1、新生儿窒息复苏,姚姣仙 衢州市妇幼保健院护理部,大部分新生儿是有活力的 约10的新生儿出生时需要一些帮助才能开始呼吸 仅1的新生儿出生时需要进一步的复苏手段 (气管插管、胸外按压和/或用药) 才能存活,哪些婴儿需要复苏,胎儿期 肺泡内充满液体 在宫内，胎儿依靠胎盘进行气体交换 肺动脉收缩 肺血流少 血液经动脉导管分流,胎儿生理,点击此图放录像,生后数秒钟内发生以下变化： 肺扩张充气 肺泡内液体被吸收 脐动静脉血管收缩致使体循环压力上升 肺内血管扩张,出生后肺和血液循环,点击此图放录像,肺动脉扩张 肺血流增加,肺和血液循环,血氧水平升高 动脉导管收缩 血液流经肺以获得氧气,肺和血液循环,点击此图
2、放录像,新生儿肺通气不足导致肺动脉持续收缩，阻碍体循环血液的氧合。 新生儿各器官持续的灌注和供氧不足可导致脑和其他组织的损伤，甚至死亡。,过渡过程中可能出现的问题,肌张力低下 呼吸抑制 心动过缓 低血压 呼吸急促 紫绀,窒息新生儿的表现,肌张力好伴紫绀,肌张力差伴紫绀,原发性呼吸暂停 当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，给予触觉刺激可改善。,宫内或围产期缺氧,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降 继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予辅助通气,继发性呼吸暂停,点击此图放录像,继发性呼吸暂停时给予正压人工呼吸有效的最初表现是：心率迅速
3、恢复,新生儿继发性呼吸暂停的复苏,所有新生儿都需要最初的评估以决定是否需要复苏,快速评估,保暖 摆正头位，必要时清理气道* 擦干并刺激呼吸,初步复苏,*羊水粪染且无活力的新生儿此时考虑气管插管,呼吸 心率 氧饱和度,评价,初步复苏后，进一步的行动基于以下评价：,你有大约30秒钟的时间完成一个复苏步骤并决定是否进行下一个复苏步骤,如果呼吸暂停或心率100次/分，但有紫绀，给予吸氧。 如持续紫绀，给予正压人工呼吸。,呼吸,*此步骤亦可考虑气管插管,循环,如果充分人工呼吸30秒后心率仍 60 次/分:,在继续正压人工呼吸的同时给予胸外按压* 然后再次评价，如果心率仍 60次/分，考虑药物,*此处可考
4、虑气管插管,药物,继续正压人工呼吸和胸外按压的同时使用肾上腺素*,若充分正压人工呼吸和胸外按压后心率仍 60次/分:,*此处可考虑气管插管,新生儿复苏流程图中的重点,新生儿复苏中最重要和有效的措施是正压人工呼吸 继发性呼吸暂停中有效的正压人工呼吸常表现在心率的迅速恢复 如果心率无改善，可能是通气无效和/或需要胸外按压和使用肾上腺素。,新生儿复苏流程图中的重点,心率 60次/分停止胸外按压 心率 100次/分并且有自主呼吸 停止正压人工呼吸 时间限制：如果30秒后无改善，进入下一步骤,复苏准备：人员和设备,每个新生儿出生时，都必须有至少一名熟练掌握初步复苏技能的医务人员在场专门负责新生儿。此人或
5、一个需要时就能立即到场的人需要掌握全套的复苏技术。 预计即将出生的新生儿需要复苏时，产房需要更多的人在场。 准备必要的设备 打开辐射暖箱电源 检查复苏设备,复苏准备: 高危因素,多数情况下，可通过识别分娩前和分娩时的高危因素预计新生儿需要复苏,为何早产儿有更多的危险?,可能缺乏肺表面活性物质 呼吸中枢发育不完善 散热快，体温调控能力弱 有感染的风险 容易颅内出血 容易出现继发于失血的低血容量 肌力弱造成自主呼吸困难 组织发育不成熟，易受过度吸氧的伤害,初步复苏,评估新生儿,新生儿出生后应立即考虑以下问题:,初步复苏,保持体温 摆正体位，清理呼吸道（必要时） 擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,初
6、步复苏：有胎粪存在,新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气道进行清理吸引 新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，如果需要可进行复苏,保暖,通过以下措施防止热量散失 将新生儿放置在辐射暖台上 彻底擦干 拿开湿毛巾,开放气道,仰卧或侧卧，颈部轻度仰伸 “鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道,开放气道,处理胎粪,有胎粪且新生儿有活力,如果 呼吸有力，和 肌张力好，和 心率100次/分 则 用洗耳球或大孔吸管清理口腔和鼻腔,有胎粪且新生儿无活力,气管内吸引 供氧，监测心率 插入喉镜，用12F或14F吸引管清理口腔 气管内插管 将气管插管连接吸引器 拔出插
7、管的过程中进行吸引 如果必要重复操作,胎粪吸引,点击此图放录像,清理气道: 无胎粪污染,先吸嘴后吸鼻 “M” 在 “N”之前,点击此图放录像,擦干、刺激呼吸、重新摆正体位,点击此图放录像,触觉刺激,点击此图放录像,具有潜在危险性的刺激形式,拍打后背或臀部 挤压肋骨 将大腿压向腹部 扩张肛门括约肌 热敷、冷敷、热浴、冷浴 摇动,评估：呼吸、心率、氧饱和度,新生儿复苏过程中应根据呼吸、心率和氧饱和度来进行决策和行动,点击此图放录像,中心性青紫和手足发绀,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧 使用连接自动充气式气囊的面罩进行常压给氧并不可靠,气流充气式气囊和面罩 吸氧导管 氧气面罩,进行常压给氧,加
8、温加湿（如果给氧时间超过数分钟） 流量约为 5 L/min 给予足够的氧气使新生儿转为红润,评估：持续紫绀、呼吸暂停、或心率 100,对呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间对于持续的呼吸暂停应开始进行适当的正压人工呼吸,有关用氧的推荐,建议在产房添置空氧混合仪及脉搏氧饱和度仪 无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行 足月儿可用空气复苏，早产儿开始给3040的氧，用空氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值,如暂时无空氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋(氧浓度为40)进行正压通气 如果有效通气90 s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑将
9、氧浓度提高到100。,有关用氧的推荐,正压人工呼吸复苏装置的应用,正压人工呼吸的指征,呼吸暂停或喘息样呼吸 有呼吸，心率低于 100 次/分 吸入100%氧气仍持续紫绀,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压人工呼吸装置的类型,自动充气式气囊 气流充气式气囊 T-组合复苏器,建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障,急救备用：自动充气式气囊,复苏装置的共同特征,适当大小的面罩（最好是有缓冲垫的、解剖型的面罩） 不同的吸氧浓度可达 90% 100% 控制吸气峰压和吸气时间 气囊大小 (200750
10、 mL) 防止压力过高的安全装置,复苏设备:安全装置,每一个复苏设备必须具有: 压力表和流量控制阀和/或 减压阀,安全装置: 具有减压阀的自动充气式气囊,点击此图观看录像,安全装置: 气流充气式气囊,点击此图观看录像,安全装置: T-组合复苏器,点击此图观看录像,复苏装置：常压给氧,常压给氧 不能由自动充气式气囊通过面罩提供 可以由气流充气式气囊和面罩，或T-组合复苏器通过面罩提供,气囊和面罩: 安放面罩,边缘 有缓冲垫 无缓冲垫 形状 圆形 解剖形 大小 小 大,面罩必须覆盖 下颌尖 口 鼻,准备复苏装备,组装设备 测试设备,准备工作清单,选择适当大小的面罩 确认气道通畅 摆正婴儿头部位置
11、操作者站在婴儿侧面或头侧位置,在开始正压人工呼吸前：,在面部放置面罩,不要在面部用力向下挤压面罩 不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上 不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭 轻轻地下压面罩 可以轻柔地把下颌向上推向面罩,面罩-面部密闭,气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气 自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀 堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀,密闭是获得有效正压的基础。,心率、肤色、呼吸、肌张力和氧饱和度改善,有效通气的表现,心率、肤色、肌张力改善,有效通气的表现:,新生儿病情好转的表现:,肺过度充气,压力使用过高 有出现气胸的危险,人工呼吸时，如果婴儿呼
12、吸过深：,正压人工呼吸频率:,每分钟 40 60 次,点击此图观看录像,婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张,可能原因 密闭不够 气道阻塞 压力不够,点击此图观看录像,胸廓运动不充分的原因和解决措施,原因 措施 密闭不够 重新放置面罩，将下颌向前抬 气道阻塞 重新摆正头部位置检查口咽分泌物，如有则吸引通气时使婴儿口稍张开 压力不够 增加压力直到有可觉察到的胸廓运动考虑气管插管,持续正压人工呼吸,胃胀气可以 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入,经口插入胃管以减轻胃胀气,插入胃管,物品 8F 胃管 20-mL 注射器,经口插入胃管,正确测量长度,经口插入胃管: 方法,从口而不是鼻插入胃管 (恢
13、复通气) 连接 20mL 注射器，轻轻抽吸 取下注射器，保持胃管口开放 用胶带把胃管固定在婴儿面颊部,新生儿无改善,检查氧气、气囊、面罩密闭情况和压力 胸廓运动充分吗？ 给氧是否恰当？ 然后， 考虑气管插管 检查呼吸音，是否有气胸,30秒正压人工呼吸后心率仍低于60 bpm,胸外按压,暂时性增进循环必须与正压人工呼吸同时进行应使用 100%的氧气,胸部按压: 指征,经过30秒有效的正压人工呼吸，心率仍低于60次/分,胸外按压,压迫脊柱上方的心脏 增加胸腔内的压力 使血液循环至重要器官,包括大脑,点击图片,观看录像,胸部按压:需要两个人,一人按压胸部 另一人继续正压人工呼吸,胸外按压术的比较,拇
14、指法(首选) 不易疲劳 更好地控制按压深度 双指法 对于小手更加合适 方便脐静脉给药,胸外按压: 放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下缘移动手指直至剑突 将拇指或其他手指放在胸骨上, 剑突和两乳头连线之间,胸外按压:拇指法,用拇指按压胸骨 其他手指支撑背部,胸外按压:拇指法,在按压胸骨的过程中施压,撤去压力时让胸廓弹回并且通气,拇指法,点击图片观看录像,胸外按压：双指法,用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨 另一只手托住背部,胸外按压：双指法,点击图片,观看视频,胸外按压：按压的力度与深度,按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一,胸外按压：手法,下压的持续时间应稍短于放松的时间,胸外按压：并
15、发症,肝脏受损肋骨骨折,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,点击图片观看录像,胸外按压：与正压人工呼吸相配合,一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒 每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”,胸外按压：停止按压,在胸外按压与正压人工呼吸进行30秒后,停下来测定心率,胸外按压：心率持续低于60次/分,检查正压人工呼吸是否充分 如果还没有插管，考虑气管插管 插入脐静脉导管以注射肾上腺素,气管插管,需要气管内吸引清除胎粪 气囊面罩正压通气无效或需要延长 胸外按压 经气管注入药物，如肺表面活性物质 特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿、极不成熟的早产儿,气管插管的指征
16、,每次分娩如需气管插管都应有一位有插管经验的人到场,气管插管的器械和用品,器械应保持清洁，防止污染,气管导管的特征,无菌，一次性使用 管径一致（管端无缩窄） cm标记和声带线有助于辨认导管位置 无肩,选择适当的气管导管,气管导管的大小依新生儿体重和胎龄而定 导管剪短 至 13 15 cm 管芯(可选),导管内径（mm） 新生儿体重（g） 胎龄(w) 2.5 1,000 3,000 38,准备喉镜,物品 首先选择适当型号的镜片早产儿用0号足月儿用1号 检查喉镜光源 调节吸引器的负压到100mmHg 连接10F（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物 如需在气管内保留气管导管，经导
17、管内吸引，则准备较小号的吸引管,准备插管,准备复苏装置和面罩 打开氧气 取听诊器 剪胶布及准备固定气管导管,插管的辅助工作,助手的工作 准备好器械 摆好婴儿体位，固定头部 常压给氧 吸引 给插管者递送导管 如插管者需要，压环状软骨,插管的辅助工作,助手的工作 两次插管的尝试之间给正压人工呼吸 连接气管导管与复苏装置 连接CO2 监测器 听诊心率，评估是否有改善 注意 CO2 监测器颜色的改变 听诊呼吸音，观察胸廓运动 固定导管,气管插管：上部气道解剖,气管插管：解剖标志,气管插管： 摆放位置,气管插管：左手握持喉镜,气管插管 ： 第一步：准备插管,稳定新生儿头部在“鼻吸气位“ 整个过程中应常压
18、给氧,点击图像演示录像,气管插管： 第二步：插入喉镜,喉镜镜片应沿着舌面右边滑入 将舌头推至口腔左边 推进镜片直至其顶端刚超过舌根,气管插管： 第三步： 左移镜片,提起整个镜片， 不仅是尖端 暴露咽喉区 不可用旋转动作,气管插管： 第四步：寻找解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门 吸出分泌物也有助于改善视野,气管插管： 第五步：插入气管导管,沿着口腔右侧进入导管，使导管的弯曲在同一平面 如声门关闭，等待其开放 插入导管顶端，直到导管上的声带线达声门水平。 操作时间不超过20秒,点击图像演示录像,气管插管： 第六步：撤出喉
19、镜,将导管按在婴儿上腭，撤出喉镜 如有金属芯，将其从气管导管中撤出,Click on the image to play video,点击图像演示录像,气管内插管,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,连接气管导管与胎粪吸引管及吸引器。 堵住胎粪吸引管的手控口用吸引器吸引气管导管，边继续吸引在气管内的胎粪，边慢慢撤出导管。 必要时重复插管和吸引，直至不再发现胎粪或患儿的心率显示需要正压人工通气。,点击图像演示录像,通过气管导管吸引胎粪,当撤出气管导管时，导管内吸引时间不要超过35s。 如未发现胎粪，进行复苏。 如再发现胎粪，检查心率：,如无明显的心动过缓 再次插管吸引 如有明显心动过缓 进行
20、正压人工呼吸,气管插管： 检查导管位置,显示导管位置正确的体征 生命体征改善 （心率、肤色、活动） CO2 检测器检出 CO2 存在 有双肺呼吸音，但胃区有很小或无声音 人工呼吸时胃区不扩张,气管插管： 检查导管位置,呼气时，雾气凝结在导管内壁 每次呼吸时胸廓都扩张 胸片最后确认导管是否在气管里 直接观察到导管由声门穿过,如导管位置正确，应观察到：,CO2 检测,点击图像演示录像,气管插管： 检查导管位置,如存在以下状况，导管很可能未插入气管： 尽管进行正压人工呼吸，新生儿仍紫绀及心动过缓 CO2检测器未发现呼出CO2 未听到良好的双肺呼吸音 可见腹部膨胀 听到胃内有嘈杂声 导管内无雾气 每一
21、次正压人工呼吸时无对称性胸廓运动,气管插管：导管在气管内的位置,气管插管：导管在气管内的位置,*新生儿体重 750g，仅需插入6cm,气管插管： X 线确认,正确 不正确,插管时的低氧血症,在气管插管前预先给正压人工呼吸(插管吸引胎粪除外) 气管插管时常压给氧 插管努力限制在20秒内完成,气管插管的替代方法,喉罩气道,喉罩气道,喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置 带有可膨胀边圈的软椭圆型喉罩与弯曲的气道导管连接 型号-1 为最小的型号，用于1500g的新生儿,何时考虑使用喉罩气道？,“不能通气及不能插管” 颅面异常 (如腭裂） 小下颌 大舌 新生儿体重2000 g 使用限制 此装置不能从
22、气道内吸引胎粪 当需要胸外按压及气管内给药时，推荐喉罩气道依据尚不充分 最好不用于高通气压力，因空气可由喉罩周围的空隙中漏出 太大，不宜用于极低体重儿,喉罩气道如何安放？,1.像拿钢笔一样将气道管握在食指，边圈不充气。2.张开新生儿口腔，并引导喉罩的背部或平坦部紧靠婴儿口腔顶部（硬腭）。喉罩的背部是不开口的部分。3.用你的食指引导喉罩沿着婴儿硬腭进至喉部直到你感觉有阻力 。4.用你另外一个手保持气道导管的位置，由婴儿口腔撤出食指。,喉罩气道如何安放？,5.用5ml注射器将2-4ml空气注入面罩边圈，使其扩张。 6.连接正压装置到15mm接管口上。将CO2监护仪装在接管口与正压装置之间。 7.像
23、固定气管导管一样固定喉罩,点击图像演示录像,新生儿复苏药物,应用肾上腺素的指征,在30s有效的正压人工呼吸及30s胸外按压配合正压人工呼吸_共计60s之后 心率仍 60次/min,肾上腺素是心脏兴奋剂 , 给肾上腺素的指征是：,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,通过脐静脉给药,静脉给药的最好途径 3.5F 或 5F 端孔导管 无菌操作,放置脐静脉导管,通过脐静脉给药,插入导管24cm 抽吸有回血 早产儿插入导管要浅 插入过深可损害肝脏,静脉通路的替代方法,气管导管 骨髓内给药 (门诊环境下常用),给肾上腺素,给肾上腺素: 作用，重复给药,肾上腺素增加心脏收缩的强度和速率及产生外
24、周血管的收缩 如果需要可重复给药 如首次给药通过气管导管 ，重复给药通过脐静脉,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果： 人工呼吸 胸外按压 气管内插管 给肾上腺素 考虑： 低血容量可能,对复苏反应不良：低血容量,扩容的指征 如新生儿对复苏无反应，并: 呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善） 有胎儿失血的历史（如阴道大量出血、胎盘剥离、前置胎盘或胎胎输血等）,扩充血容量,推荐: 生理盐水 可接受: 乳酸林格氏液 Rh阴性的O型血,扩充血容量: 剂量和途径,推荐溶液 = 生理盐水 可接受溶液 = 乳酸林格氏液或Rh阴性O型血 推荐剂量 = 10 mL/kg推荐途径 = 脐静脉推荐准备 = 用大注射器吸入准确的剂量推荐速度 = 5 - 10 分钟以上,预期的反应： 扩容剂,扩容有效的指征 心率增加 脉搏有力 苍白改善 血压增加 如低血容量持续 重复扩容 (剂量 10 mL/kg),给药后仍无改善,新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠,碳酸氢钠,谢谢！,
