1、家庭机械通气,内蒙古呼吸与危重症医学研究所杨敬平,无创机械通气,无创机械通气（NIV）应用现状 SARS后应用迅速普及 适应范围不断拓宽 无创机械通气培训还不足家庭无创机械通气(HMV) 改善患者生存状态 家庭机械通气面临的几个问题 可能的解决途径探讨,NIV应用,AECOPD Cardiogenic Pulmonary Edema SARS RF post extubation ALI/ARDS ARF in Immunocompromised,HMV适用范围,以下达成共识 限制性肺疾病所致的慢性呼吸衰竭 进行性神经肌肉疾病 阻塞性肺疾病所致的慢性呼吸衰竭 夜间低通气,Setting Up
2、and Organizing a Noninvasive Ventilation Unit for Hospital and Home Therapy Por S Daz-Lobato a, S Mayorales-Alises b a Servicio de Neumologa, Hospital Ramn y Cajal, Madrid, Spain. b Hospital de Mstoles, Mstoles, Madrid, Spain.,Clinical Investigations Exercise Endurance before and after Long-Term Non
3、invasive Ventilation in Patients with Chronic Respiratory Failure Bernd Schnhofera, Dominic Dellwegb, Stefan Suchib, Dieter Khlerb Respiration 2008;75:296-303,Predictors of Survival in COPD Patients With Chronic Hypercapnic Respiratory Failure Receiving Noninvasive Home Ventilation* Stephan Budweise
4、r, MD, Rudolf A. Jrres, PhD, Theresa Riedl, Frank Heinemann, MD, Andr P. Hitzl, Wolfram Windisch, MD, and Michael Pfeifer, MD,Eurovent: Disease Categories in HMV Europe,Lloyd-Owen, ERJ 2005,限制性胸肺疾病,胸廓异常:胸壁畸形、脊柱侧后弯、脊髓损伤、 脊髓灰质炎后遗症、胸廓成形术后 急、慢性进展性神经肌肉疾患:侧索硬化症、重症肌无力、肌营养 不良和其他神经肌肉疾患 肺疾病: 肺纤维化、职业性肺病,张波，实用机
5、械通气治疗学 Home ventilation ，A.K. Simonds， Eur Respir J 2003; 22:38s-46s,限制性胸肺疾病,病理生理:低肺泡通气和CO2潴留治疗措施 单纯氧疗：不改善症状，并可能致CO2潴留 气管切开：创伤大，护理难度高，不作首选 NIV： 明显优势,限制性胸肺疾病NIV治疗,最佳实施时机：根据病情进展及治疗经验确定 进展缓慢的神经肌肉疾病：不需紧急NIV 进展缓慢的肌肉萎缩:预防性NIV并无益处 病情进展较快的患者：连续评价通气功能，如有恶化倾向，及早使用 NIV，能更适应治疗，可有效避免气管切开,限制性胸腔疾病NIV治疗的生理指标,生理指标：
6、PaCO245mmHg，夜间SpO288%并持续5min以上 神经肌肉疾患存在下列之一：最大吸气压60 cmH2O 或FVC50%预计值,出现夜间低通气有关临床症状：晨起头痛、 白天嗜睡、记忆力障碍、呼吸困难等,COPD的HMV,国外：近10年成熟应用NIV治疗晚期COPD 国内：部分文献题录,家庭无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病的临床操作，罗祖金,詹庆元， 中国实用内科杂志，2009年3月第29卷第3期 家庭无创通气对COPD患者的康复治疗观察，蒋延文，北京世纪坛医院呼吸科 家庭无创正压机械通气对稳定期重度慢性阻塞性肺疾病患者的疗效和安全性观察，中华结核和呼吸杂志，2007年第10期 家庭无
7、创正压机械通气对稳定期重度慢性阻塞性肺疾病患者呼吸肌肌力的影响,何敬堂,河北省任丘市华北石油总医院呼吸内科,中华全科医师杂志,2008， 7：(8) 慢性阻塞性肺疾病合并慢性呼吸衰竭患者家庭无创通气10例疗效分析,朱广卿,空军总医院肿瘤内科，中华结核和呼吸杂志,COPD的HMV,前提：首先对病情作出评价 诊断是否正确 合理应用氧疗及支气管扩张剂 必要时睡眠呼吸监测排除睡眠呼吸暂停的可能,COPD的HMV指征,PaCO255 mm Hg当吸氧流量2 L/min，PaCO2在5054 mm Hg之间且SpO288%并持续5 min以上PaCO2在5054 mm Hg之间，1年内因型呼衰住院2次以上
8、,存在晨起头痛、白天嗜睡、记忆力障碍、 呼吸困难等症状并达到下述标准之一者：,夜间低通气,中枢性肺泡低通气、特发性中枢性睡眠窒息、 OSA NIV指征：存在低通气的症状和体征、对一线治疗不佳及中、重度肺泡低通气 实施NIV生理学标准：参考限制性肺疾病和COPD的标准,夜间低通气NIV,使呼吸肌得到休息 重新调定呼吸中枢对CO2的敏感性 使呼吸力学发生改变 NIV使肺容积增加，改善肺顺应性，通过使不张的肺开放减少死腔,家庭机械通气的疗效评价,文献分析后的结论：脊柱侧后弯、胸廓成形术后和病情稳定的神经肌肉疾病患者 反应最好，此点已没有争议 治疗COPD的疗效：1.有争议，争论焦点是对稳定期高碳酸血
9、症性慢性呼衰益处2.多数研究认为有利于改善症状、呼吸肌力量和降低PaCO23.也有相反结论,家庭机械通气对COPD疗效评价,Eur Respir J 2007; 30:293-306 Systematic review of noninvasive positive pressure ventilation in severe stable COPD M. A. Kolodziej, L. Jensen, B. Rowe and D. Sin Conclusions:Based on systematic review, bilevel noninvasive positive pressur
10、e ventilation use in a select proportion of patients with severe stable chronic obstructive pulmonary disease can improve gas exchange, exercise tolerance, dyspnoea, work of breathing (due to lung hyperinflation), frequency of hospitalisation, health-related quality of life and functional status.,目前
11、认为：HMV对多数稳定期患者可能无益，但对存在严重高碳酸血症、反复感染急性发作、明显夜间低通气、年龄超过65岁可能效果较好,HMV的应用（我们工作的几点体会）,对象： 呼衰急性加重入MICU呼吸支持患者 机械通气支持治疗后呼衰趋于稳定，但因慢性呼吸功能不全不能完全脱离支持 方法： 家庭呼吸支持的评估 购买无创呼吸机 决定HMV方案 HMV实施必需遵照的几个原则 风险评估及监测,实施HMV几点体会,1.家庭呼吸支持的评估家庭经济条件及环境:家属及陪护，吸氧装置是否HMV适应症： 目前状态评估：症状（呼吸频率、形式及辅助呼吸肌参与），血气分析，睡眠状态及每天使用时间,并发症（经口漏气，鼻面部损伤，
12、鼻炎、鼻出血及痰液变黏， 胃肠胀气）可能得到的益处：可能面临的风险：,实施HMV几点体会,2.购买无创呼吸机 （1）.呼吸机：双水平正压，良好的漏气补偿及触发灵敏度 （2）.面罩：国产，进口？鼻罩、口鼻罩？鼻罩：死腔小, CO2重呼吸少，生活、护理方便，利于长期应用， 存在经口漏气口鼻罩：急性呼衰及呼吸支持需求高、张口呼吸的患者应用患者感受及依从性？（3）呼气阀平台阀 ：CO2重吸入 ，硅胶膜弹性易 ,经济负担重排气孔：位于面罩上, 死腔 , CO2重吸入 ,普遍采用（4）湿化器：加温湿化,实施HMV几点体会,3.决定HMV方案（1）模式选择 患者病情相对较轻时,无夜间低通气，可选用S模式；
13、病情较重或有夜间低通气，应选用S/T，T-RR 8-10次/min, 保证基本通气水平,将来ASV通气更佳（2）参数设置 IPAP：延续以前水平，根据PaCO2调整到患者能耐受的最高水平 EPAP： 4 -8cmH2O,有效的EPAP轻少触发功,保证良好触发 氧流量调节:保证SpO290%（3）治疗时间 根据病情69 h/日或更长, 尚无标准 夜间价值大，如影响睡眠,可白天和夜间间断（5h） 长时间停用可加重呼衰,在监测下可短期（2-3天）停用,墙壁氧流量与面罩氧浓度对应关系,氧气流量 2 4 6 8 10升 /分面罩氧浓度 27% 34% 41% 50% 54%(控制性氧疗时氧流量不应超过4
14、升/分),实施HMV几点体会,4.HMV实施必需遵照的几个原则 面罩：掌握面罩固定和拆除方法，病人咳嗽、吐痰、呕吐时能摘除，防误吸 连接：每次使用前，检查管道漏气破损及呼气口，如呼气口堵塞可致窒息 湿化器：水位合适，置于病人低位，防水倒流入面罩 呼吸机：故障及断电，立即摘除面罩 呼吸机厂商定期检修维护，医生上门随访或电话指导？,实施HMV几点体会,必要的教育内容 体位：病人取坐位或半卧位 氧气装置及氧气注入点：氧气由呼吸机出气口注入,浓度较高；由面罩注入,可减少面罩CO2重呼吸 吸氧浓度及监测： 报警：向病人及其陪护、家属讲解原因及应对措施 漏气：鼻罩经口漏气，嘱经鼻吸气,否则改口鼻罩；口鼻罩
15、漏气：固定方法及型号 胃肠胀气:吸气压高、张口呼吸或平卧多见,IPAP?锻炼经鼻吸气或换面罩,坐位或半卧位 病情监测：异常胸部不适、气短加重、严重头痛或嗜睡，应停止HMV，联系医生或到医院 定期联系厂家作呼吸机性能测试与维护 定期联系医生监测病情及指导治疗,实施HMV几点体会,5.监测 参与者：家属、陪护，医生？呼吸机厂商？ 第1月:密切监测主观感受变化、呼吸困难症状及并发症,保证血氧饱和度监测SpO290% 3-6个月:临床表现、夜间氧合状态、血气分析、胸片等检查 记录呼吸机工作时间、维护情况和面罩情况，观察并发症,几点疑虑,1.HMW由WHO负责？设备、技术、获益、风险 2.法律纠纷 3.
16、医生、护士-厂商-家属、患者关系 4.HMV伦理问题,附录：Principles for Organizing a Home NIV Unit,Basic PrinciplesSetting up a unit to support home NIV should involve following these guidelines as closely as possible: - NIV requires an assigned space: - NIV requires specific technology and equipment: - NIV requires a special
17、ly assigned staff: - NIV must be dispensed 24 hours a day, so specialists must be on call or alternatives must be found,Por S Daz-Lobatoa, S Mayorales-Alises，Setting Up and Organizing a Noninvasive Ventilation Unit for Hospital and Home Therapy，Arch Bronconeumol. 2005;41:579-83.,附录： NIV的新模式,ASV: Ventilator responds to changing patient effort, Pressure support changes to maintain minute ventilation,附录： ASV in COPD (HMV),谢谢！,
