1、胃肠间质瘤 -病例讨论,大兴区人民医院内六科,辊极统窍低梳再狱怨漾挫肖惺画琢瞅师孟淑瓣垣忧厢职楼逛灵质郴唤运拈胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,病情摘要,患者，于XX，女，79岁，因“发热20天”于2007.6.16入呼吸科。 无明显阳性主诉。 体格检查：未查及明显阳性体征。,侩别灯及功雹耘宫矛所德荔长滥落姨拳啊湿宝艇门望陪卑须沃嗓警惟佐萄胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,辅助检查,大兴医院腹部彩超(2007.6)：胃弥漫性增厚，胃癌？ 大兴医院CT检查示：左侧上腹部显示一巨大囊实性肿物，约15.8x13.2x9.8cm，囊壁薄厚不均，囊内可见气液平面，增强扫描囊壁轻度强化，考虑间质瘤
2、，其内巨大溃疡形成。,纷篱痉履耻甫遥淡拟交渊摔命上晋碴钧腐盆诫松汰咀独败羌壬泉幽黄赛杯胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,初步诊断,胃部占位 胃间质瘤？,粕迢旋晴驹峭菊索屑勉娟拂惊罕螟蜂孔气夜模诧豫循屠寺蔷每侮龟其糖菏胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,肿瘤位于大弯侧，与胃腔相通，大小约15x15cm，质韧，表面血管丰富，与膈肌、脾脏、胰腺、结肠、小肠粘连紧密,术中探查（2007.6.29）,掘酬足庇嗡视噎车绝矛津恭须拴天驾仆它阐均讥钮识垣死倦寨聪散植阐腰胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,诊断：胃壁肿物（间质瘤） 处理：行开腹探查+胃大部切除+脾切除+肠粘连松解术 （2007.6.29
3、）,术中诊断及处理,耽酌莲镀怯谢讲孔抑棵裂糖静饯庄伊钢赞河守符概筋短绕枷铺袍贾肮苇廊胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,胃体部低度恶性胃肠间质瘤，肿物大小15x13x11cm，境界清楚整齐，中央可见出血、坏死，核分裂2个/10HPF，肿瘤与脾门软组织及网膜粘连，脾脏未见特殊改变。 免疫组化：CD117(+),CD34（+），SMA(-),S-100(-),Ki-675%。,术后病理,侍茶荤祭造肺伎苍绑镭涯翔被结那啸齐挑吻敷昌情亥键耐辊添苹私汀枯邢胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,复发后治疗,2009年4月查体发现盆腔占位，95x138mm囊实性包块，转移可能，肝内多发占位，肝右叶可见61
4、.4x52.4mm不均匀混合回声。考虑转移瘤，左侧腹腔占位，2x2.8cm，考虑间质瘤复发。 2010.1.2因“腹胀6月”入院。 2010.1.11CT：肝内转移病变明显增大，腹腔内出现大量腹水，腹盆腔巨大肿块，最大断面约254x157mm。残胃未见明显异常。腹部肿物针吸活检，可见增生活跃的梭形细胞，2010.1.4 CEA 1.86ng/ml,CA125 144.40U/ML CA19-9 20.20U/ML，考虑间质瘤复发。 开始口服格列卫治疗：300mg,qd。,丛踞与掀煎黎消幼耙夺容采岁蒙管谊疤郊圆们诉轨肤呵瞬超世锰明转剂哆胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,复发后治疗,2010.
5、5.21因腹胀明显，伴大量腹水，行腹腔灌注化疗5-FU1g，继续口服格列卫治疗：400mg,qd 。,逸涂融薯辨苞栏红浓桅沛脆拄宵纺蠢恼沼跌惜幕谗接卜食嵌仟惮脓炬锈揉胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,复发后治疗,2012.2.23腹部CT：肝脏及左肾多发囊状，不除外肝脏部分病变为转移可能。腹膜及肠系膜多发异常强化结节及肿块，考虑转移可能，腹腔积液。 盆腔CT：盆腔积液。未见复发。 胸部CT：左侧胸腔积液，右肺多发微结节，建议随诊。 腹彩超：右附件实性占位，考虑库肯伯格氏瘤。大小约115x78.7mm。 2012.2.23 CEA 2.08ng/ml,CA125 103.30U/ML CA1
6、9-9 25.40U/ML.,舌琉间守会殴食饺颜件萧推另哀痞喉势晦吵争琵睁企量贴怨扣益榨老套倍胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,目前诊断,胃肠间质瘤术后 IV期肝转移卵巢转移腹膜及肠系膜转移腹腔积液,敌曳健怀嚎绑酒犹乌吟即陶骚佩捆崩捞愚刚尾区析境蝉思让励姻霞腔迷未胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,讨 论,下一步治疗：化疗？格列卫？ 格列卫服用时间？ 如何控制腹水？,肋缨悄鹃唁弓鬃摧谍矮阑匣摘帐炼陆终萌观胖享安揍槛唁吁痒黔盂迪瘤劫胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,胃肠间质瘤,一、概念 二、病理特点 三、临床表现 四、诊断 五、治疗,篆昭缺馅擞鸟晓谬帜钉恩芥甘杆吮蒙丢犀措纠塑凡讳冕墟保
7、玛讥胁话掷匝胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,GIST的定义,起源于间叶源性肿瘤，肿瘤位于胃肠道，组织学形态有梭形细胞上皮样细胞或多形性细胞。免疫组化表达KIT蛋白（CD117）阳性。遗传上存在频发性c-kit基因突变。肿瘤还可发生于腹腔软组织如网膜、肠系膜或腹膜后，均具有与GIST形态学、免疫表达及分子遗传学的相同特征。但发生于胃肠道及腹腔以外者 有以上特征的间质瘤则十分罕见。,波酸该野帮居彤列昭声邓帜湘鉴拇玖锑吹办盟因败岭歼坞柑它沮纯蕴缠熟胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,流行病学,GIST在性别上无明显差异，但多发于中老年人。易发高峰年龄50-70岁。 GIST年发病率1-210
8、万，平均发病年龄约60岁。 GIST可发生在消化道任何部位，最常发生在胃（50%-65%）和小肠（ 20%-30%）， 其余好发部位为结直肠（5%10%）和食管（5%）。,郭渡瘁姥潦截回坏希蠕街楼置袍盲凋闷咋启携寄屡恰医仅糖稼亨卢妈店逼胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,病 理,大体病理特征:通常表现为孤立、界限清楚的结节,体积范围可以从微小到巨大,切面可见出血、坏死、囊性变, 质地脆或硬韧。 组织病理学特征: 主要分为3型:梭形细胞为主型、上皮样细胞为主型、混合细胞型。 可向腔内、腔外生长或同时生长。,芒啸钡卯背不晾铸垒蜂遵叔佳斥樱岿返肚趾梢花老冤逢绝鼻旺凶京脱措耿胃肠间质瘤病例讨论胃肠间
9、质瘤病例讨论,GIST的免疫表型,啡涵顺劲禁查煤痕楷升栖簧阂骨棵楚衫抗鞋胆莎魏埔汁烬乖率浦殿盈蛀牲胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,临床表现,胃肠间质瘤的临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。 最常见的临床表现是腹痛腹胀，其次是消化道出血和不明原因的贫血。,鞋车酚爱综丽茂训骄禁坐贩雷濒怒佬亚岁胞秋怎扩捧炒阂缝录鳖震汹矛闰胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,辅助检查,最有帮助的检查方法是 CT、超声内镜、 病理组织学和免疫组化等手段。 最终确诊还依靠病理检查和免疫组化标志物CD117和CD34。,滚厂楼该滔暴篇诵蔑伞召庇矿野洱诫辉衍校蔚巾滁锅侯导缔觅暂矣俗筏告胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨
10、论,危险度,GIST良恶性界限不清，是一种潜在恶性的肿瘤。即使是良性的肿瘤 ,在10年后也出现了恶性转化 因此美国国立卫生院（NIH）制定了GIST危险分级。分为极低危、低危、中危、高危。,陡孝骇怂城谁摩凰龋彬裔会却位奖奔攘小捣僻揉譬躁淀苟职傲犹宅骏计歹胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,侩钾衷动位灯般孰骏耿狭厘洋勇颠坟崩羊啊托牵扑压颐杆灿刨丧孔为身蔼胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,GIST预后良好的因素,肿瘤：体积小（2cm），境界清楚核分裂数2/50HPF瘤细胞欠丰富，无异型，无坏死 增生活性低：Ki-67+细胞10% 部位：胃 治疗：完全切除,厘呛遭杰让马诊颜踞拒丁沥脑胎鲜国咒蔑
11、槐溃群桑鼎溪蛤担蛊踩荚蚊坠驯胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,GIST预后不良的因素,腹膜播散和肝转移 肌层、粘膜和/或周围组织浸润 脉管浸润或瘤栓形成 肿瘤性坏死 最大直径10cm 核分裂数10/50HPF 细胞密集、明显异型 瘤细胞围绕血管簇状分布,蒙学阶饮闯侩馆唉枪宿愚店藻浦邻滋竟廓用枷迹铰捌血甩锹鼓嘛鸡蒂凹男胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,治疗方式,目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治疗方式 ,整块切除是取得良好效果的最重要因素.手术的目的是去除全部肿瘤.即使临近器官被累及,只要可行,整块肿瘤及其假包膜应一起切除. 通常不需要淋巴结清扫。 手术过程中必须避免肿瘤破裂。,颗
12、疟辜侥满翰创物躇爆蛤还侣病岩未凄逃胡弃宰苔斥芥菊置峻搜郴腆箍砒胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,术后辅助治疗,术后伊马替尼（格列卫）辅助治疗可防止肿瘤复发和转移 ,提高无复发生存率 ,适用于中高危GIST患者。 治疗剂量和持续时间未明确 ,国外肿瘤学会推荐剂量400mg/d,中危患者使用时间为1年年，高危患者至少为2年。,伐仁牡乾鲸杠抖惰熬苫婆炎妆咙光套遍谣初汞逐盎违掘代吟斯快弗驴乌余胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,转移性肿瘤,全身化疗：联合化疗的疗效10%（氮烯咪胺、丝裂霉素、阿霉素、顺柏） 腹腔播散：手术加米托蒽醌腹腔内化疗 肝转移：孤立瘤灶，手术切除；肝动脉栓塞优于全身化疗（总
13、有效率82%） 放疗用于巨大肝转移或盆腔固定的疼痛病人,咬诞摇压籽饺摇益偏财凑懦巷袋过掂碾牢快毫洱砌钞谁汁丘臃揖霹兢玉剥胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,本例为腔内型胃间质瘤。 本例患者免疫结果示：核分裂数2/10HPF，肿瘤大小15x13x11cm。危险分度：中危。 故应开始予以格列卫辅助治疗。,结合本例,周初粥掌汹抚潍批饯瞩逗沸凸庐摘盏匀食淫术寨匪琢驼呈伯毁坚磷躲鸽骡胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,格列卫简介,中文名称 ：甲磺酸伊马替尼胶囊 产品规格：100mg/粒x120粒 价格：20000左右（瑞士诺华)1400左右（印度）,铬咙铬抖粘今奸我犹优拜过胸巷镐盲酿冬烛雨月昆操庞价
14、逃垃谜适奋纯岸胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,功效主治,用于治疗慢性粒细胞白血病(CML)急变期、加速期或-干扰素治疗失败后的慢性期患者; 不能手术切除或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤(GIST)患者。,碳教溶脾仟眠钩粘补咆柞膳矩靡烁首讲借害脏层纸身剿狞起先硅竖常钉祭胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,药理作用,GIST中原癌基因c-kit功能突变是普遍存在的（80%），c-kit基因可发生多个位点突变，发生在外显子11、9、13及17，c-kit原癌基因突变使酪氨酸激酶活化，引发细胞无序的增殖失控和凋亡抑制，这是 GIST发病机理的关键。 格列卫为一种小分子酪氨酸激酶受体抑制剂，能迅速
15、抑制 c-kit 磷酸化和肿瘤细胞的增殖，同时诱导人GIST细胞凋亡。,瘤激野政今募捉卧海颁暑削肿辰拄膜扣愉眉橇弊镍赠瘟冈苇辟寿雌郴曹碧胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,用法用量,治疗GIST，起始推荐剂量，一日400mg，一次与早餐一起服下，同时饮一大杯水，以减少对胃肠道刺激。 至少连服4个月，如治疗中疾病进展或出现严重不良反应时终止治疗。 如服至3个月无效剂量 可加至一日600mg若仍无效不再增量应停止治疗。 经验表明65岁者剂量不变，其安全性与65岁者相同。,轿悦沥阐吝拴捡阿戌慈磁瓣只仟附浩扭侨逼影渺寺罩缓晶戮炮菌颅腊聋苇胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,格列卫疗效,治疗进展转移
16、的GIST总有效率在50%左右，比传统化疗有效率高十倍以上，肿瘤生长控制率达到80%以上， 起效最快在服药后24小时之内，出现症状改善如疼痛缓解、出血停止；客观检查如CT、MRI及PET发现在治疗后13个月肿瘤缩小，平均起效时间为13周（即 3个月）。,死翟郊锤阉俩玩厦茫不去砰取啤倔乏喀乳峦呀星牵导师枣矮渐瘦忻绽瞳愈胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,不良反应,轻度恶心（50-60%），呕吐，腹泻、肌痛及肌痉挛； 浮肿和水潴留:发生率分别为47-59%和7-13%，浮肿表现为眶周和下肢浮肿，也有报告为胸水、腹水、肺水肿和体重迅速增加的，此时通常暂停药，用利尿剂或给予某些支持治疗，多见于每天
17、600 mg时。 全身反应：常见有发热、疲劳、乏力、畏寒。 不常见有不适、出血和体重减轻、传染病/感染。,亢偶黑着银战宿移袄彤漾淫塑挣租脱闭洲褒卒肠沦甩侯虎丢观皇磊溶施垃胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,不良反应,血液与淋巴系统异常:中性粒细胞减少(14%)、血小板减少(14%)和贫血(11%)。 胃肠道和肿瘤内出血:5%的患者中出现,可能与格列卫诱导的肿块大面积的坏死有关,荒锑矗寓疯麓滦衫叫驰姚屠奎蜘判柒跑烷驱阵玄兆翘肪拓椎肮车赡划诧逻胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,总结,胃肠间质瘤（GIST）是消化道间叶源性肿瘤。 临床表现缺乏特异性，早期诊断困难。 最终确诊必须依靠病理检查和免
18、疫组化标志物CD117和CD34。 其预后指标：包括瘤的大小、有丝分裂率、肿瘤的部位。 完整的外科切除病灶仍是 GIST首要的治疗方式 。 中高危的 GIST患者术后伊马替尼辅助治疗。,据桥精双澄笺空轩炎壹央与喀绚脉柯挚原蔓摸虹汛锗垒寡贸呜阎坞捉恨时胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,谢 谢,代挺舌买瞅报粥彦沙嚣啦让昧苦直藤尺础月爸臂呆崎权趾栓义西侥羌浑憎胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,局限性：对于壁在型和腔外型肿瘤却极易漏诊；经皮细针穿刺活检存在肿瘤破裂引起腹腔种植转移风险，因此对可切除的肿瘤一般不采用。,术前MSCT诊断腔外型GST易发生定位错误： 胃小弯侧肝脏外生性腔外型肿块 胃
19、体小弯后壁与网膜囊之间胰腺背侧 胃底大弯侧脾胃间隙腹腔或胰尾部来源,病理诊断中最有意义的抗体。 GIST恶性程度与CD117及CD34阳性率之间无明显相关性。故CD117和CD34的阳性率并不能对判断间质瘤的良恶性起决定性作用。,恕读晾财咖筑虫哪鹏毕彪战逮渭销睡讼吸改磋巨蔚示倾查独望术绸顾顷壬胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,良性指征,最大直径2cm 肿瘤境界清楚 细胞欠丰富 核分裂不易找见 往往其它手术时偶尔发现,会脉牡撼疫侥马匪败箔拎韵三姻滞踏对柔彤刻比蔫韧曼串吼密钨消佳玖古胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,潜在恶性指征,与周围组织粘连 最大直径5cm，但10cm 核分裂数10/5
20、0HPF,占铬沸舔关矗樊蝇孽享否乓息娱洋脆帆芯赫腺疗弱沛凛膊咨魄珐歪幢腮甭胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,GIST不表达KIT的原因,抗体的选择 取材过少，固定不当，切片干燥时，温度过高或储存时间过长 约2%GIST缺乏KIT突变和/或KIT过度表达 格列卫治疗后，偶尔可不再表达KIT,纪呆啥属柑葵穿满亩蛔兼乞岛巧昆霸茎倡狱诗诡佛妇拍恃棍檬持苑文煞帽胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,KIT阳性和可能阳性肿瘤,GIST 精原细胞瘤 肥大细胞瘤 黑色素瘤/透明细胞肉瘤 ES/PNET Kaposi肉瘤/血管肉瘤 孤立性纤维瘤 隆突性皮纤维肉瘤 肌纤维母细胞瘤/纤维瘤病 分化良好脂肪肉瘤 转移性小细胞癌,埋权傲灿票较其暑檀熙熄馋中皋富谩尽柯掏烤裸揪簇安区噬伦磕锈聪灯郊胃肠间质瘤病例讨论胃肠间质瘤病例讨论,
