1、广西医科大学 附属南宁市第一临床医学院 黄文越,CP1063458-1,晕厥的评估与治疗,主要内容,晕厥的分类定义原因评估心源性晕厥的相关危险一个有效的急诊分诊方法治疗心源性晕厥神经介导的晕厥 (血管迷走性晕厥),晕厥,CP1167250-16,1/3的美国人在一生中经历 1次晕厥 每年美国1 百万患者 (ICD-9-CM 780.2; 1997) 在急诊室就诊病人中比例为3% 在住院病人中比例为1-6% 每年花费30亿美元,National Disease and Therapeutic Index, 1997 Day: AJM, 1982; Kapoor: Medicine, 1990 N
2、ational Inpatient Sample, 2002,晕厥的定义,晕厥 是一种症状，定义为短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒。晕厥起病相对较快，通常很快自行完全恢复。 晕厥是由整个大脑短暂的低灌注引起的,短暂性意识丧失的分类,CP1093010-52,Brignole et al: Eur H J, 2001,真正的和表观的短暂性意识丧失,神经介导反射性晕厥综合征 体位性的 原发于心律失常 器质性心脏病或心肺疾病 脑血管病,表现类似晕厥的功能损害或意识丧失,比如：癫痫，外伤，代谢异常，中毒等 表现类似晕厥但不伴意识丧失，比如：精神性“晕厥”（躯体异常），猝倒，短暂性脑缺血发作等,晕厥
3、,非晕厥,CP1096612-1,晕厥的原因 Framingham研究 (n=822),心源性 9.5,未知 36.6,卒中或短暂脑缺血发作 4.1,癫痫发作 4.9,血管迷走性 21.2,体位性 9.4,药物 6.8,Other 7.5,Soteriades et al: NEJM, 2002,晕厥的初始评估,病史,CP1237799-11,神经介导晕厥 无心脏病史 晕厥的病史长 在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生 长时间站立或拥挤，热的地方 晕厥伴恶心、呕吐 进餐时或餐后消化时 转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧） 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,CP1237799-12,体
4、位性低血压引起晕厥 站立后 餐后 与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关 长时间站立特别是在拥挤，热的地方 具有自主神经疾病或帕金森病 劳累后,提示晕厥特异性原因的临床表现,“亲爱的今晚你会晕吗”,CP1237799-13,心源性晕厥 严重器质性心脏病的表现 劳力时或平卧时 发作前有心悸或伴有胸痛 猝死的家族史 脑血管性晕厥 在胳膊运动时 两侧上肢血压或脉搏差距明显,提示晕厥特异性原因的临床表现,进行晕厥评估时的不协调,神经病学家,心脏病学家,初始评估,病史,体格检查和常规检查,体格检查 测定卧立位血压 (餐前和餐后) 心脏检查 心律失常 瓣膜病 心功能受损 颈动脉窦听诊 颈动脉窦按摩
5、,初始评估,CP1237799-14,晕厥的评估: 实验室检查,“常规检查” 血常规, 电解质, 血糖 心电图,“可选择的检查” 超声心动 动态心电图 动态血压监测 动态事件记录器 植入式事件记录器,倾斜试验 电生理检查 神经系统检查 自主神经功能检查, 脑电图,眼动脉血流描记 ,颈动脉超声, 经颅多普勒, CT, MRI 内分泌检查 血清儿茶酚胺, 尿甲氧基肾上腺素 其他心脏检查 运动试验, 冠脉造影,晕厥,“经常发生严重晕厥的人常常会猝死” Hippocrates, 1000 BC,与心源性晕厥相关的高危因素,病史和体格检查 冠心病, 既往心肌梗死病史 充血性心衰 老年 突然发生; 劳累时
6、发生; 平卧时发生 严重外伤 心血管检查异常 实验室检查 心电图异常 Q波,束支阻滞/缺血性心血管病, 窦缓, QT间期异常 器质性心脏病 左室功能障碍,晕厥的评估 (cont),电生理检查,晕厥的评估,电生理检查 窦房结功能 房室传导 诱发室上性心律失常 诱发室性心律失常,晕厥的评估(cont),心源性晕厥的高危因素,电生理检查,考虑应用事件记录器,植入式心电记录器,CP1073983-1,16:15:30,16:15:40,16:15:50,16:16:00,16:16:10,16:16:20,16:16:30,16:16:40,患者男性 ，42岁，反复晕厥 (08/09/2002),12
7、.5 mm/sec; 25.0 mm/mV,P,晕厥的评估,倾斜试验 动态血压/心电图监测 神经系统评估 内分泌的评估,不明原因晕厥的危险分层,CP1167250-1,中危,年龄 50岁，有以下既往史 冠心病 心肌梗死 充血性心衰 心肌病经药物治疗无活动性症状 束支阻滞或Q波无心电图急性演变 早发家族史 (50岁), 不明原因猝死 症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥 心脏植入装置无功能异常的证据 医生判断怀疑心源性可能,Shen, Circ 2004,关于急诊室晕厥评估的研究 (SEEDS),Shen, Circ 04,指定一个装配有能发现晕厥常见原因仪器的观察室可以提高急诊室晕厥的诊疗水
8、平,主要终点 (急诊室评估) 急诊室确诊 收入院率,次级终点 指标事件的评估 确定最终诊断 住院时间 随访期间 死亡 晕厥复发 死亡和晕厥复发,研究设计: 晕厥的急诊室评估,CP1167250-11,至多6小时的心电监护 每小时测定体位性血压 心电图 倾斜试验,颈动脉窦按摩 电生理医师会诊 指定在心律门诊随诊,晕厥单元,CP1167250-11,Standard care,研究设计: 晕厥的急诊室评估,晕厥单元,心脏监护,开通静脉 额外的检查由医生酌情决定 分诊 (常收入院),标准治疗,Syncope unit,CP1167250-11,心脏监护,开通静脉 额外的检查由医生酌情决定 分诊 (常
9、收入院),标准治疗,研究设计: 晕厥的急诊室评估,主要终点,CP1167250-26,晕厥单元 标准治疗 p 急诊室确诊 no. (%) 34/51 (67) 5/52 (10) 0.001 收入院 no. (%) 22/51 (43) 51/52 (98) 0.001,CP1167250-14,无死亡生存率,无晕厥复发生存率,无死亡、无晕厥复发生存率,P=0.30,P=0.72,P=0.39,Years,Years,随访的结果,晕厥的治疗,CP1167250-18,心动过缓: 起搏治疗 室上速: 消融, 药物, 器械 室速: ICD, 药物, 消融 血管迷走性(神经介导) 晕厥?,Basel
10、ine BP 136/67 mmHg HR = 115 bpm,基线 倾斜,BP 54/30 mmHg HR = 39 bpm,血管迷走反射,BP 47/29 mmHg PCL = 700 msec,A-V 起搏周长 = 700 ms,血管迷走反射的生理表现: 混合型,CP1214460-1,血管迷走反射的生理表现: 心脏抑制型,基础 平卧 HR 85 bpm BP 150/83 mm Hg,倾斜8分钟 HR 140 bpm BP 70/50 mm Hg,恢复, 平卧 HR 145 bpm BP 138/78 mm Hg,I,V6,BP,血管迷走反射的生理表现: 血管抑制型,交感神经传出,血管
11、迷走反射和药物治疗靶点,迷走神经传入,Beta受体阻滞剂 Dysopyrimide,选择性5羟色胺再摄取抑制剂,迷走神经传出,抗胆碱,血管升压药 茶碱,皮质激素 盐/水 长筒袜,血管迷走性晕厥 有关药物治疗的随机研究,CP1097317-7,Mahanonda 阿替洛尔 42 + (95) vs 安慰剂 倾斜: 5% vs 62% 症状改善 71% vs 29% Madrid 阿替洛尔 50 (01) vs安慰剂 晕厥复发，62% vs 46% Flevari 普萘洛尔, 30 (02) 纳多洛尔, 安慰剂 进入该研究后三组患者症状都改善 Raviede 乙苯福林 126 (99) vs安慰剂
12、 (24% vs 24%) Perez 甲氧胺福林vs 61 + (01) 保守治疗 无症状，81% vs 13% (非盲法) Ward 甲氧胺福林vs 16 + (98) 安慰剂 症状改善, 生活质量,研究 药物 患者 结果,血管迷走性晕厥 最近的起搏器随机试验,CP1097317-6,Selection criteria vary Binary vs time to first recurrence,VPS 54 心率骤降 开放试验 + (相对危险降低85%) VASIS 42 DDI 开放试验 + 滞后功能 (5% vs 61%) SYDIT 93 心率骤降 起搏 vs + 阿替洛尔 (
13、4.3% vs 25.5%) VPSII 100 心率骤降 双盲 ,研究 患者* 治疗 设计 结果*,* *,VPS II,CP1110769-2,Connolly: JAMA, 2003,累计风险,随机后月数,No. at risk 只感知不起搏 52 37 35 32 31 21 双腔起搏 48 37 35 34 34 18,Only sensing without pacing (ODO),Dual-chamber pacing (DDD),血管迷走性晕厥的治疗,盐 但应用广泛,血管迷走性晕厥 治疗方案 (Mayo Practice),晕厥进展或不可耐受,永久起搏器 (CI),联合/中枢,血管迷走性晕厥 治疗方案 (Mayo Practice),
