1、Company Logo,无创呼吸机的使用,Company Logo,主要内容,基本工作程序,Company Logo,一、无创机械通气概念,无创机械通气：是指通过口/鼻面罩将呼吸机与病人相连，由呼吸机提供压力支持而完成通气辅助的人工通气方式。 虽然无创机械通气可以增加病人的氧供、帮助通气及减少病人的呼吸功，但亦可以引起与之相关的并发症，包括胃肠胀气、干眼症等。在确保病人获得通气帮助的同时，应减低其对病人可能产生的生理及心理的影响。从某种意义上说，护理质量是决定机械通气治疗成败的关键。,Company Logo,BiPAP呼吸机的通气模式,S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/
2、时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 PC：压力控制模式 PAV：成比例辅助通气模式,Company Logo,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间 相当于PSV+PEEP/CPAP 用于自主呼吸良好的病人,Company Logo,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti 相当于PCV-C 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人
3、 即BiPAP 呼吸机可以在一定条件下用于有创通气,Company Logo,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,Company Logo,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症,呼吸衰竭 心源性肺水肿 拔管后序贯治疗或提前拔管 拔管失败 支气管哮喘急性发作 器官移植术后的通气支持,Company Logo,限制性胸腔疾病 COPD急性加
4、重期和稳定期 睡眠呼吸暂停综合症 （OSA) 夜间低通气 高龄患者围手术期的通气支持 神经肌肉疾病导致的呼吸衰竭 宫内窘迫 肺间质纤维化 矽肺,无创通气用于哪些病人？ 无创通气的适应症,Company Logo,无创通气的禁忌症,心跳呼吸停止 不合作； 合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定，消化道大出血/穿孔，严重脑部疾病等） 上气道阻塞 近期上腹部手术后； 误吸可能性高； 面部创伤/术后/畸形,Company Logo,三、NIPPV的基本工作程序,1、合适的工作/监护条件 2、掌握适应症和禁忌症 3、病人的教育 4、体位(头高30度以上） 5、选择和试配带合适的连接器 6、选择呼吸机,7
5、、 开动和连接呼吸机，参数的初始化。 8、逐渐增加辅助通气的压力和容量(适应过程）。 9、严密的监护。 10、疗效判断（治疗1-4小时） 11、 防治并发症和不良反应 12、辅助治疗（湿化，排痰等）,（Mehta S 和 Hill NS AJRCCM，2001）,Company Logo,必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急 教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。,病人的教育,Company Logo,进行无创通气之前的准备工作,为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件 鼻/面罩的选择 直接决定无创
6、通气的成功与否 进行无创通气前 选择最合适病人的鼻/面罩 大小、种类、材料 进行无创通气时 根据情况及时调整鼻/面罩的 大小、种类、材料 松紧度 使用时间,Company Logo,BiPAP呼吸机的常用参数,IPAP吸气相高压 EPAP呼气末正压 BPM/RR后备通气频率 Ti后备吸气时间 Rise Time压力上升时间 RAMP压力延迟上升功能 吸气灵敏度（ISNS） 呼气灵敏度(ESNS) 氧浓度（FiO2）,Company Logo,无创通气个体化参数调节 -吸气相气道正压（IPAP）,大小和潮气量相关，合适潮气量 （6-12ml/kg)的最小压力 为了更好的使病人适应，初始值 6-8
7、cmH2O 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 最大值不宜超过25cmH2O,Company Logo,无创通气个体化参数调节 -呼气相气道正压（EPAP）,PEEP效应-打开气道 型呼衰时可适当上调至 6-8cmH2O 辅助呼吸肌动用明显时可适当上调,Company Logo,触发吸气后压力达到目标压力的速度 压力上升的时间 通常为0.1s,t,Rise Time,无创通气个体化参数调节 -压力上升时间Rise Time,Company Logo,无创通气个体化参数调节 -压力上升时间Rise Time,18,正常压力-时间曲线,a、触发吸气后压力达到目标压力的时间,范围25600ms b
8、、常规设定50-150ms 一般以1-2档较合适，太快病人会感觉气流大，太慢会增加病人吸气做功,Company Logo,无创通气个体化参数调节 吸气灵敏度（ISNS）,（1）定义:指呼吸机对病人吸气时的触发感应程度，共有6档，第1档触发量为2ml，第2档为4ml，以此递增类推到第6档为12ml; （2）临床意义：a 、呼吸机通过对病人自发吸气的最初感应，自动判判断病人开始吸气时的触发程度，如在感应到最低触发量为4ml时，呼吸机开始送气，帮助病人吸气;b、 重症呼衰患者吸气能力弱，需要使用较灵敏的吸气触发; C、定期可以使用稍大的吸气触发量使患者得到吸气锻炼。,Company Logo,(1)
9、概念：吸气与呼气的转换，压力支持通气时，呼吸机需保持吸气压力恒定，当吸气流速减少到最高峰流速的某一百分比时呼气转换，呼吸机多以25%峰流速进行呼气转换，防止出现内源性PEEP 。 (2)呼气灵敏度6档峰流速值为 140%,230% 325% , 420% , 515%, 610% (3)呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP,无创通气个体化参数调节 呼气灵敏度(ESNS),Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,一、维持有效及安全的通气治疗 施行正压通气的基本原则是确保其有效安全性。 1.有效性：即指要维持连续性及密
10、切性的检测，以确保呼吸机的正常运作，以及确保患者能获得足够的氧供和通气。 2.安全性：即指为要确保患者在突发事故时（例如痰堵），能及早获救，呼吸机的报警系统应保持开放，任何时间都应有护士在床边进行监测，以防任何事故发生；并且观察患者有否因病情恶化或机械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭；床旁应常规备有简易呼吸器、氧气装置及负压吸引装置，以便急救时应用。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,3. 优势与不足 经鼻/面罩通气的优点：无人工气道及其相关合并症、VIP发生率低，保证正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能，保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能，不需镇静剂，病人从生理和心理上均较易
11、撤机，可以间断、长期或家庭应用。 经鼻/面罩通气的不足：不能有效引流痰液，通气效果不稳定，氧浓度难于控制，胃肠胀气等。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,二、维持足够的供氧和通气 呼吸机模式和参数的设定须按照医嘱、患者的病情、血气检查等做出调节。呼吸模式有持续气道正压（CPAP）、双水平气道正压（BIPAP）等。 参数调节要由低到高，考虑到患者的耐受性，起始压力水平不宜过高，初始压力EPAP4cmH2o、IPAP8-12cmH2o，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平。同时观察患者的耐受情况，询问有否呼吸困难，注意辅助呼吸肌的活动，是否出现“三凹征”或主动呼气，监测呼吸形
12、式、人机配合是否同步、漏气量、经皮血氧饱和度及心率，逐渐增加压力，并根据血气分析结果调整呼吸机参数。护理人员应定时检查呼吸机的设定，以确保呼吸机设定没有被意外的改动。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,三、行无创通气的基本条件 患者神志清楚，合作治疗 无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）。 血流动力学稳定。 无影响使用鼻/面罩的面部损伤。 四、不易行无创通气的条件 神志障碍或不能合作的病人：气道分泌物多，自主排痰障碍：存在急性面颌或上呼吸道损伤以及副鼻窦炎和中耳炎等,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,五、无创通气的操作 成功操作的原则：循序渐进、床旁
13、监测、充分交流 1.行无创通气前的准备工作 维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态。 定期清洗、更换呼吸机滤网。 呼吸机、管路、鼻/面罩要配套使用。 人员培训：在使用呼吸机以前，必须对医护人员进行培训。 2.适应性连接 准备工作：患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 三个步骤 1）将面罩正确置于患者面部 2）连接、开动呼吸机 3）正确地用固定带固定鼻/面罩漏气。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,五、经鼻/面罩通气时病人的心理和配合 告知患者接受无创通气的必要性。首先应做好对接受患者的解释和说明工作，取得患者的积极配合。 告知患者行无创通气后可能出现的问题及相应措施。 强
14、调：尽可能尝试将行无创通气，但不能因无创通气而影响排痰。 教会患者及家属如何迅速摘下面罩。 对无创通气患者的饮水、吃饭和咳痰等问题要具体指导。在无创通气期间应保证饮食量。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,六、通气效果判断 呼吸困难症状缓解。 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰。 呼吸频率及心率减慢。 SpO2及血气指标改善。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,七、床旁监测 1.同步性：呼吸时胸廓的运动与呼吸机送气相一致，观察呼气阀气流量随呼吸周期的变化和呼吸机送气的声音。如果发现人机不同步，应注意是否存在严重的漏气以致不能达
15、到预置压力水平，患者吸气时是否存在触发困难，以及呼吸机相应时间过长，不能及时送气。 2.观察面罩与面颊接触部是否漏气。漏气的危害 :影响人-及协调性。人-机协调性判断：就是指患者呼-吸气时相与呼吸机高-低压力转换是否一致。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,若发生显著漏气，可采取以下方法： （1）检查呼出气潮气量是否显著减少。 （2）重新安置面罩和固定头戴。 （3）应用纱布和泡沫塑料垫封闭漏气部位。 （4）降低CPAP水平以便于病人耐受。 （5）降低PSV水平以便于病人耐受。 （6）试用气垫面罩或多点固定带重新固定。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点
16、,3.量的估计：经鼻/面罩通气时，由于存在漏气，患者的通气量和呼吸机通气量是不同的。有些呼吸机能监测并显示意外漏气量，呼吸潮气量和呼吸平率。另外可以根据临床情况加以判断。 4.感受到评价：观察患者的耐受性、呼吸困难的程度，在床旁持续监测呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动。 5.血气：最为准确的定量监测方式。,Company Logo,无创机械通气过程中的护理要点,九、并发症的护理： 1.局部皮肤压伤或破损，在面罩使用中，由于系带牵拉过紧，持续使用时间过长，易造成鼻面部压迫性损伤。可每隔六h取下面罩按摩其鼻部及两颧骨部，也可在面部与面罩接触处用纱布或海绵衬垫以减轻局部压力，但要注意防止漏气。 2.胃肠
17、胀气，患者由于张口呼吸，反复吞气使大量气体吞入呼吸道，因此机械通气治疗过程中根据病情协助患者取半卧位，嘱其闭口用鼻呼吸，减少吞咽动作可预防胃肠胀气的发生，若胃胀气明显，应及时行胃肠减压，以免膈肌上移影响肺通气。 3.刺激性角膜炎，严防鼻梁不漏气时预防刺激性角膜炎的关键，一旦出现可用抗生素眼药水滴眼,Company Logo,常见问题,同步不良，病人不耐受呼吸机频烦报警PaCO2下降不明显或持续增高PaO2持续不升,Company Logo,呼吸机频烦报警,漏气量太大压力监测管堵塞参数设置是否合适,Company Logo,PaCO2降低不明显的原因及处理,Company Logo,PaO2持续不升的原因及处理,Company Logo,护士要重视呼吸机报警并及时处理,在机械通气的临床应用中，由于病人或者机械的原因，常常会听到或看到声或光的报警，这些信号是提醒在场的医务人员必须对病人或机器进行检查和处理，若处理不当，可导致病人呼吸困难加重，病情恶化，甚至死亡。因此，正确处理好呼吸机报警，是呼吸机使用中不可缺少的环节。,Company Logo,谢谢聆听,
