕厥的认识尤为重要。,发生率不低！,晕厥病人的生活质量评价,73%,71%,60%,30%,晕厥的诊断和分类,何谓晕厥？意识丧失 = 晕厥,晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血,发生较快，随即自动完全恢复
3、。有些晕厥有先兆症状，但更多的是意识丧失突然发生，无先兆症状。通常随着晕厥的恢复，行为和定向力也立即恢复。有时可出现逆行性遗忘，多见于老年患者。有时晕厥恢复后可有明显乏力。典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。中国晕厥诊断与治疗专家共识 晕厥是一过性全脑低灌注导致的T-LOC，特点为速发、短暂持续和自发性完全恢复。 2009 ESC晕厥诊断及处理指南,非晕厥!,急性中毒(e.g., 酒精) 癫痫发作 睡眠障碍 机能紊乱 (精神性假性晕厥) 外伤/脑震荡 低血糖 过度换气,分类及病因,1、
4、神经介导性晕厥 1）血管迷走神经性晕厥典型非典型 2）颈动脉窦性晕厥 3）情境性晕厥急性出血咳嗽、打喷嚏胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）排尿（排尿后）运动后餐后其他（如铜管乐器吹奏、举重） 4）舌咽神经痛,2 直立性低血压晕厥 1）自主神经调节失常原发性自主神经调节失常综合征（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinsons病）。继发性自主神经调节失常综合征（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变）。 2）药物（和酒精）诱发的直立性晕厥 3）血容量不足出血、腹泻、Addisons病,3心律失常性晕厥 1）窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 2）房室传导系统疾患 3）阵
5、发性室上性和室性心动过速 4）遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速、致心律失常性右室心肌病等） 5）植入抗心律失常器械（起搏器、ICD）功能障碍 6）药物诱发的心律失常,4器质性心脏病或心肺疾患所致的晕厥1）梗阻性心脏瓣膜病2）急性心肌梗死/缺血3）肥厚型梗阻性心肌病4）心房粘液瘤5）主动脉夹层6）心包疾病/心脏压塞7）肺栓塞/肺动脉高压8）其他,5脑血管性晕厥血管窃血综合征,预后与危险分层,（一）死亡率与危险分层,佛明翰研究显示各种晕厥患者比非晕厥人群死亡危险性增加1.31倍，非致命性心肌梗死或冠心病危险增加1.27倍,致命性或非致命性卒中危险性增加1.0
6、6倍。1980s研究显示心源性晕厥1年的死亡率为18-33%，而非心源性晕厥为0-12%，不明原因的晕厥为6%。1年的猝死发生率在心源性晕厥中占24%，其他2组为3-4%。但是，近年来的研究以非晕厥人群作为对照组直接比较2组人群，发现尽管心源性晕厥死亡率高于非心源性和不明原因的晕厥，但并不高于其他同等程度的心脏病。这些研究显示器质性心脏病是预测死亡危险的最重要的指标。严重心力衰竭射血分数为20%的晕厥患者1年猝死的危险性为45%,而无心衰的患者为12%。器质性心脏病是晕厥患者猝死和总死亡率的主要危险因素。主动脉瓣狭窄的晕厥患者如果不进行瓣膜置换，平均生存期为2年。同样，肥厚型心肌病如果为年轻患
7、者、伴有晕厥和严重的呼吸困难、有猝死家族史则猝死的危险性很大。致心律失常性右室心肌病的晕厥患者和有症状的室性心动过速(VT)患者预后较差。伴有器质性心脏病的快速VT的死亡率和猝死率很高；心功能严重受损的患者预后较差。有些心源性晕厥死亡率并不高，包括大多数室上性心动过速和病窦综合征。 心律失常性晕厥的预后与4种因素有关包括年龄45岁、充血性心力衰竭病史、室性心律失常病史和异常ECG（非特异性ST段改变除外）。无危险因素的患者1年内心律失常或死亡的发生率为4%-7%，有3个或更多危险因素的患者则逐步增加到58%-80%。,预后较好的晕厥包括： 1) 心电图（ECG）正常、无心脏病、平素健康的年轻晕
8、厥患者。目前尚未发现无心脏病、ECG正常的年轻患者（45岁）死亡危险性增高的证据。这些患者大多为神经介导性晕厥和不明原因的晕厥。 2) 神经介导性晕厥。大多数应用倾斜试验诊断的晕厥研究显示，随访中神经介导性晕厥的死亡率几乎为0%。这些患者心脏大都正常，无猝死报道。佛明翰研究显示血管迷走神经性晕厥（其中包括直立性低血压和药物引起的晕厥），平均随访17年，心血管病发病率和死亡率的危险性未见增加。 3) 直立性低血压晕厥。这些患者的死亡率取决于原发病。有些原因（如血容量不足、药物的作用）是暂时的，无远期影响。原发性和继发性自主神经功能障碍影响长期预后，死亡率是否增加取决于相关疾病的严重程度。老年直立
9、性低血压患者的预后与伴发病有密切关系。 不明原因晕厥的预后不一，危险性为中度。这些患者第1年的死亡率约5%。死亡率在很大程度上取决于原发疾病。包括良性原因引起的晕厥和漏诊的心源性晕厥。因此，危险性处于神经介导性晕厥和心源性晕厥之间。由于晕厥的原因不明，这些患者长期处于身体可能受伤的危险中，职业和生活方式受到限制。,（二）复发率,Kapoor等研究发现，随访3年，晕厥的复发率约35%；82%发生在头2年。晕厥复发的预测因素包括是否曾经复发和有无心理障碍。一项研究显示，发作超过5次的患者今后再发的几率为50%。另一项研究显示，在控制了其他危险因素后，年龄45岁是晕厥复发的高危因素。倾斜试验阳性的患
10、者2年晕厥的复发率50%。 复发率与死亡率和猝死率无关，但是，与其他慢性病一样复发患者的功能状态较差。,神经科医生,心脏科医生,晕厥评估时医师的观点分歧,晕厥的评估,晕厥诊断流程图,流程图说明：诊断的第一步是要鉴别是否为真正的晕厥，因为这影响到下一步的诊断计划。本文初步评估部分，推荐并列出了诊断晕厥病因所需要的临床表现以及哪些情况下无需作进一步检查。在表1和表2中列出了提示心源性和神经介导性晕厥的临床特点。在心脏检查中，超声心动图、持续心电图监测、负荷试验、电生理检查和植入式心电事件记录仪意义最大。在神经介导相关检查中，倾斜试验、颈动脉窦按摩和植入式心电事件记录仪意义最大。如果心脏检查不能明确
11、病因，通常需进行神经介导方面的检查。经过晕厥的诊断流程评估后未能确定晕厥的原因应进行重新评估。,（一） 晕厥的初步评估,普通人群中最常见的晕厥是神经介导性晕厥，其次是原发性心律失常。晕厥的原因和年龄密切相关。儿童和青年人发生晕厥多为神经介导性晕厥和心理性假性晕厥，以及原发性心律失常如长QT综合征或预激综合征。神经介导性晕厥也是中年人发生晕厥的主要病因，老年人和中年人发生情境性晕厥及直立性低血压性晕厥多于年轻人。老年人发生因主动脉瓣狭窄、肺栓塞或器质性心脏病基础上的心律失常导致的晕厥较多。 晕厥患者的初步评估包括：仔细询问病史，体格检查（包括直立位血压测量）和标准ECG。 初步评估中需要强调三个
12、重要问题：(1)是否是晕厥造成的意识丧失；(2)是否存在心脏病；(3)病史中有无重要的有助于诊断的临床特征。,鉴别真正的晕厥与类似晕厥的“非晕厥性”疾病是诊断晕厥的首要问题，并影响随后的诊断策略。短暂意识丧失（TLOC）除晕厥外尚可见于代谢性疾病（包括低血糖、低氧血症、伴有低碳酸血症的过度通气）、癫痫、中毒、短暂脑缺血发作和心理性假性晕厥等。但2006年AHA/ACCF晕厥评估的声明中不同于欧洲晕厥诊断与治疗的指南，将上述疾病也归为晕厥的范畴。 有些患者仅仅根据病史就能诊断出晕厥的原因并制定出检查方案。围绕意识丧失应仔细询问病史，鉴别晕厥与癫痫。体征有助于晕厥病因的诊断包括心血管和神经系统体征
13、。表1列出了提示晕厥病因的临床特征。 晕厥患者ECG检查多正常。如果发现异常则高度提示心律失常性晕厥。ECG异常是预测心源性晕厥和死亡危险性的独立因素，应该进一步检查引起晕厥的心脏原因。 正常对于诊断同样重要，提示心源性晕厥的可能性小。引起晕厥的心律失常见表2。,表1 提示晕厥病因的临床特征,表2 提示心律失常性晕厥的ECG表现,通过初步评估将得到三种结果：病因诊断明确或病因诊断基本明确或者原因不明。诊断明确者即可以进行治疗或制定出治疗计划。但更常见的是初步评估后仅能作出倾向性诊断，具备表1和表2一条或更多临床表现时即可作出倾向性诊断，此时需要进一步检查证实。如果证实了诊断，则开始治疗。如果不
14、能被证实则考虑为不明原因的晕厥，根据发作频率和严重程度决定下一步检查计划。不明原因的晕厥神经介导性晕厥的可能性大。如果不能明确是否为晕厥推荐称其为短暂意识丧失，进行再评估。,基于初步评估的诊断,1) 典型血管迷走神经性晕厥：有促发事件如恐惧、剧烈疼痛、悲痛、吹奏乐器或长时间站立导致典型的前驱症状。 2) 情境性晕厥：在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或紧跟其后发生的晕厥。 3) 直立性低血压晕厥：证实直立性低血压与晕厥或先兆晕厥有关。 4) 心肌缺血：无论发生机制如何，晕厥伴有急性缺血的ECG证据，则诊断为心肌缺血相关性晕厥。 5) 当存在下列情况时，根据ECG可以诊断心律失常相关性晕厥：40次/分
15、的窦性心动过缓或反复出现的窦房阻滞或3秒的窦性停搏。II度II型或III度房室阻滞。交替性的左右束支阻滞快速阵发性室上性心动过速或室性心动过速起搏器出现故障时发生心脏停搏,（二） 晕厥的进一步评估,初步评估后倾向性诊断需要进一步检查证实。进一步检查包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测（Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。 初步评估后诊断不明（称不明原因的晕厥）的患者，根据晕厥发作的严重程度及发作频度需要进行不同的检查。这些患者大都可能为神经介导性晕厥，应进行神经介导性晕厥的检查包括倾斜试验和颈动脉窦按摩。偶尔发
16、作的这类患者通常不需要做进一步检查。 经过进一步评估后晕厥原因仍未明确的患者应进行重新评估。重新评估包括详细询问病史、重新体格检查及重温所有病历资料。如果怀疑心源性或神经介导性晕厥，应进行相应的检查。对于伴有躯体多处不适的频繁发作、有紧张、焦虑和其他心理疾病的患者应该进行精神疾病评估，并请有关专科医生会诊。,推荐意见 初步评估正常的晕厥患者的特殊检查适应证,1) 实验室检查仅适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥。 2) 怀疑为心脏病的患者应首先做超声心动图、心电监测，如果仍未做出诊断可以进行有创心电生理检查。 3) 对于伴有心悸的患者推荐首先做超声心动图检查。 4) 对于胸痛的患者提示
17、意识丧失前后有心肌缺血，应首先检查运动试验、超声心动图和心电监测。 5) 反复晕厥的年轻患者若不考虑心脏病或神经系统疾病，应首先做倾斜试验；老年患者应首先进行颈动脉窦按摩。 6) 对于在转头时诱发晕厥的患者推荐首先进行颈动脉窦按摩。 7) 劳力中或劳力后发生晕厥的患者应首先行超声心动图和运动试验。 8) 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断。 9) 晕厥频繁反复发作伴有躯体其它部位不适的患者，通过初步评估发现患者有紧张、焦虑和其他精神疾病，应该进行精神疾病评估。 10) 所有检查后晕厥原因仍不明确的患者，如果ECG或临床表现提示为表1、表2所列出的心律失常性晕厥；或者反复晕厥发
18、作引起摔伤，考虑埋藏植入式心电事件记录仪。,1 心电监测,选择心电监测类型和时间取决于晕厥的发作频度。Holter适用于晕厥发作频繁的患者。植入式心电事件记录仪用于发作不频繁的患者。 植入式心电事件记录仪(ILR)：是一种比较新的诊断晕厥的检查方法。最适于发作不频繁的心律失常性晕厥的检查。数个研究结果奠定了其在晕厥诊断中的地位。这种方法较传统Holter和电生理检查更能发现晕厥的原因，效价比较高。不明原因的晕厥患者，发现植入ILR一年，90%以上的患者能够获得有助于诊断的信息。,推荐意见 适应证 1) 如果患者有严重器质性心脏病并且具有高度威胁生命的心律失常的危险，应住院监测（床旁或遥测）以明
19、确诊断。 2) 如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者频繁发作的晕厥或晕厥先兆，行Holter监测。 3) 当充分评估后晕厥原因仍不明确，如果ECG或临床表现提示为心律失常性晕厥；或者反复晕厥发作引起摔伤，推荐埋藏植入式心电事件记录仪。,诊断价值 1）ECG监测发现晕厥与心电异常（缓慢或快速心律失常）相关，即可做出诊断。 2）ECG监测发现晕厥时为正常窦性心律可以排除心律失常性晕厥。 3）晕厥发作时未发现心电改变推荐进行其他检查，但已有以下情况除外： 清醒状态下心室停搏3秒 清醒状态下发现莫氏II型或III度房室阻滞 快速阵发性室性心动过速 4）先兆晕厥不能准确诊断晕厥，因此，不能依据
20、先兆晕厥进行治疗,2. 电生理检查,电生理检查包括无创电生理检查和有创电生理检查，能够评估窦房结功能、房室传导功能和发现室上性和VT。初步评估正常的患者电生理检查仅有3%有阳性发现。在发现缓慢心律失常方面敏感性很低。,推荐意见： 诊断晕厥的电生理检查方法 1) 应用比基础窦性心率快1020bpm的频率行心房起搏3060s*测定窦房结恢复时间（SNRT）和校正的窦房结恢复时间（CSNRT）。 2) 测定基础和心房递增刺激下的HV间期，评估希氏束蒲肯野氏纤维系统的传导功能。如果基础评估不能得出结论，可以进行药物诱发试验。 3) 在右心室两个部位（心尖部和流出道）进行心室程序刺激诱发室性心律失常，以
21、两个基础周期（100 120 bpm 和140150 bpm）增至两个额外的期前刺激*。 4) 应用心房刺激程序诱发室上性心动过速。 注释：*怀疑窦房结功能异常时可阻断自主神经后重复测定。*可以增加三个额外期前刺激，增加敏感性但降低特异性。心室期前刺激联律间期小于200ms也降低特异性。SNRT和CSNRT正常亦不能排除窦房结功能异常。,电生理检查适应证 1) 有创电生理检查适用于初步评估考虑为心律失常性晕厥的患者（ECG 异常和/或器质性心脏病或晕厥时伴有心悸或有猝死家族史）。 2) 为明确诊断，冠心病伴晕厥的患者，如果LVEF0.35，应进行电生理检查。 电生理检查相对适应证 1) 已明确
22、为心律失常性晕厥，评估心律失常的性质。 2) 高危职业必须除外心源性晕厥的患者。 3) 反复发作伴有潜在损伤和严重晕厥的患者。 电生理检查禁忌证 ECG 正常、无心脏病、无心悸的患者不作为常规检查。,电生理检查的诊断价值 1）ECG正常不能完全排除心律失常性晕厥；当怀疑心律失常性晕厥时推荐进一步检查。 2）仅依靠临床表现和异常ECG不能确诊晕厥的病因。 3）下列情况，电生理检查具有诊断意义，无须进行其他检查： （1）窦性心动过缓和CSNRT显著延长。 （2）双束支阻滞伴有：基础HV间期100ms或心房频率递增刺激时出现II度和III度希氏束-蒲肯野氏纤维阻滞或如果基础电生理检查不能明确诊断，可
23、以进行药物试验。 （3）诱发持续性单形性室性心动过速。 （4）诱发出导致低血压和自发性晕厥的快速室上性心律失常。 4）HV间期70 ms但100 ms应怀疑缓慢心律失常性晕厥。 5）Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病和心脏骤停幸存者诱发出多形性室性心动过速或室颤可以考虑诊断。 6）缺血性或扩张型心肌病患者诱发出多形性室性心动过速或心室颤动的预测价值低。,3.ATP试验,倾斜试验引起晕厥的触发因素可能是内源性腺苷的释放。静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥的检查。对怀疑不明原因晕厥的患者，通过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏，这可能是自发性
24、晕厥的原因。ATP通过对腺苷快速分解和腺苷对嘌呤受体的继发作用发挥作用。ATP和腺苷在人类作用相似。 由于ATP可能引起气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引起冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。,4. 心室平均信号心电图和微伏级T波交替（TWA）,信号平均ECG有助于发现VT性晕厥（敏感性70%82%，特异性55%91%）。TWA可能是VT的重要预测指标。因此，信号平均ECG和TWA可以作为某些需要做电生理检查的晕厥患者的一种筛查方法。但是，无论检查结果如何，高危患者仍然需要进行电生理检查，因此，信号平均ECG和T波交替的诊断意义不大。,5 超声心动图,当病史、体格检查和心电图检查不能发现晕厥的原因
25、时，超声心动图检查是发现包括瓣膜病在内的器质性心脏病的有效方法。通过该检查还能发现肺动脉高压和右心室扩大等提示肺栓塞的表现。体格检查正常的晕厥或先兆晕厥患者超声心动图检查最常见的发现是二尖瓣脱垂（4.6%-18.5%）。其他心脏异常包括瓣膜病（最常见的是主动脉瓣狭窄）、心肌病，节段性室壁运动异常提示的心肌梗死、冠状动脉畸形、浸润性心脏病如淀粉样变性、心脏肿瘤、动脉瘤、左房血栓等。超声心动图检查为判断晕厥的类型、严重程度及危险分层提供重要的信息。如果发现中重度器质性心脏病应考虑心源性晕厥。另一方面，如果超声心动图仅发现轻微心脏结构病变，则心源性晕厥的可能性较小，应进行非心源性晕厥方面的检查。,表
26、3 引起心源性晕厥的心脏病,推荐意见 超声心动图检查适应证 当怀疑晕厥由心脏病引起时应检查超声心动图。超声心动图结果有助于对心脏病进行危险分层。 超声心动图的诊断价值 超声心动图仅能对严重主动脉瓣狭窄、梗阻型心肌病和心房黏液瘤引起的晕厥作出明确诊断。,6 倾斜试验,倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，但是，其敏感性、特异性、诊断标准和重复性存在很大问题，敏感性和特异性与检查方法有密切关系。敏感性26-80%，特异性约90%。倾斜试验阴性的患者如果没有心肌缺血或器质性心脏病的证据，神经介导的晕厥的可能性很大，因此，倾斜试验对确诊帮助不大。,倾斜试验推荐方法1)倾斜试验前无输液者卧位至少5分钟，有输
27、液者至少20分钟； 2)倾斜角度600700； 3)被动倾斜时间2045分钟； 4)如果基础倾斜试验阴性时，静脉应用异丙肾上腺素或舌下应用硝酸甘油作为激发药物。药物试验时间为1520分钟； 5)异丙肾上腺素的剂量13g/min，使平均心率增加20%25%，用药时不必将患者放回仰卧位； 6)直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400g； 7)试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。,试验注意事项 试验室应该安静、光线柔和。试验前患者禁食2小时，卧位2045分钟。应与血管迷走神经刺激如输液有一定间隔以减少其影响。无静脉液体的试验，试验前安静时间可以减少到5分钟。持续无创
28、逐一心跳测量手指动脉压。试验床应能迅速平稳竖立，试验结束时迅速放平（10秒）,以免意识丧失时间延长。,倾斜试验反应 倾斜试验出现迷走反射症状至意识丧失一般需要3分钟或更短时间，收缩压低于90mmHg出现先兆晕厥，低于60mmHg出现晕厥。所有倾斜试验诱发的晕厥均有前驱症状，一般前驱症状出现1分钟后发生晕厥。在前驱症状阶段血压显著下降，血压下降前常有心率降低，而开始阶段心率降低常不明显。 根据倾斜试验详细血流动力学变化将倾斜试验阳性反应分3型见表4。,表4 倾斜试验阳性反应的分类,推荐意见适应证1) 从事高危职业的不明原因单次发作的晕厥患者、或反复发作但无器质性心脏病的患者、或有器质性心脏病但已
29、经排除心源性晕厥的患者。2) 临床上提示可能为神经介导性晕厥的患者。 相对适应证1) 了解晕厥血流动力学改变类型调整治疗方案。2) 伴有抽搐的晕厥与癫痫的鉴别诊断。3) 评估不明原因反复晕倒的患者4) 评估反复先兆晕厥或头晕下列情况不宜做倾斜试验1) 评估治疗效果2) 无创伤的单次发作、从事非高危职业。3) 明确神经介导性晕厥的诊断不可能改变治疗方案而仅仅为了证明是血管迷走神经性晕厥。,诊断价值 1) 无器质性心脏病的患者，当倾斜试验诱发出自发性晕厥时可以作出诊断，无须做进一步检查。 2) 有器质性心脏病的患者，在考虑倾斜试验阳性所致的神经神经介导性晕厥之前应首先排除心律失常或其他心源性晕厥。
30、 3) 除诱发出的晕厥外倾斜试验的其他异常反应临床意义尚不清楚。,7. 颈动脉窦按摩,颈动脉窦按摩的方法和反应 颈动脉窦按摩是揭示颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法。 方法：颈动脉窦按摩取仰卧位和立位两种体位（一般在倾斜床上进行），检查中应持续监测心电、血压。记录基础心率、血压后，在胸锁乳突肌前缘环状软骨水平用力按摩右侧颈动脉窦510秒，如果未获得阳性结果，12分钟后按摩对侧。如果触发心脏停搏反应，则静脉注射阿托品（1mg或0.02mg/kg）重复按摩评估减压反射的作用。颈动脉窦按摩的反应传统上分为心脏抑制型（如心脏停搏）和血管抑制型（收缩压下降）或混合型。室性停搏持续3 sec，收缩压下降
31、50mmHg为混合型。 并发症：颈动脉按摩的主要并发症是神经系统并发症。尽管这些并发症少见，颈动脉窦按摩应避免用于既往3个月内发生过短暂脑缺血或卒中的患者（除非颈动脉超声检查除外了严重狭窄）或颈动脉杂音。颈动脉窦按摩很少引起房颤。颈动脉窦按摩诱发的心脏停搏停止按摩后迅速消失，一般无须复苏。,推荐意见 适应证和方法 1) 颈动脉窦按摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者，年龄在40岁以上。有颈动脉疾病和卒中危险的患者应避免做颈动脉窦按摩。 2) 颈动脉窦按摩中必须持续心电、血压监测。按摩时间最短5秒，最长10秒。应取仰卧位和直立位两个体位按摩。 诊断价值 阳性标准：按摩中诱发出症状、室性停搏持续3
32、 sec、收缩压下降50mmHg。对于无其他原因可以解释的晕厥患者阳性反应可以诊断为颈动脉窦过敏。,8.运动试验,运动中或运动后即刻发生晕厥的患者应进行运动试验。应该选择症状限制性运动试验，由于运动中和运动后即刻易发生晕厥，运动中和恢复阶段均应监测心电和血压。运动中发生晕厥可能是心脏原因造成的，有些病例报告过度反射性血管扩张也可能引起晕厥。相反，运动后晕厥几乎都是自主神经功能异常或神经介导机制参与的，其特点是与心动过缓或心脏停搏有关的低血压，老年患者可能是自主神经功能异常，一般发生于无心脏病的患者。 运动试验3级时诱发的发生于房室结远端的固定性II度或III度AV阻滞是发生永久性AV阻心动过速
33、滞的先兆，这类患者静态ECG可以发现室内传导异常。 有冠心病病史或危险因素的患者应该进行缺血评估。40岁的患者，运动中血压下降或不升高提示肥厚型梗阻性心肌病或冠状动脉左主干病变。运动试验也用于筛查儿茶酚胺依赖性多形性VT。 运动试验对一般晕厥患者意义不大，仅有1%发现异常。但是，对运动性晕厥具有重要诊断价值。 推荐意见 适应证 劳力中或劳力后即刻发生晕厥的患者。 诊断价值 1) 运动中或运动后即刻诱发晕厥，ECG和血流动力学出现异常改变，具有诊断意义。 2) 运动中出现II度II型或III度AV阻滞，即使未发生晕厥也有诊断意义。,9 心导管和心血管造影,由于是有创检查，一般不作为筛查心源性晕厥
34、的检查。对怀疑冠状动脉狭窄引起直接或间接性心肌缺血导致的晕厥，推荐做冠状动脉造影以明确诊断及治疗方案。,10 神经系统及精神病学评估,神经系统评估 自主神经功能障碍 (1)原发性自主神经功能障碍 由原发性中枢神经系统退行性疾病引起，均发生于中年或老年，包括单纯自主神经功能障碍（PAF）和多系统硬化（MSA）。 (2)继发性自主神经功能障碍 指其他疾病引起的自主神经系统损害，许多疾病均可发生，主要见于糖尿病、肝肾功能衰竭和酗酒。 (3)药物引起的自主神经功能障碍 最常见的药物是三环类抗抑郁药、吩噻嗪、抗组胺剂、L-多巴(Parkinsons 病)和MAO抑制剂。 一般来说，自主神经功能障碍的类型
35、与原发病不一定有关。当出现显著的立位性低血压或伴有阳痿和尿频的自主神经功能障碍时应进行神经系统检查。存在其他神经系统的体征特别是Parkinsons 病、内脏性疾病如糖尿病或服用某些药物（抗抑郁药）有助于诊断。,脑血管疾病 见于下列疾病： (1)锁骨下动脉窃血综合征 发生于上肢血管闭塞，脑血管系统血流产生分流，同时供应脑和上肢。当上肢循环需求量增加如单侧上肢运动时引起脑干灌注不足导致意识丧失。一般仅在其他颅外动脉硬化时才发生短暂缺血发作。椎基底动脉窃血的症状包括眩晕、复视、视物模糊、基底神经功能障碍、晕厥和猝倒症（ attack）。短暂意识丧失不伴有脑干损伤的体征锁骨下窃血的可能性很小。两侧上
36、肢血压不同提示存在窃血现象。 (2)短暂脑缺血发作（TIAs）一侧颈动脉缺血不会引起意识丧失，只有椎基底动脉系统缺血和严重双侧颈动脉缺血时才能引起晕厥，但是，多伴有神经系统定位体征或症状如瘫痪、眼球运动障碍，一般以眩晕为主，不存在这些特征的意识丧失TIAs的诊断难以成立。,非晕厥发作性疾病 这组疾病无晕厥或仅有类似晕厥的疾病。如癫痫、许多神经原因可以引起晕倒、“猝倒症”等。一般不将此组疾病归为晕厥。但2006年AHA/ACCF晕厥评估的声明倾向于将其归为晕厥。抽搐病史对癫痫与晕厥的鉴别价值见表5。,表5 抽搐病史对癫痫与晕厥的鉴别价值（依据Hoefnagels 等意见）,精神病学评估 精神疾病
37、导致的晕厥有两个方面的特点。首先，治疗精神疾病的药物能够引起直立性低血压导致真正的晕厥。这些药物用于治疗精神分裂症和抑郁症。如果是这些药物所致，应该在精神科医生指导下调整药物。其次，焦虑、癔病、惊恐和极度沮丧可引起类似晕厥的症状。心理性假性晕厥的诊断应十分慎重。排除了其他原因后，应进行心理疾病的治疗。心理疾病性晕厥的患者一般较年轻，心脏病发病率低，但晕厥发作频繁。心理性晕厥在各种晕厥中占重要的位置，许多患者的晕厥不能解释，大部分患者接受心理治疗后晕厥的发作次数明显减少。,推荐意见 适应证 1) 神经系统检查适于不能诊断为晕厥的意识丧失。 2) 当怀疑短暂意识丧失为自主神经功能失调或脑血管窃血综
38、合征引起的晕厥时应做神经系统检查。 3) 当症状提示为心理性假性晕厥或治疗精神疾病药物引起的晕厥应进行精神病学评估。 总之，晕厥可能是猝死的前兆，尤其是那些有心脏疾病的患者。因此对晕厥进行全面评价时，对器质性心脏病和心肌缺血的检查尤为重要。晕厥患者中，导致猝死的少见原因，例如预激综合征和LQTS等遗传性心脏猝死综合征应被排除。当诊断出心脏病后，随后的评价和治疗要在两方面进行。其一，判断这一心脏疾患是否伴有缺血，并对它和晕厥事件关联性作出评价；其二，应牢记对有无室速和室颤等恶性心律失常作出评价，特别是对于那些高危患者，将有助于指导实施挽救生命的治疗措施。,三 晕厥的治疗,心血管,内科,神经科,急
39、诊科,平均每年就诊10.2次 平均3.2个专业,增加医疗花费,社区医生,谁来进行晕厥的治疗?,没有治疗TLOC / 晕厥的单一学科,多学科治疗 单元 (SMU) 可能有用-ESC 指南提倡,（一） 一般原则,晕厥患者治疗的主要目标是预防晕厥复发和降低死亡危险性。采取基础预防性治疗还是积极的加强治疗取决于下列临床情况： 1)晕厥的病因。 2)晕厥复发可能性大小。 3)晕厥相关的死亡危险性大小，主要决定于基础心脏病的种类和严重程度。 4)复发次数或晕厥导致躯体或精神伤害的危险性大小。 5)晕厥对职业或业余爱好造成的影响。 6)对公共健康危险性的影响如患者为汽车司机、飞行员等。 7)对治疗有效性、安
40、全性和不良反应的评估。,（二） 神经介导性晕厥,治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量。 推荐意见 对一般患者采取包括健康教育等确保发作时安全的基础治疗即可。单次发作的晕厥和高危作业时未发生过晕厥的患者不必治疗。而对高危患者或频繁发作的患者则需要进一步治疗，进行治疗之前评估心脏抑制和血管抑制在晕厥中的作用至关重要，这直接决定治疗方案。包括颈动脉窦按摩试验、倾斜试验或埋藏植入式心电事件记录仪。 1) 评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后。 2) 尽量避免诱发因素，降低潜在的诱发因素（如情绪激动）以及避免引起情境晕厥的诱因。 3) 调整或停用降压药。 4) 起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动
41、脉窦过敏综合征。 5) 直立性晕厥可以通过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬高倾斜睡眠（100）改善症状。 6) 血管迷走神经性晕厥的患者可以进行倾斜训练。 7) 血管迷走神经性晕厥的患者应进行等长运动锻炼等物理疗法。 8) 心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或严重创伤或事故、年龄40岁，应植入起搏器。 9) 阻滞剂无效。相反能加重某些心脏抑制型患者的心动过缓。,（三） 直立性低血压,治疗目标：预防症状复发和相关的损伤；改善生活质量。 药物诱发的自主神经功能失调可能是直立性低血压性晕厥最常见的原因。主要治疗方法是停药或调整用药。引起直立性低血压最常见的药物是利尿剂和血管扩张剂。酒精
42、也是常见的原因，主要治疗是戒酒。神经功能障碍引起的晕厥通常表现为直立性低血压。 推荐意见 直立性低血压引起的晕厥患者均应治疗。首先是调整影响血压的药物，其次是非要物治疗，非药物治疗无效的患者应进行药物治疗。 根据患者具体病情选择以下一项或多项： 1)鼓励患者长期多进食盐，并每天饮水22.5L扩充血管内容量。应用小剂量氟氢可的松(0.1 0.2 mg/d)，睡觉时高枕位。但应预防卧位/夜间高血压。 2)佩戴腹带和/或连裤袜预防重力引起的下肢和腹部血液蓄积。 3)应用便携式坐椅。 4)少量多餐，减少碳水化合物。 5)采取某些保护性姿势如双腿交叉站立或蹲位。 6)进行腿部和腹部肌肉运动的项目特别是游
43、泳。 7) 米多君2.5-10mg tid，可能有效。,（四）心律失常性晕厥,1 窦房结功能障碍（包括慢快综合征） 治疗方案必须依据心律失常的性质、严重程度以及基础疾病。 自主神经系统功能失调是窦性心动过缓引起的晕厥一种常见的原因。因此，容易出现反射性心动过缓/低血压，可以单独出现或与原发性窦房结功能障碍伴发引起晕厥。通常，这种患者应该心脏起搏治疗，对窦房结功能障碍缓慢心律失常引起的晕厥十分有效。永久性心脏起搏明显缓解症状但对生存率没有影响，生存率与心律失常无关。由于窦房结变时反应异常，因此，采用频率适应性起搏（特别是心房的频率感应性起搏）可减轻运动相关的头昏眼花或晕厥。窦房结功能障碍时生理性
44、起搏（心房或双腔起搏）明显优于VVI起搏。生理性起搏能减少发生房颤和栓塞的危险性。通过减少发生充血性心力衰竭、低心输出量和心绞痛，改善生活质量，改善生存率。窦房结功能障碍患者应避免或减少心室起搏。 窦房结功能障碍患者可能由于应用加重或诱发窦性心动过缓的药物导致心脏停搏引起晕厥。如洋地黄、阻滞剂、钙通道拮抗剂和作用于细胞膜的抗心律失常药物（特别是索他洛尔和胺碘酮），这些药物用于治疗伴发的房性快速心律失常。窦房结功能异常在老年人群中常见，老年人常有多种疾病如高血压，可能合并应用这类药物，因此停用这些药物是预防晕厥的重要方面。如果没有合适的替代药物必须进行心脏起搏治疗。经导管消融治疗房性心动过速在慢
45、快综合征的治疗中越来越显示出其重要性，但仅有少数研究将该治疗用于预防晕厥。,2 房室传导系统疾病 严重的获得性房室传导阻滞（AVB）（即莫氏II型、高度和完全AVB）与晕厥密切相关。这些患者的心律依赖于次级起搏点。晕厥常发生于次级起搏点延迟起搏，次级起搏点起搏频率一般较慢（2540bpm），由于脑灌注不足引起晕厥或先兆晕厥。心动过缓引起复极延长容易出现多形性VT，特别是尖端扭转性VT。 有些暂时性严重的AVB除了应用阿托品（或异丙肾上腺素）外，可以采用临时心脏起搏。几项观察研究已经明确显示起搏治疗显著改善心脏阻滞患者的生存率和防止晕厥的复发。由此推断，起搏治疗可能挽救束支阻滞和间歇性AVB导致
46、的晕厥患者的生命。 起搏器治疗适应证 1) 窦房结功能障碍导致晕厥 2) 窦房结功能障碍导致有症状的心动过缓,虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物 3) 度房室阻滞导致晕厥 4) 度房室阻滞虽无晕厥但必须使用引起或加重心动过缓的药物 起搏器治疗相对适应证 1) 不能证明晕厥系由于房室阻滞,但排除了其它原因,特别是室性心动过速 2) 不明原因的晕厥,存在窦房结功能异常。 3) 长QT 综合征伴有21房室阻滞或房室阻滞。,3 阵发性室上性和室性心动过速 室上性心动过速一般很少引起晕厥，而VT引起的晕厥常见，是晕厥的主要的原因。心动过速的频率、血容量状态和患者心律失常发生时的体位、是否存在器质
47、性心脏病和外周血管反射性的代偿作用是决定能否引起晕厥的主要因素。同样，药物可能影响血管代偿作用。导管消融已经成为一种有效的治疗方法，可以用于阵发性室上性心动过速伴有晕厥的患者。 尖端扭转性VT导致的晕厥并不少见，药物引起的QT间期延长称为获得性QT间期延长综合征。治疗是立即终止应用有关药物。 VT引起的晕厥,心脏正常或有心脏病心功能轻度受损的患者应选择药物治疗。首先应用III类抗心律失常药物（特别是胺碘酮），因为其致心律失常作用小，血流动力学耐受性好。心功能差的患者属于高危人群，应植入心脏复律除颤器(ICD)。 目前,消融技术仅仅是少数几种VT的首选治疗方法,特别是右室流出道VT、束支折返性V
48、T和维拉帕米敏感性左室性VT。右室流出道VT强烈推荐进行消融治疗，束支折返性VT和维拉帕米敏感性左室性VT推荐进行消融治疗，束支折返性VT伴有严重左心功能障碍者也可以植入ICD。 ICD治疗症状性VT的几个前瞻性试验显示，ICD比传统药物治疗死亡危险性降低，虽然这些研究并不是直接针对晕厥患者的，但可以推广到由VT伴严重左室障碍导致晕厥的患者。对这些患者应及早植入ICD。,4遗传性离子通道病 遗传性离子通道病能引发室性心律失常导致晕厥和猝死。其中两种最常见的疾病是长QT综合征（LQTS）和Brugada综合征。诊断依赖于详细询问家族史和心电图分析，尽管有散发病例，家族筛查仍然非常重要。 遗传性长
49、QT综合征（LQTS）是一种常染色体遗传性疾病。特点是QT间期延长，QTc450 ms，T波改变和尖端扭转性VT导致的晕厥。发生心脏事件的危险性取决于基因突变特点、性别和年龄。QT间期的延长程度也是一个重要的危险因素，QTc500ms一生中发生晕厥、心脏骤停或猝死的危险性分别为5%、20%和50%。治疗上包括受体阻滞剂及ICD治疗，其他措施包括限制剧烈运动和竞技运动，避免使用延长QT间期的药物以及家系筛查。 Brugada综合征是一种遗传性钠离子通道疾病，表现为胸前导联V1-3 ST段抬高，容易发生多形性VT，心电图具有特征性改变，但是有些为间歇性出现，或需要药物诱发如普鲁卡因酰胺。伴有晕厥的
50、Brugada综合征患者2年内发生猝死的危险性为30%，因此，治疗主要是植入ICD。,ICD适应证 1) 记录到晕厥的原因是VT或VF，而且病因无法去除(如不能停用的药物) 2) 药物治疗无效、不能耐受或不愿意接受药物治疗,电生理检查能诱发血液动力学明显异常的室速或室颤,且与临床不明原因的晕厥有关。无其他引起晕厥的疾病 ICD相对适应证 1) 伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者，无其他引起晕厥的疾病 2) 长QT 综合征, Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病（ARVD）或肥厚型梗阻性心肌病（HCM）,有猝死家族史，无其他引起晕厥的疾病 3) Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病，可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常，无其他引起晕厥的疾病 4) 等待心脏移植的病人因室性快速性心律失常引起的严重症状(如晕厥)时 。 5) 严重器质性心脏病病人的晕厥,有创或无创检查不能明确病因时。,
