1、慢阻肺的定义、诊断、临床评估与稳定期管理,极光计划呼吸专家组,主要内容,定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,慢阻肺定义,一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病 气流受限进行性发展，与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关 急性加重和合并症对个体患者的整体疾病的严重程度产生影响,*本定义以呼吸生理障碍为特征，有别于慢性支气管炎和肺气肿, 并且排除支气管哮喘（气流受限完全可逆）,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,当慢支/肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，就能诊断为慢阻肺。若患者只有咳嗽咳痰的症状而没有出现不完全可
2、逆的气流受限，则不能诊断为慢阻肺部分哮喘患者随着病程延长，可出现较明显的气道重塑，导致气流受限的可逆性明显减少，临床上很难与慢阻肺鉴别,慢阻肺与慢支、肺气肿的关系,主要内容,定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 全身性症状： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎缩和功能障碍 精神抑郁和(或)焦虑等,慢阻肺的临床表现-症状,何时出现呼吸困难?,症状通常发生于肺功能明显下降时（FEV150%预计值),Sutherland ER and Cherniack RM. New Engl J Med 200
3、4; 350: 2689-2697,无症状期,肺功能 下降,肺功能 正常,20,50,100,FEV1占预计值百分比,疾病发展,注：第一秒用力呼气容积（FEV1）,中老年患者，若有吸烟嗜好、并伴有咳嗽、痰多、气喘的自觉症状时、要怀疑是慢阻肺,肺生长发育 性别 年龄（老龄化） 呼吸道感染 社会经济地位 哮喘/气道高反应 慢性支气管炎,慢阻肺的危险因素,主要内容,定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,凡有呼吸困难、慢性咳嗽和/或咳痰症状，和/或有危险因素接触者，均应考虑到慢阻肺可能，继而应进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.7,慢
4、阻肺的诊断,FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量,肺功能检查,判断气流受限的客观指标重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及 治疗反应等均有重要意义气流受限程度判断：FEV1占预计值的百分比:是中,重度气流受限的良好指标.变异性小,易操作,为慢阻肺肺功能检查的基本项目FEV1/FVC 之比: 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70，可确定为不能完全可逆的气流受限,FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量,慢阻肺通气功能改变的特征 阻塞性通气功能障碍,呼气流量下降、呼气时间延长 FVC正常或、FEV1、FEV1/FVC 呼气流量容积曲线
5、降支向容量轴凹陷,FEV1：第一秒用力呼气容积；FVC：用力肺活量,慢阻肺的诊断-肺功能检查,诊断气流受限的肺功能标准：吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%,这一标准使用简便，有独立的参考值，已被大量的临床试验所采用,支气管舒张试验在慢阻肺中的意义：既然采用吸入支气管扩张剂后的肺功能来诊断和评估，那么气流受限的可逆程度也就失去了意义，将不再作为用来诊断慢阻肺的条件。但可能排除支气管哮喘,IRV,正常人,EILV EELV,TLC,IC,IC,0,20,40,60,80,100,120,140,肺容积 (% 肺总量预计值),慢阻肺,Vt,FRC,慢阻肺患者肺功能的其他改变,TLC = 肺总量
6、; Vt = 潮气量; IC = 深吸气量 ;EILV = 吸气末肺容量 EELV = 呼气末肺容量;IRV = 补吸气量; FRC=功能残气量,其他主要辅助检查,胸部影像学 血气分析,慢阻肺影像学检查,胸部X线检查 目的:确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化, 肺结核等)鉴别 早期胸片:无明显变化 后期胸片:肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 胸部CT检查： 高分辨CT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果,肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高横膈位置低平心脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状，
7、肺野外周血管纹理纤细稀少,主要 X 线征：肺过度充气,肺气肿和肺大泡形成,右心增大的X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等,慢阻肺晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病,间隔旁型肺气肿,全小叶肺气肿,血气分析,FEV140%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症加重,出现高碳酸血症,呼吸衰竭的血气诊断标准 静息状态海平面吸空气时 动脉血氧分压(PaO2)50mmHg,慢阻肺和哮喘的鉴别诊断,哮喘和慢阻肺虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同,慢阻肺和哮喘的鉴别诊断,和其他疾病的鉴别诊断,小结：慢阻肺的诊断程序和依据,主要内容,
8、定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,慢阻肺的评估,症状 气流受限程度 急性加重的风险 合并症,29,慢阻肺的评估-症状,最新版GOLD推荐使用：,慢阻肺的评估-肺功能,GOLD 2015,慢阻肺的评估-急性加重风险,采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险 提示高风险的预测指标 过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。 FEV1 50%预计值,GOLD 2015,慢阻肺的评估-合并症,常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌 慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄
9、相关的其它疾病 慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应 慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险,慢阻肺综合评估,GOLD 2015,评估风险时，选择GOLD 分级或急性加重病史,风险,症状 呼吸困难,其它评估,主要内容,定义 临床表现 诊断和鉴别诊断 慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,慢阻肺稳定期治疗措施,戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率,教育与管理：戒烟,药物治疗,支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺
10、病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗 对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素ICS与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）,非药物治疗,流感疫苗,其他治疗,氧疗、通气支持、外科手术,GOLD 2015,慢阻肺药物治疗的总体观点,抗胆碱能药 短效抗胆碱能药（SAMA） 长效抗胆碱能药（LAMA）,2受体激动剂 短效2受体激动（SABA） 长效2受体激动（LABA）,糖皮质激素 (吸入用与全身用),磷酸二酯酶-4抑制剂,茶碱,慢阻肺主要治疗用药,39,长效2受体激动
11、剂 +吸入糖皮质激素（ICS/LABA）,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):809-17.,短效2激动剂 （SABA）,短效抗胆碱能药 （SAMA）,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,现有剂型,副作用,选择性M-R拮抗剂,长效2激动剂(LABA),塞托溴胺、格隆溴胺,长效抗胆碱能药 （LAMA）,名 称,慢阻肺中的应用,作用机制,使用方法,副作用,现有剂型,Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Chest 2005;127(3):8
12、09-17.,吸入型糖皮质激素（ICS）,非特异性抗炎作用,长效2激动剂(LABA),联合,吸入糖皮质激素2受体激动剂,43,适应症,评价,GOLD 2015,吸入糖皮质激素2受体激动剂,联合吸入激素+2激动剂比各自单用效果更好 一项大规模前瞻性临床研究，未能证实联合用药对于死亡率的影响有统计学意义。 目前，联合的有布地奈德/福莫特罗、沙美特罗/氟替卡松两种联合制剂。,磷酸二酯酶-4 (PDE-4)抑制剂,Br J Pharmacol 2011;163:53-67. Lancet 2999;374:685-94.,茶碱类,常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛 严重副作用：心律失常、癫痫大发
13、作 监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml 治疗作用:5g/ml 副作用明显增加:15g/ml,罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。 常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛 和茶碱不应同时应用 。,支气管舒张剂,短效 长效,长效支气管舒张剂 更方便，效果更好,单独用药 联合用药,联合不同药理机制支气管舒张剂 更加改善疗效： 如噻托溴铵和福莫特罗,如何选择？,其它药物治疗,祛痰药（粘液溶解剂）,免疫调节剂,抗氧化剂,镇咳药,抗生素,中药,疫苗,GOLD 2015,主要内容,定义 临床表现 诊断
14、和鉴别诊断 慢阻肺的评估 慢阻肺的治疗药物介绍 稳定期慢阻肺的管理,稳定期慢阻肺的管理目标,减轻 症状,降低 风险,稳定期慢阻肺的药物治疗,2015 GOLD更新,到医院就诊的中国慢阻肺患者 近2/3是急性加重高风险人群,2007年9月至2008年12月在全国11家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷1698份。,GOLD肺功能分期,FEV1 80%,FEV1占预测值百分比：,50%FEV180%,30%FEV150%,FEV130%,63.8% FEV150%预测值,陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究. 中华结核和呼吸杂志 2010; 33(10):750-7
15、53,FEV150%预计值的患者属于C/D级范畴，是慢阻肺急性加重高风险人群 ICS/LABA是高风险患者的一线治疗选择,Please write down of contents explanation for Business Area.,稳定期慢阻肺的非药物治疗,康复治疗,氧疗,外科治疗,通气支持,GOLD 2015,稳定期慢阻肺的非药物治疗,康复治疗,呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。 运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。 营养支持和教育,氧疗,通气支持,外科治疗,长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。,无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量,肺大疱切除术、肺减容术、肺移植,稳定期慢阻肺的监测和随访,监测疾病进展和合并症的发生 最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者 每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值 症状 吸烟状态 对药物的反应和不良反应 急性加重 合并症,谢 谢!,
