1、新生儿多重耐药菌医院感染 预防与控制,主要内容-聚焦新生儿,新生儿医院感染爆发事件回顾,一、2009年3月17号到19号，天津市县妇幼保健院被指发生新生儿感染事件。有6名患儿转院至北京儿童医院。根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均为革兰氏阴性菌感染，其中两名结果为阴沟肠杆菌。 经调查：该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度不合格，该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。,二、2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿
2、经医院治疗好转。 经调查：发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。,具体存在问题,新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流和物流相互交叉； 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医院人员没有规范的进行手卫生；,具体存在问题,用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等、 据对部分医院人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶嘴和奶瓶、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。,什么是多重耐药菌？ （multi-drug resistant organism,MDRO）,多重耐药(MDR)：指细菌同时对三种以
3、上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类； 泛耐药(PDR)：一般指对几乎所有抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药，但“几乎所有”抗生素没有明显的范围和数量，在程度上比MDR耐药种类更多。,多重耐药菌感染的当前形势？ 超级细菌离我们有多近？ 2010年，“超级细菌”的汹汹来势？,英国医学杂志刊登的1篇关于一些最先在印度发现的能抵抗现有大多数抗生素的“超级细菌”已经传入英国的研究报告在全球引发了广泛关注。,耐药菌的难题，远不止NDM-1! 日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌； 巴西发现新超
4、级细菌已导致15人死，135人感染；,“超级细菌”是产生NDM-1金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌”，对几乎所有抗菌药物均耐药，仅对替加环素、黏菌素具有较高敏感性。,什么是超级细菌？,超级细菌的真实身份!,超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下 细菌属于此列： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌(NDM-1) 泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB) 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA) 多重耐药的结核杆菌,耐万古霉素肠球菌
5、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐碳青霉烯肠杆菌科 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 耐碳青霉烯类、鲍曼不动杆菌 产ESBL阴性杆菌,常见的多重耐药菌有哪些？,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用 则高3.75倍 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,聚焦新生儿,新生儿-出生后不满28天的婴儿 一个新的生命开始 一个独立的个体开始,新生儿医院感染的高风险,自身免疫功能低下 广谱抗
6、生素 交叉感染 乳汁吸入 低体重儿与早产儿 高危新生儿 住院时间因素 其他,新生儿的医院环境,爱婴区,新生儿病室,新生儿重症监护病房,侵入性操作增加 医务人员操作不规范 病房环境污染,交叉感染,传播方式,污染环境 污染的设备 飞沫、定植者痰、皮屑、排泄物 工作人员的手 空气传播 易感者,感染部位,呼吸道定植、 肺部感染、 皮肤的定植、 血源性感染、 尿路感染、 伤口的定植和感染,预防抗菌药物耐药的12项措施,12、遏制医务工作者传播 预防传播11、隔离患者10、及时停用抗菌药物 合理应用抗菌药物9、严格掌握万古霉素应用指征8、治疗感染，而非寄植7、治疗感染，而非污染6、专家会诊5、应用当地资料
7、 4、控制抗菌药物应用 有效的诊断和治疗3、针对性病原治疗 2、 拔除导管 预防感染 1、接种疫苗,预防和控制多重耐药菌，我们该怎么做？,建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度 逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度； 对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素-长期入住icu患者；-接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳 的感染；-留置各种插管如气管插管或切开；-合并慢性基础疾病患者。常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。 当发现异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床主任。,多重耐药菌的感染控制措施,告知工作人员和病人有关注意事项，减
8、少工作人员和病人在病房内的传播。 严格实施隔离措施，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。 加强手卫生。 严格遵守无菌技术操作规程。 尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度 加强环境卫生管理。 加强抗菌药物的合理应用。 多重耐药菌病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口。 多重耐药菌连续两次检测阴性，方可解除隔离。,具体的感染控制措施,告知相关人员有关事项减少病房的传播 消毒隔离标识 严格隔离措施,布局流程,全病房采用层流净化空气系统，洁净度级别为十万级，面积约1400m2，共有9间病房，其中感染隔离病房2间，早产儿室、重症监护室、新生儿疾病室、普通病室、恢复室、光
9、疗室、配药房各1间,五、护理措施,心理护理 一般护理 病情观察 对症护理：先兆流产难免流产及不全流产稽留流产习惯性流产 健康教育,处理原则,1.先兆流产：保胎治疗。 2.难免流产：一经确诊，立即促使宫腔内容物排出， 防大出血及感染。 3.不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。 4.完全流产：一般不需特殊处理。 5.稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝 血功能障碍。 6.习惯性流产：针对病因，预防为主。 7.流产感染：积极控制感染，尽快清除宫内残留物。,先兆流产孕妇的护理,嘱孕妇绝对卧床休息，禁性生活，禁灌肠。 提供必要的生活护理。 密切观察孕妇的病情变化。 心理护理。 遵医嘱给药
10、，如黄体酮。,妊娠不能继续者的护理,配合医师，采取积极措施，作好终止妊娠准备，协助医师完成手术，使妊娠物完全排出。 密切监测孕妇的生命体征及临床表现，协助医生作相应处理。,预防感染,操作做到无菌。 指导患者有良好的卫生习惯，注意会阴部清洁。 严密观察患者体温、血象、阴道流血、分泌量、色、味。有感染征象，及时告诉医生。按医嘱进行抗生素处理。 流产后禁性交一个月。,健康教育,向患者及家属解释，流产对于胚胎来说是不幸的事，但对夫妻和人类来说是一种自然选择的机制。 查明原因，为下次怀孕打好基础。子宫畸形需在妊娠前行矫治手术；如子宫颈内口松弛行修补术。已妊娠可在孕1416w行子宫颈内口环扎。,异位妊娠,
11、第二节,ectopic pregnancy,:受精卵于子宫体腔 着床。,妊娠,为妇产科常见的急腹症之一。 近年来发病率有上升趋势。,以外,俗称为宫外孕 。,异位,输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 残角子宫妊娠,一、概述,病因：,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素，均可造成输卵管妊娠。,最常见的因素是？,慢性输卵管炎,输卵管炎症,输卵管发育异常或功能异常,输卵管肿瘤,输卵管手术后,孕卵游走,子宫内膜异位症,病 理,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,子宫的变化,多见于输卵管壶腹妊娠，胚胎部分 或全部从输卵管壁剥离，形成,输卵管妊娠完全流产,输卵管
12、妊娠不全流产,出血不多,可发生大出血,输卵管妊娠流产或破裂后， 囊胚死亡机化，与周围组织粘连形成包块，为陈旧性宫外孕。,输卵管妊娠流产或破裂后， 囊胚存活，绒毛组织种植在原处 或腹腔脏器、大网膜处获取营养继续生长，形成继发性腹腔妊娠。,子宫增大、变软；子宫内膜呈蜕膜变化,二、护理评估,健康史:,准确推算停经时间, 发生异位妊娠高危因素。,身体状况:,停经、,阴道出血、,腹痛、,症状：,晕厥与休克。,体征：,妇科检查: 阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛；子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感；附件区可触及包块。,辅助检查:,心理社会因素:,恐惧,焦虑,是患者就诊时最主要的症状,腹部检查:下腹有压痛、反跳
13、痛、腹肌稍紧张、移动性浊音.,有不规则少量出血,与患者失血量不成正比。,胀痛胚胎在输卵管生长 撕裂样疼痛-输卵管妊娠破裂 肛门坠胀痛-血液聚积在子宫直肠陷凹 全腹疼痛-血液流向全腹 肩部放射痛-血液刺激膈肌,疑有腹腔出血时是一种简单而可靠的诊断,辅助检查:,阴道后穹窿穿刺,B超检查,HCG测定,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,抽出暗红色不凝固血液,输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动,放射免疫法测血中-HCG,腹腔内出血,适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产早期病人,仅见蜕膜，未见绒毛,输卵管妊娠病灶,三、护理诊断,四、护理目标,潜在并发症,疼痛,恐惧,出血性休克,与输卵管妊娠破裂或流产时的内出血有关,与担心
14、生命安危和接受手术治疗有关,孕妇生命体征恢复正常, 未发生出血性休克。,患者情绪稳定,主动积 极配合治疗和护理 。,患者自诉疼痛减轻,舒适 感增加。,以手术治疗为主,非手术治疗为辅。 1.手术治疗:急性内出血时，应在纠正休克的同时，行输卵管切除术或保守性手术。 2.非手术治疗:化学药物治疗中药治疗,1.病人平卧、吸氧、保暖。 2.严密观察生命体征,每1015分 钟测量血压、脉搏、呼吸并记录。 3.迅速建立保持静脉通畅，及时给予输液、输血，补充血容量。4. 遵医嘱行交叉配血实验，做好 输血准备。 5.按医嘱及时给药。 6.观察并记录尿量，判断组织灌 注量。,1.嘱患者绝对卧床休息。 2. 密切注
15、意生命体征和病情变化,如发现血压下降、腹痛加剧或面色苍白等， 应立即报告医生，做好抢救准备。 3.给予高营养、富含维生素的半流 质饮食。 4. 尽量避免刺激、以免诱发活动性 出血。 5. 有阴道排出物，必须送病检。 6.经常巡视患者，了解其需要。,在严密观察生命体征、防治休克的同时，迅速完成腹部急诊手术的术前准备。,向病人及家属解释病情、治疗措施，减少患者的紧张情绪，运用有关知识帮助病人树立信心 。,1.帮助制定出院后的休养计划。 2.教育病人保持良好的卫生习惯， 注意经期卫生、保持外阴清洁，防 止盆腔感染。 3.禁止性生活1个月，应告诫病人 下次妊娠时及时就医。,五、护理措施,急救护理,治疗
16、原则,保守治疗护理,手术治疗护理,心理护理,健康教育,六、护理评价,患者生命体征维持在正常范围内，无出血性休克的发生。患者能积极参与治疗及护理。患者身心舒适。,概 念,妊娠高血压综合征(PIH，简称妊高征），是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷。,第三节 妊娠高血压综合征*,一、概述,（一）病因 高危因素 病因学说,初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压疾病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合征 糖尿病 血管紧张素基因T235阳性 营养不良 低社会经济状况,免疫机制 胎盘浅着床 血管内
17、皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,（二）病 理,妊高征的基本病理变化：全身小动脉痉挛主要脏器的病理变化：脑部-缺氧、水肿、点状或斑片状出血、脑血栓或脑出血心脏-缺血缺氧、心肌水肿，心衰肝脏-肝功能异常，肝坏死及被膜下出血肾脏-肾小球肿胀、血管腔狭窄、血流阻滞，肾衰胎盘-血运量减少、胎儿生长受限、胎儿窘迫等子宫-缺血，释放促凝物质，DIC,一、概述,二、护理评估,健康史 身体状况 实验室及其他检查,健康史,以往有无高血压病史 妊娠后血压变化情况 有无水肿和蛋白尿情况 易患因素 妊娠经过 治疗经过,身体状况 分类与临床表现 *,典型临床表现为妊娠第20周后 出现高血压、水肿与蛋白尿。,轻
18、者可无症状或有轻度头晕、血压轻度 增高，伴水肿或轻微蛋白尿。,重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐， 甚至抽搐昏迷。,身体状况 分类与临床表现 *,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分 类 临 床 表 现,Gestational hypertension （妊娠期高血压）,Pre-eclampsia （子痫前期） Mild （轻度）Severe （重度）,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。BP 160/110mmHg；尿蛋白2.0g/2
19、4h或 （+ ）；血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ；血清ALT 或AST升高；持续性头痛或其它脑神经或视 觉障碍；持续性上腹部不适。,分 类 临 床 表 现,子痫Chronic hypertension with superimposed preeclampsia(慢性高血压并发子痫前期)Chronic hypertensionpreceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压),子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性； 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板1
20、00109/L BP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,分 类 临 床 表 现,相关链接,水肿无特异性，不做为诊断依据 血压较基础血压升高30/15mmHg不做为诊断依据 子痫也可发生于临床症状不明显的病例,严重子痫前期可有如下任一表现,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白2g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500ml 肺水肿，心衰 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,子痫,产前子痫：发生于
21、妊娠晚期或临产前 产时子痫：发生于分娩过程中 产后子痫：个别发生与产后24小时内,子痫,前驱症状：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷 典型发作过程：全身高张性阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1-1.5min，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷。 恢复时：患者意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁,水肿,隐性水肿：体重异常增加，每周超过0.5kg +：水肿局限与小腿 +：水肿达大腿、皮肤呈橘皮样 +：水肿达外阴与腹部、皮肤发亮 +：全身水肿伴腹水,并发症,急性左心衰 胎盘早剥 凝血功能障碍 HELLP综合征 肾衰竭 脑溢血 产后出血,胎儿状况,胎儿窘迫 胎儿生长受限 死胎 死产
22、 新生儿,实验室及其他检查,尿液检查 眼底检查 血液检查 肝肾功能测定 其他检查,观察眼底视网膜及血管改变，了解全身脏器小动脉痉挛程度，是判断本病严重程度的重要标志。,护理诊断,组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉挛有关。 体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。 有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量减少致胎儿宫内缺氧有关。 焦虑：与担心妊高征对母儿的影响有关。 知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识。 潜在的并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾衰竭。,护理目标,孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发症发生。孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。,
23、护理措施,轻度妊娠期高血压,主要为门诊治疗 主要措施包括休息、 镇静、监护母儿 状态、间断吸氧、 饮食护理,子痫前期,应住院治疗 主要措施包括解痉、 降压、镇静、合理 扩容及利尿，适时 终止妊娠。,子痫,主要措施为控制抽搐、 纠正缺氧和酸中毒、 控制血压、终止妊娠等。,护理措施,心理护理 妊娠期护理一般护理病情观察加强胎儿宫内监护用药护理（硫酸镁*）子痫的护理* 分娩期护理 产褥期护理 健康教育（包括出院指导）,用药护理,（1）解痉 （2）镇静 （3）降压 （4）利尿 （5）扩容,常用药物:硫酸镁 用量：每天25-30克 中毒反应：抑制呼吸抑制心肌收缩功能 用药注意事项：1、膝反射必须存在2、
24、呼吸每分钟不少于16次3、尿量每24小时不少于600ml， 每小时不少于25ml4、须备钙剂作为解毒剂,常用药物:地西泮、冬眠灵 用药注意事项：用冬眠药时孕妇绝对卧床休息， 以防跌倒意外。,常用药物:卡托普利、硝苯 地平、硝普钠等 用药注意事项：硝普钠必须遮光使用；应用降压药物时注意血压变化， 调整用量和速度，以防脑出血和胎盘 早剥。,常用药物:呋塞米、甘露醇等 用药注意事项：一般不主张应用,常用药物:人血白蛋白、血 浆、全血等 用药注意事项：适应征：血液浓缩。具体指标：血细 胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度 比值 1.6，及尿比重1.020等禁忌症扩容时严密观察P、R、BR和尿量
25、，防止心衰和肺水肿等。,子痫护理,协助医生控制抽搐：主要药物硫酸镁 专人护理，防止受伤 减少刺激，以免诱发抽搐 严密监护 为终止妊娠做好准备：孕妇清醒后24-48h内引产，或经药物控制后6-12h考虑终止妊娠,适时终止妊娠是极为重要的措施之一 指征： 先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转者 先兆子痫孕妇，胎龄已超过36周，经治疗好转者 先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者； 子痫控制后612小时的孕妇 方式：引产剖宫产,分娩期护理,健康教育,使孕妇及家属了解本病的相关知识以及对母儿的危害。 加强孕期监护，定期产前检查 注意营养和休息，减少脂肪和钠盐摄入。,本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异位妊娠。它们具有相似的临床症状，但有本质的不同。应懂得利用妇科检查与辅助检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理诊断及护理。妊高征是孕产妇四大死亡原因之一，而死亡原因主要是 重症患者出现的并发症。妊高征病情的发展是有一个过程的，在轻度时应及时处理，防止疾病进一步发展。因此，同学们应掌握各类妊高征的诊断标准、治疗原则及具体护理措施。,小 结:Summarize,谢谢,
