1、早期胃癌诊断与胃镜表现,三明市中西医结合医院消化内科邓高振主治医师,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居各类肿瘤的首位，严重危害人民健康。胃癌在全部肿瘤死亡构成比中占首位（23.02%)，主要原因是多数胃癌患者在初诊时已属晚期，此时手术已难以根治或已完全失去手术时机。进展期胃癌5年生存率仅3040%，而早期胃癌5年生存率可在8090%，其中小胃癌及微小胃癌5年生存率可达100%。因此早期发现、早期诊断及早期手术治疗是提高胃癌防治水平的关键。,胃癌发病水平及其分布,1.胃癌发病率世界上不同国家与地区胃癌的发病率有明显区别，日本为最高(男性超过70/10万、女性超过30/10万）；欧洲、亚洲
2、东北部、拉丁美洲居中（30/10万） ； 北美、西欧、大洋洲（15/10万30/10万）；西亚、非洲、中南美洲最低（15/10万）。我国上海19801990年男性50.1/10万，女性为23.2/10万。,2.胃癌死亡率WHO统计资料表明，胃癌的人口构成调整死亡率以日本为最高，39.29/10万(男性54.51/10万、女性15.93/10万)；美国最低4.98/10万(男性7.05/10万、女性3.42/10万)；死亡率相差7.89倍。中国胃癌调整死亡率为29.34/10万(男性40.80/10万、女性18.60/10万)，在世界上属于高死亡率国家。胃癌高发区除青、宁、甘、西藏、西北黄土高原
3、河西走廊外，东南沿海地区（苏、沪、浙、闽）、辽东半岛、山东半岛为相对高发，两广、贵州为低发区。男性最高福建长乐县120.47/10万；女性为江苏扬中县51.13/10万；最低为江西崇义县0.22/10万,3.胃癌的人群分布发病年龄以5060岁最多，514岁年龄组最低，3039岁增长速度最快。男女发病率之比为2.3:13.6:1。近年来青年人和65岁以上的老年人胃癌发病率有上升趋势。,胃癌的病因学研究进展,一、饮食因素 饮食行为：生气进食、三餐不定、喜吃烫食等 腌制食品：高盐（炎性坏死-糜烂-腺体增生-异型增生-癌变），鱼露（食后尿中亚硝胺含量增多） 防癌食品：新鲜蔬菜与水果（VitC、A、E）
4、、牛乳及豆制品、大蒜及绿茶。,二、感染因素 幽门螺杆菌：肠型胃癌（90%）浸润型胃癌（30%）， 100例HP感染-慢性弥漫性炎症-50例黏膜萎缩-40例肠化生-8例异型增生-12例浸润性癌模式 其他感染因素：杂色曲菌、黄曲霉菌、EB病毒,三、遗传因素 家族聚居、血缘、A型血型（弥漫性胃癌） 四、其他因素 亚硝基化合物、微量元素、吸烟、水质、胃部疾病,胃癌的癌前病变研究进展,一、胃癌癌前病变的发生人体正常细胞癌变的过程，是一个从量变到质变的过程。癌前病变与癌有质的不同，但也不是非良即恶。在良性与恶性之间有移行的过程，即交界性病变。癌前病变只是癌肿发生过程中的前阶段，在这阶段有细胞退化及增殖长期
5、共存的特点，其细胞代谢，特别是核酸代谢，DNA的损伤及修复，出现一定的欠缺，但这些都是可逆，一旦变异DNA的修复和其遗传信息的转录成为不可逆，便形成癌细胞。,癌前病变的发生及其性质与癌变机制有联系。关于癌变，有两阶段学说，即触发过程和促进过程。触发过程是由于某些致癌物质引起的细胞变化，是非特异的，但可以遗传给子代细胞，并一直到变成癌细胞。这种病变的细胞一般处于静止状态。促进过程是指癌变的细胞由于一些刺激而活跃增生，如免疫系统的变化、激素平衡的失调、慢性刺激及炎性刺激等，也有时是致癌物质的重复作用。这时，致癌物质既是触发因素，又是促进因素。细胞的触发变化包括体细胞的突变，并反映出细胞遗传物质-D
6、NA的变异。细胞染色体的结构和数目上出现异常，都是癌前病变组织中所常见的细胞病变，也是触发过程的组织细胞学上的表现。,目前公认胃癌癌前病变，主要是胃黏膜上皮异型增生。胃黏膜的肠上皮化生作为慢性萎缩性胃炎的主要病变组成，是否为癌前病变，尚难作出结论，但它与胃癌发生有密切关系，得到认可。,癌前状态：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大皱襞症、隆起糜烂胃炎 癌前病变：肠上皮化生、不典型增生,胃黏膜肠上皮化生与胃癌,肠上皮化生分型：完全型小肠型化生、完全型大肠型化生、不完全型小肠型化生、不完全型大肠型化生（与癌的关系密切） 分级：轻、中、重（化生的腺体占黏膜腺体的确1/3以内为轻度，1/3
7、2/3者为中度，2/3以上者为重度。,胃黏膜的肠化生与胃癌之间有密切关系，但肠化生是否为癌前病变，尚未得到直接证据。支持：许多胃癌，特别是早期胃癌，常看到癌灶出现在肠化生区内，也看到肠化生移行于胃癌的形态变化；肠型胃癌形态上保存肠上皮化生细胞的残迹；酶的分布有类似改变；肠化生与胃癌（肠型胃癌）的好发部位一致，胃窦小弯侧；肠化生与肠型胃癌较多发生在胃癌高发区，多见于男性及高龄患者。不完全结肠型肠化可能是一种癌前病变，需作进一步研究。,胃黏膜上皮异型增生与胃癌,胃黏膜上皮异型增生（又称胃黏膜上皮不典型增生）是胃癌的一个重要癌前病变，比胃黏膜的肠上化生更具有癌前意义，它与胃癌的关系更为密切和更为接近
8、。新的悉尼标准将胃黏膜上皮异型增生分为轻度和重度两个类型，轻度的异型增生被视为癌前病变，而重度异型增生被看作是癌瘤最早的直观可视阶段，并将重度异型增生、非浸润性胃癌和可疑浸润性胃癌共同称为非浸润肿瘤，为消除以往异型增生的模糊概念，在悉尼标准的基础上，2000年WHO新肿瘤分类标准中引入上皮内瘤变的概念取代异型增生。,早期胃癌概念,指胃癌仅侵及粘膜层或粘膜下层者不论癌的大小，不论有无淋巴结转移小胃癌 微小胃癌 点状癌：例1 原位癌 粘膜癌,凹陷性病变分类树,平坦性病变分类树,粘膜损伤深达度,仅达粘膜层-糜烂达粘膜下层达固有肌层-溃疡贯通固有肌层-穿孔,胃癌侵润深达度分类,消化道壁断面,早期胃癌内
9、镜分型,模式图,早期胃癌的组织学类型,组织类型：高分化型腺癌、低分化型腺癌、未分化癌 形态类型：乳头状腺癌、管状腺癌、印戒细胞癌、黏液腺癌 全国胃癌病理协作组1990年统计了1477例早期胃癌癌灶，以IIc型最多(39.5%)，III型次之(22.9%)，IIb型(10.5%)，IIc+III型(9.7%)，I型最少(4.0%)。组织学类型以管状腺癌居多（49.9%），其次是低分化型腺癌（21。2%），未分化型腺癌最少（2.7%）。,早期胃癌的诊断新进展,一、高危人群的监测随访早期胃癌可以毫无症状或仅有轻微的非特异症状，如上腹饱胀不适或隐痛、反酸、嗳气、恶心，偶有食欲减退、呕吐、黑粪等，上腹痛
10、-最常见 约39.4%。普查：日本300500万/年，发现胃癌30006000例，发现率约为0.12%，其中早期胃癌约占50。,高危人群：年龄（大于35岁）、不良的饮食习惯和饮食质量（高盐、霉变食物）、肿瘤家族史、精神创伤史、性格及临床症状进行综合分析，选出高危个体，再行内镜、X线摄片检查。对于有转化成胃癌可能的癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃、胃黏膜巨大皱襞症、恶性贫血、隆起糜烂胃炎。可能转变成胃癌的病理学改变的癌前病变：肠上皮化生、不典型增生等加强随访检查。,慢性萎缩性胃炎，尤其是B型慢性萎缩性胃炎与胃癌关系密切。1025年后，约10%的患者发生胃癌，慢性浅表性胃炎则1%，也是发展到慢性萎缩性胃炎之后而恶变的。Correa提出肠型胃癌的发生模式：正常胃黏膜慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌。 郑某 陈某 72岁 黏膜癌 Sm腺癌,胃息肉癌变率6%27%，腺瘤性息肉直径大于2cm癌变率达50%以上。 胃溃疡癌变率2%以下。 残胃癌指良性病变切除胃510年，胃癌切除1015年发生的残胃癌，国外报道发生率6.3%10.6%，为对照组的3-6倍。,
