1、无张力修补术在腹股沟疝中的应用,自贡四医院普外科 杨玉辉,腹股沟疝的现状 腹股沟疝是普外科的常见病和多发病，而疝修补术又是外科最常见和最基本的手术。 在美国每年有100万人行腹股沟疝修补手术 在英国每年约有8万人施行这一手术 在中国每年约有200万例需要手术；约28万人施行这一手术 。,1884 年- Bassini 开创了现代疝外科的新纪元。 100 多年来-手术方式发生多种 演变 无论如何演变，但必竟是一种组织对组织的张力性缝合。,传统的疝修补方法,Bassini Mc Vay Halsted Shouldice：1988年报道，18万例，复发率0.8%，效果相对较好,传统疝修补手术的缺点
2、,组织对组织的张力性缝合，不符合解剖学基础及外科手术原则 术后五年复发率仍高达10%-15% 术后疼痛等并发症发生率高,无张力疝修补的起源与发展,1968 年美国外科医师 Lichtenstein 用Marlex mesh 治疗复发性腹股沟疝和股疝获得成功 1989 年他首先在美国外科杂志上发表文章，并提出无张力疝修补术（Tension-free hernioplasty）这一新概念。 自此，疝治疗进入了无张力疝修补的新时代。,1993年： Rutkow和 Robbins与美国Bard公司合作 ，生产出Bard Mesh Perfix Plug ，专用于腹股沟疝的修补 。 1996年德国贝朗公
3、司：自主成型填塞式及平片(Premilene Mesh 及PremileneMesh LP ) 。 1998 年 美国Jhonson公司推出普理灵疝装置， （PHS）；2003年推出 3DP装置 , 在临床应用中均取得明显效果。,此后多个国家推出多种疝修补产品2006年，北京天助畅运公司推出了中国第一个国产补片（善愈和善释），均行腹膜前修补，以减少疝复发。,无张力疝修补应用现状,美国无张力疝修补已占疝治疗90%我国首先在北京、上海等地开展疝环充填式无张力修补术。,无张力疝修补手术的优势,复发率低 创伤小 恢复快 术后疼痛少。无张力疝修补目前已经在世界范围内得到广泛应用，并逐步成为腹股沟疝的首选
4、术式,无张力疝修补- 现代疝外科治疗的里程碑,Lichtenstein平片修补Plug and Patch网塞充填式修补PHS双层补片修补Kugel Patch修补Stoppa巨大补片加强内脏囊手术 6 Laparoscopic腹腔镜修补,现代无张力疝修补手术的要求：,修补手术后疼痛轻，康复时间短，复发率低，并发症少； 预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。 无张力山修补手术时要植入合成补片，必须遵照：“严格无菌原则，术野止血彻底和固定补片到位。”,理想的植入物,植入物在组织中不会发生物理变化； 无化学活性； 不引起异物和炎性反应； 不引起过敏性反应； 无致癌性； 能耐受机械疲劳；
5、能按需要进行剪裁； 可反复消毒。,目前世界上能符合上述要求的疝补片材料主要有以下三种： 聚酯补片（Polyester mesh）； 聚丙烯补片（Marlex） 膨化聚四氟乙烯补片（e-PTFE）。 而聚酯补片植入人体后，组织易发生水肿 、感染 、排异及复发等缺陷 ，故至今已很少使用。目前应用较多是聚丙烯补片和膨化聚四氟乙烯补片。,目前常见的补片材料,不可吸收材料 聚丙烯 单丝、双丝、多丝 聚对苯二甲酸乙二酸酯(polyester,PE即聚酯） 膨化聚四氟乙烯（ePTFE) 多丝部分可吸收材料 聚丙烯vicryl 薇普 （多丝） 聚丙烯PDSORC PROCEED （防粘连）,目前常见的补片材料
6、,复合材料：聚丙烯膨化聚四氟乙烯 （可进腹腔防粘连） 聚丙烯PDSORC PROCEED （可进腹腔防粘连）可吸收材料 Polyglactin 910 Vicryl 薇乔 （多丝） Polyglycolic acid Dexon （多丝）,巴德公司产品,Millikan,Modifide Kugel,Kugel,造口旁疝 Parastomal 补片,Plug and mesh,美国强生公司产品,PHS,3DP,Proceed防粘连外科补片,T4,T2,意大利赫美（Herniamesh）,北京鑫紫竹,美国外科公司,新宝丽3-Dimensional（三维绒毛状）,美国艾瑞（Atrium）公司产品,
7、美国戈尔公司产品,Dual mesh补片,沈阳奥贝,德国贝朗公司产品,北京天助畅运公司产品,善愈,善释,膨化聚四氟乙烯（e-PTFE）与组织所形成的疤痕小，能有效地防止与内脏的粘连，目前更多用于复发性腹股沟疝、切口疝和壁层腹膜有巨大缺 损者的修补。防治感染的能力差。,当今材料学的更新点，在于方便外科医师的手术操作，减少对病人的反应，故要求补片应符合：重量轻，厚度薄，孔隙大，有一定的硬度，但无“记忆效应”，置入组 织中能保持平坦。,超簿型补片（LP）,过去将腹股沟疝单纯地分为斜疝、直疝和股疝，目前虽然仍在被广泛使用，但不能根据病变的实际情况来选择相应的、较合理的手术方法。为使疝修补治疗方案更规范
8、化，更有利于治疗效果的准确判断，国外Gilbert、Nyhus均对腹股沟疝作了不同的分型。,根据中华医学会疝和腹壁外科学组于2003年8月对我国腹股沟疝制订的4 种分型， 其基本原则是：根据疝环缺损的大小疝周腹横筋膜的坚实度腹股沟管后壁的完整性,我国腹股沟疝分型的具体方法是：,根据不同的分型 选择合适的手术方法 型疝：疝囊高位结扎和内环修补手术；也可用平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）型疝：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；如果缺乏人工修补材料时也可用Bassini，Mcvay，和Shouldice手术，尽可能加用组织减张步骤。,型疝：疝环充填式无张力疝修补术；
9、平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）；无人工修补材料，可考虑使用自身组织或筋膜并注意减张。型疝 : 疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片 无张力疝修补术 ；巨大补片 加强内脏囊手术（Stoppa手术）。,腹股沟疝的分型与手术 方法的选择,根据病人的具体情况，来选择合适的手术方法，使其治疗真正实现个体化原则，专科化原则。,Lichtenstein平片修补,几年前在美国Lichtenstein平片修补占无张力疝修补的60%，目前该手术占无张力疝修补手术的40% 该手术方法简单，易操作，特别适用于基层医院 材料价格低，适合我国国情，尤其是欠发达地区
10、,手术要点,游离回纳疝囊 腹横筋膜的修复 补片放置的位置 缝合固定 人工内环的建立,History of Plug Repair （网塞修补历史）,1974年：Lichtenstein & Shore 发明用平片卷成的圆柱状网塞修补股疝和复发疝 1992年：Gilbert采用无需缝合的网塞，修补I型和II型直疝 1993年： Rutkow & Robbins将网塞技术用于所有类型的腹股沟疝修补 1998年： Rutkow & Robbins报告使用商品化的网塞修补腹股沟疝的结果,网塞修补的优势,操作简单 复发率较低：约1% 局部麻醉 术后疼痛轻 恢复正常工作快： 3天后 并发症发生率低,网塞修
11、补受到的批评,网塞的体积：不适与异物感移位：可致复发慢性疼痛,Millikan手术要点：,Millikan 疝修补术的技术关键：1、疝囊的高位游离2、网塞放置于腹膜前3、固定内瓣而不是外瓣,腹膜前间隙的修补理念,腹膜前间隙的修补理念,下层补片Underlay：腹膜前间隙,覆盖整个耻骨肌孔，不用缝合 上层补片Onlay：加强腹股沟管后壁 中间连接部：堵塞了缺损，同时防止网片移位,优点,唯一的三合一修补方式：加强内脏囊、后壁和疝环 集合了三种修补方式的长处，最可靠的修补方式，最低的复发可能 符合生理结构，病人舒适度提高,PHS的应用效果,2003年6月英国国际外科会议：Gibert报告：多中心回顾
12、研究50名医生3369例5例复发PHS的复发率：0.148%,PHS的应用效果,美国疝外科年会:北宾西法尼亚疝研究中心用PHS共3500例2例复发复发率:0.07%,自膨胀式弹力环：易于展开和铺平覆盖面大：全腹股沟区、耻骨肌孔腹膜前修补：腹膜与腹横筋膜之间,Kugel补片的特点,腹腔镜腹股沟疝修补手术：,目前可选用的方法： 经腹膜前补片植入术（TAPP） 完全经腹膜外补片植入术（TEP） 腹腔内补片植入术 单纯内环口关闭术。,腹腔镜腹股沟疝的现状及评价,腹腔镜修补腹股沟疝在世界范围内都有应用,但其优越性受到广泛质疑 优点:创伤小,恢复快 缺点:价格高,需全麻、对全身影响大 应用：双侧疝、复发疝
13、,切口感染,切口感染：文献报道为1.5%。一旦发生，常影响愈合，导致手术失败。浅层皮下感染：引流深层网片感染：引流 补片取除,切口感染的预防,处理全身情况：处理局部或全身感染灶，控制糖尿病等。 净化手术环境：空气、苍蝇 操作：严格的无菌操作切口缝合不留死腔缝合材料的选择抗生素的应用,出血及血肿,出血来源：1、剥离较大的疝囊的创面渗血或横断的疝囊断端出血2、精索血管的损伤3、股动静脉与腹壁下动静脉的损伤4、分离腹膜前间隙的创面出血5、缝合固定时损伤股静脉,出血及血肿,预防：1、熟悉腹股沟区的解剖，仔细止血2、固定网片时避免误伤血管3、分离腹膜前间隙时避开腹壁下血管4、术后沙袋压迫 处理：1、出血
14、已形成血肿者反复穿刺抽吸后加压包扎并适当应用止血药2、严重出血者应果断再手术探止血,浆液肿,浆液肿是指植入的生物材料在术后早期引起的局部生物反应。 主要表现为：术野组织的急性炎性淋巴浸润，并导致周围组织水肿积液 主要治疗措施为：早期应用激素、抗过敏药物治疗，局部用高渗液外敷促进水肿消退，后期应防止继发感染 选用合适的材料,残留疝囊积液或积血,在腹股沟疝无张力疝修补术时，常将大的疝囊横断、游离后结扎变为小疝囊，此时残留在阴囊内的疝囊可致积血积液，术后病人甚至误认为是疝复发 预防措施关键是：横断疝囊后仔细止血，残端充分敞开 在尽可能情况下将远端全部剥离，并仔细止血，术后抬高阴囊，切口可用沙袋加压6
15、-12小时 放置血浆引流管,残留疝囊水肿,多因横断后留在阴囊内的疝囊多，以及精索受压使其静脉回流有受阻， 临床表现为术后早期出现阴囊严重水肿增大变硬，而穿刺又不能抽出液体 预防： 1.内环外患环口缝合不能过紧。 2.远端疝囊不宜残留太多。 3.不要损伤精索静脉。,神经损伤,手术切断、缝扎、压迫髂腹下神经、髂腹股沟神经或生殖股神经导致术后术区皮肤区域感觉丧失或局部持续性疼痛。 预防：固定网片时避开神经，稳妥固定网片的同时尽量减少固定针数。 如疼痛严重影响到生活者，应手术探查松解神经或将神经切除,精索损伤,原因：大多发生在分离疝囊时损伤精索血管或输精管、生殖股神经等；其次是固定网片时过于靠近而压迫
16、精索；或穿过精索的网片上口对精索的卡压 主要表现：精索炎睾丸水肿缺血性睾丸炎或睾丸萎缩射精障碍综合征 预防：仔细操作避免损伤,脏器损伤,在巨大疝、滑疝作疝囊分离内翻时，应注意脏器与疝囊的粘连，避免误伤、误扎，导致术后腹痛、肠瘘、尿瘘、血尿、腹膜炎等严重并发症。,术后疼痛,1、局部疼痛2、切口内下方三角区疼痛3、顽固性疼痛（术后持续存在超过3个月，范围往往超越手术累及的疼痛区）,术后疼痛-局部疼痛,原因： 最常见的原因是固定网片时误将网片缝合于神经分布丰富的耻骨节结骨膜上 预防：正确的方法是将网片固定在耻骨节结的腱膜组织上，缝针不要穿得太深而缝至骨膜,术后疼痛-切口内下方三角区疼痛,原因：髂腹下神经和髂腹股沟神经的损伤造成神经瘤可出现切口内下方三角区疼痛预防：熟悉腹股沟区解剖，避免损伤神经处理：局部对症处理，随时间推移大多数患者可缓解,术后疼痛-顽固性疼痛,概念：顽固性疼痛（术后持续存在超过3个月，范围往往超越手术累及的疼痛区） 主要原因有：1、手术中对髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的牵拉，挫伤和缝合压迫2、手术后的疤痕压迫、损伤的神经引起神经瘤形成3、精索血管损伤压迫而致的缺血纤维化压迫 处理：局部处理 松解或切除神经。,
