1、1,下篇 各论,2,第一章 解表剂 目的要求 1、熟悉解表剂的概念、适应范围、分类及应用注意事项。 2、掌握麻黄汤、桂枝汤、小青龙汤、银翘散、麻黄杏仁甘草石膏汤、 败毒散。 3、熟悉止嗽散、桑菊饮。 4、了解九味羌活汤、香苏散、正柴胡饮、柴葛解肌 汤、升麻葛根汤、参苏饮、再造散、加减葳蕤汤、 麻黄附子细辛汤 。,3,教学内容 一、概述 1、概念：凡以解表药为主组成，具有发汗、解肌、透疹等作用，用以治疗表证的方剂，统称解表剂。,2、适应证： 表证，以及麻疹、疮疡、水肿、痢疾等病初起见有表证者。,3、分类：辛温解表、辛凉解表、扶正解表。,4,柯琴说：“麻黄不言解肌而肌未尝不解，桂枝之解肌正所以发汗
2、，要知麻、桂二汤，是发汗分深浅之法，不得以发汗独归麻黄，不得以解肌与发汗对讲”。（伤寒来苏集制方大法）,成无己：“仲景以解肌为轻，发汗为重”。 （伤寒明理论伤寒药方论）,5,4、使用注意事项 （1）煎煮法：不宜久煎，以免药性耗散，降低疗效。,（2）服法：宜温服。,（3）护理法：服药后宜避风寒，或增衣被，或啜热粥以助取汗。取汗以遍身微似有汗为佳。汗出病瘥，停 后服。,（4）禁忌证：外邪已入里，或麻疹已透，疮疡已溃，虚 证水肿等，均不宜用。,（5）食忌：注意禁生冷、油腻之品，以免影响药物的吸 收及药效的发挥。,6,以辛温解表药为主组方 常配伍宣肺降气止咳药 兼气滞配理气药 兼水饮配温化水饮之品 兼
3、内热配清热药 夹湿者配祛湿药,第一节 辛温解表,外感风寒表证,7,麻 黄 汤,主治证病机,头痛身疼,经脉不畅,腠理闭塞,肺气不宣,外感风寒,卫阳被遏-恶寒发热,营阴郁滞,舌苔薄白 脉 浮 紧,外感风寒表实证,无汗而喘,邪在肌表寒性收引,风寒束表 营卫郁滞 肺气不宣,8,方药配伍,君：麻黄,臣：桂枝,发卫气之郁以开腠理 透营分之郁而和营卫 增强发汗解表之力,佐：杏仁-降利肺气,发汗散寒宣肺平喘,解肌发表 温通经脉 畅行营阴,一宣一降增强 宣肺平喘之功,佐使：炙甘草,缓和麻、桂之峻烈,调和麻、杏之宣降,发汗解表,宣肺平喘,开表逐邪发汗之峻剂,麻桂 相伍,9,临床运用 1、辨证要点：以恶寒发热，无汗
4、而喘，脉浮紧为辨 证要点。,2、使用注意（1）本方为辛温发汗之峻剂，只宜于外感风寒表实 证且体质壮实者。对于外感表虚自汗、体虚外感、新 产妇人、失血病人等，虽见表寒证，均不宜用。（2）本方只宜暂用，不可久服，一服汗出，止后服。 如服本方汗后表证不解，当以桂枝汤代之。,10,加白术健脾祛湿麻黄加术汤（金匮要略） 主治外感风寒湿痹证，一身疼烦，转侧不利。,去桂枝，加薏苡仁渗湿清热麻杏薏甘汤 （金匮要略） 主治风湿在表，湿郁化热，一身尽疼，发热，日晡所剧。,3、临床运用及附方,去桂枝，加生姜三拗汤（太平惠民和剂局 方） 主治外感风寒犯肺之咳嗽。,11,倍用麻黄、炙甘草，减杏仁为四十枚，加石膏、生 姜
5、、大枣-大青龙汤（伤寒论）主治外感风寒表实而兼里有郁热。,去桂枝、加紫苏子、茯苓、陈皮、桑白皮-华盖散（太平惠民和剂局方） 主治素体痰多，外感风寒之咳嗽。,12,桂枝汤,主治证病机,外感风寒,风寒客表-发热头痛,营卫不和腠理不固,汗出恶风,肺胃失和-鼻鸣干呕,邪在肌表营阴不足,舌苔薄白 脉 浮 缓,风寒客表 营卫不和,外感风寒表虚证,13,君：桂枝-解肌发表,温通经络助卫阳(调卫）,方药配伍,臣：白芍-益阴敛营（和营）,调和营卫（桂芍等量）,桂枝得芍药，汗而有源,芍药得桂枝，滋而能化,生姜-助桂枝辛散解表温胃止呕,大枣-益气补中，滋脾生津,调补脾胃 调和营卫,佐,佐使：炙甘草,益气和中,调和诸
6、药,合桂枝辛甘化阳以实卫,合芍药酸甘化阴以和营,调营卫,和阴阳,解肌发表 调和营卫,柯琴：“滋阴和阳，调和营卫，解肌发表之总方”。（伤寒来苏集）,14,煎服法对方药效的影响：,1、煎法-微火慢煎法，使药性充分和合，以利调和营卫。,2、服法 a药后啜粥法-借水谷之精气，充养中焦，不但易为酿汗，更可使外邪速去而不致重感。 b温覆微汗法。 c获效停药法。 d守方继进法。 e药后忌口法。,15,临床运用 1、本方是治疗外感风寒表虚证的代表方。以发热、 恶风、汗出、脉浮缓为辨证要点。,2、本方长于调和营卫、阴阳、气血，故亦常用于内伤杂病以及病后、产后体弱等因营卫不和，阴阳失调所致的病证。徐彬说：“ 桂枝
7、汤，外证得之，解肌和营卫； 内证得之,化气调阴阳”。（录自金匮要论注）,16,病 案 李某，女，53岁。主诉：每天发热汗出二三次，病程已一年，饮食、二便尚可。曾按阴虚发热治疗，服药二十余剂无效。诊察：切其脉缓软，视其舌淡苔白。辨证：证属营卫不和。夫营卫者，阴与阳也。营卫谐和，则营阴来济卫阳，而热则不发；卫阳来护营阴，而汗则不出。今营卫不和，各行其是，两者不相将，故时发热而自汗出。治法：当调营卫，和其阴阳使营卫相依而病愈。为疏桂枝汤方，服药后微汗而瘳。（刘渡舟医案中国现代名中医医案精华）,17,变化运用兼项背强几几，加葛根桂枝加葛根汤（伤寒 论）。 素有喘咳，又感风寒而见桂枝汤证者，加厚朴、杏仁
8、桂枝加厚朴杏子汤（伤寒论）。,心阳虚弱，寒水凌心，发为奔豚，加重桂枝用量（五两） 桂枝加桂汤（伤寒论）,太阳病误下，邪陷太阴，土虚木乘腹痛，倍用芍药桂枝加芍药汤（伤寒论）,使用注意 对于表实无汗，或表寒里热，不汗出而烦躁，以及温病初起，见发热口渴，咽痛脉数者皆不宜使用。,18,同：麻黄汤与桂枝汤同属辛温解表方剂，都可用治外感风寒表证。,类方比较,麻黄汤中麻、桂并用，佐以杏仁，发汗散寒力强， 又能宣肺平喘，为辛温发汗之重剂，适用于外感风寒， 恶寒发热，无汗而喘之表实证。,桂枝汤中桂、芍并用，佐以姜枣，发汗解表之力 逊于麻黄汤，但有调和营卫之功，为辛温解表之和剂， 适用于外感风寒，发热有汗而恶风之
9、表虚证。,异：,19,小青龙汤,主治证病机,素有水饮内停 复感风寒之邪 水寒相搏于肺,风寒客表-恶寒发热，无汗，脉浮,寒饮犯肺,肺失宣降,胸痞咳喘，痰多而稀 甚或不得平卧,饮溢肢体-身体疼重，头面四肢浮肿,水饮内停-苔白滑,外寒内饮,治法 发汗散寒，温肺化饮。,饮停心下-胸痞、干呕,20,方药配伍,麻黄,桂枝,发汗散寒以解表,干姜,细辛,温肺散 寒化饮,温脾阳以运湿，治生饮之源助君药解表散寒,半夏- 燥湿化痰，和胃降逆,五味子-敛肺止咳，使散中有收，既增止咳平喘之功，又防辛散太过耗伤肺气,白芍养血和营，防温燥及发汗太过伤阴血,佐使：炙甘草益气和中，调和诸药,君,臣,佐,解表散寒 温肺化饮,宣肺
10、平喘,温化水饮,21,配伍特点：一是以麻黄、桂枝解散在表之风寒，配干 姜、细辛、半夏温肺化饮，表里双解；二是以麻黄、桂枝解散在表之风寒，配白芍酸寒敛阴，制约麻、桂之发散太过，使散中有收；三是以干姜、细辛温肺化饮，配五味子敛肺止咳，令开中有合，使散不伤正，收不留邪。,22,临床运用本方是治疗外感风寒，水饮内停的常用方剂。以恶寒发热，无汗，喘咳，痰多而稀，苔白滑，脉浮为辨证要点。本方辛散温化之力较强，必须确属水寒相搏于肺者，方可使用。,恶寒发热等表证不明显，麻黄改炙麻黄；咳喘重者，加苏子、杏仁以降气止咳平喘；痰甚量多，加白术健脾燥湿；兼内热而见烦燥，加石膏或黄芩清热。,23,病 案郭某，男，24岁
11、。咳嗽气喘缠绵月余，间见鼻塞流涕，医者进六安煎、杏苏散加减等，均未中鹄。见咳嗽痰白质稀，口干而喜热饮，偶感胸闷不舒，舌苔薄白而滑，脉弦而虚。此系痰饮内聚夹表寒为患。痰饮不去，咳喘难愈，中阳不运，客邪易干。拟小青龙汤加杏仁、紫菀六剂，鼻塞除，咳痰少，咳喘平。,24,附方：射干麻黄汤本方即小青龙汤去桂枝、芍药、甘草，以生姜易干姜，加射干、紫菀、冬花、大枣而成。功能宣肺祛痰，降气平喘。主治痰饮郁结于肺之喘咳，见咳而上气，喉中水鸡声者。与小青龙汤皆属解表化饮方。但小青龙汤表里同治，适用于表证较重而喘咳较轻者；而本方重在宣肺祛痰，解表之力较逊，适宜于表证较轻，而喘咳较重者。,25,止嗽散 主治证病机肺失
12、宣降 风邪犯肺 液郁为痰表邪未尽微恶风发热，苔薄白，脉浮缓 治法 宣利肺气，疏风止咳。,咳嗽咽痒 咯痰不爽,风邪犯 肺咳嗽,26,方药配伍,君：紫菀、百部-降气止咳化痰,臣,桔梗-宣肺止咳化痰,白前-降气化痰止咳,一宣一降，增强 止咳化痰之功,荆芥-疏风解表利咽，透邪外出,佐,橘红-理气化痰，使气顺则痰消,佐使：甘草,缓急和中，调和诸药,合桔梗利咽止咳,宣利肺气 疏风止咳,配伍特点：温而不燥，润而不腻，散寒不助热，解表不 伤正。,27,临床运用1.本方为治疗表邪未尽，肺气失宣咳嗽之常用方，以咳嗽咽痒，微恶风发热，苔薄白为辨证要点。,2.加减变化初起表证重者，加防风、苏叶、生姜等疏风解表； 咳嗽
13、痰多色白者，加半夏、茯苓以燥湿化痰；痰黄粘稠者，加浙贝、瓜蒌清热化痰；咽痒重者，加射干、蝉蜕、僵蚕祛风利咽；风热犯肺者，加桑叶、牛蒡子、薄荷、连翘疏风清热。,使用注意 内伤咳嗽不宜用！,28,以辛凉解表药为主组方 常配伍 清热解毒药 宣肺降气药 生津止渴药,第二节 辛凉解表,外感风热表证,29,银 翘 散,主治证病机,温病初起 邪在卫分,邪犯卫表,卫气被遏,发热头痛，微恶风寒 无汗或有汗不畅,邪犯肺系 咳嗽咽痛,邪热伤津口渴,舌尖红 苔薄白 或薄黄 脉浮数,治法 辛凉透表，清热解毒。,30,方解,君：银花、连翘宣表透邪，清热解毒，芳香避秽,薄荷、牛蒡子-辛凉解表，疏散风热，清头目而利咽喉,荆芥
14、穗 辛温以助解表散邪,淡豆豉 合辛凉药以透热外出,臣,芦根、淡竹叶清热生津止渴,桔梗宣肺止咳利咽,佐,佐使：生甘草,清热解毒，合桔梗清利咽喉,护胃安中 ，调和诸药,辛凉透表 清热解毒,31,“此方之妙，纯然清肃上焦，不犯中焦”。,“原方杵为散，每服六钱，鲜芦根汤煎，香气大出，即取服，勿过煮。肺药取轻清，过煮则味厚入中焦矣。”,吴鞠通说：“治上焦如羽，非轻不举” 。,32,配伍特点： 一是辛凉之中配伍少量辛温之品，既有利于透邪，又不悖辛凉之旨。 二是辛凉解表与清热解毒、芳香避秽之品相配，清透结合，既能清解热毒，又能透邪解表。,用药方法：以清热解毒、辛凉解表、宣肺止咳、生津四法组方。,33,临床运
15、用1.辨证要点:温病条辨称本方为“辛凉平剂”，以发热，微恶风 寒，咽痛，口渴，脉浮数为辨证要点。,2、加减运用 渴多，加天花粉清热生津止渴； 咽痛项肿，加马勃、玄参、射干清热解毒，利咽消肿； 咳多，加杏仁、前胡宣肺降气止咳； 痰多色黄，加浙贝、瓜蒌清热化痰； 表未解，热渐入里伤津，加石膏、麦冬清热生津； 热毒重，加蒲公英、板兰根、大青叶清热解毒。,34,桑菊饮主治证病机病位：手太阴肺经病因：风温病邪 外感风热轻证 风温袭肺，肺失宣降但咳 脉浮数 (风温初起) 身热不甚口微渴 治法 疏风清热，宣肺止咳。,太阴风温,感邪较轻 津伤不重,35,方药配伍桑叶-疏散风热，清宣肺络之邪热而止咳菊花-清散上
16、焦风热，清利头目 薄荷-辛凉解表，助疏散上焦风热 桔梗、杏仁-宣降肺气而止咳连翘清热解毒 芦根清热生津止渴清热解毒，合桔梗利咽喉调和诸药,臣,佐使：生甘草,君,佐,疏风清热,宣肺止咳,36,临床运用,1.本方属辛凉轻剂。以咳嗽，发热不甚，微渴，脉浮数 为辨证要点。2.加减运用肺热重,气粗似喘,加石膏、黄芩、桑白皮清肺泻热 平喘；咳痰黄稠，加栝蒌、浙贝清热化痰；痰中带血，加 白茅根、丹皮凉血止血口渴重，加花粉、麦冬清热生津；伴咽喉疼痛，加牛蒡子、射干清利咽喉。,37,类方鉴别,相同点,组成 连翘、桔梗、甘 草、薄荷、芦根功用 辛凉解表，清热 解毒，宣肺止咳主治 外感风热表证,桑菊饮,不同点,银翘
17、散,配有桑叶、菊花、杏仁。辛凉解表，清热解毒之力较弱，但长于宣肺止咳，属辛凉轻剂。宜用于感受温热病邪较轻，邪偏重在肺络，以咳为主，身热不甚、口微渴者。,配有银花、竹叶、牛蒡子、荆芥、淡豆豉。辛凉解表，清热解毒力较强，但宣肺止咳力较弱，为辛凉平剂。宜用于外感风热重证，邪偏于卫表。发热、口渴较重，或伴咽痛者。,38,麻杏甘石汤,主治证病机,外感风寒 化热入里 热壅于肺,外感风热 邪热闭肺,邪热 壅闭 于肺,肺失宣降-咳逆气急鼻煽,热盛津伤-身热口渴,表证已解，热壅于肺-有汗,表证未解，热闭于肺-无汗,苔薄白 或黄 脉浮 而数,治法 辛凉清热，宣肺平喘。,39,张仲景：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出
18、而 喘，身无大热者，宜麻黄杏仁甘草 石膏汤”。,“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘， 身无大热者，宜麻黄杏仁甘草石膏汤”。,40,辛凉疏表 清肺平喘,方药配伍,君,麻黄-宣肺平喘解表散邪,石膏-清肺泄热,石膏倍于麻黄辛寒大于辛温,辛凉清热 宣肺平喘,臣：杏仁-降利肺气止咳平喘,佐使：炙甘草-益气和中，调和诸药,合麻黄一宣一降 增强止咳平喘之力,合石膏清肃肺气,41,1.本方为表邪未解，肺热咳喘的常用方剂。以发热，喘急，苔薄黄，脉数为辨证要点。,临床运用,痰多色黄，加浙贝、瓜蒌清肺化痰。,2.加减运用,石膏与麻黄 的用量比例,有汗可用51。或加黄芩、鱼腥草、银花、连翘清肺解毒。,无汗可用31。或加
19、桑叶、牛蒡子、薄荷辛凉透表。,咳喘重者，加桑白皮泻肺平喘。,42,第三节 扶正解表,正虚外感,以解表药(辛温或辛凉)配伍 补益扶正药 (益气、阳、滋阴、养血),43,败毒散,主治证病机,正 气 素 虚 外感风寒湿邪,邪客肌表 卫阳被遏 经脉不利,憎寒壮热，头项强痛,肢体痠痛，无汗脉浮,肺失宣肃 痰湿内阻,鼻塞声重 咳嗽有痰 胸膈痞满,正气不足脉重按无力,气虚外感,治法 发汗解表，散寒祛湿，佐以益气-扶正解表,44,君： 羌活、独活发散风寒，除湿止痛川芎祛风，行气活血止痛 柴胡解肌透邪，助辛散解表生姜、薄荷辛散以助解表 桔梗、前胡宣肺降气，祛痰止咳，并助解表 枳壳行气宽胸利膈 茯苓渗湿以助化痰人
20、参-益气扶正，以驱邪外出，散中有补，不致耗散真元 佐使：甘草益气和中，调和诸药,臣,佐,宣利肺气 化痰止咳,方药配伍,散寒祛湿益气解表,45,临床运用,1.本方是治疗气虚而感风寒湿邪之表证的常用方剂。以恶寒发热，肢体痠痛，无汗，脉浮按之无力为辨证要点。,2.喻嘉言用本方治痢疾初起而有表证者，称之为“逆流 挽舟”法。但时疫、湿热痢疾忌用。,2.正气不虚者，去人参。（亦名败毒散医方集解）,3.去人参、生姜、薄荷，加荆芥、防风-荆防败毒散 （摄生众妙方）。治疮疡初起，局部红肿疼痛而见风 寒表证者。,46,复习思考题 1、试述解表剂的组方配伍规律，运用时应注意哪些事项？2、试述桂枝汤的方义，该方用法与
21、麻黄汤有何不同？为什么？3、麻黄汤与桂枝汤在组成、功用及主治证方面有何异同？4、银翘散为辛凉解表剂，方中为何重用银花、连翘为君？为 何配伍辛温的荆芥穗和淡豆豉？5、银翘散与桑菊饮在组成、功用及主治证方面有何异同？6、小青龙汤的功用与主治怎样？方中配伍白芍与五味子有何 意义？麻黄汤为辛温发汗之峻剂，方中为何不用白芍与五味子？7、麻杏甘石汤主治何病证？方中用辛温之麻黄，为何为辛凉解表剂？临床上如何变化运用？,47,第二章 泻下剂 目的要求1、熟悉泻下剂的概念、适应范围、分类、组方配伍规律及使用注意事项。2、掌握大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤。3、熟悉大黄附子汤、麻子仁丸。4、了解大陷胸汤、温脾汤、济
22、川煎、黄龙汤。,48,教学内容 一、概述1、概念：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。2、适应证及分类热积里实证（热结）-寒下里 寒积里实证（寒结）-温下实 肠燥便秘证（燥结）-润下证 水饮结实证（水结）-逐水里实正虚证 -攻补兼施,49,4、服药期间，少食或忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。,1.使用泻下剂，必待表邪已解，里实已成。表证未解， 里实虽成，亦不可纯用泻下剂。,使用注意,2.年老体弱，孕妇、产后或正值月经期、病后伤津及亡血者，均应慎用或禁用。必要时配伍补益扶正之品。,3、泻下剂大都易伤胃气，应得效即止，慎勿过剂。,50,第一节
23、 寒 下,里热实证,以寒下药为主组方 常配理气药 兼瘀血者，配活血祛瘀药 饮热互结者，配逐水药,51, 主治证病机,大 承 气 汤,伤寒之邪 化热入里 热传阳明 之腑,温热病邪 传入胃肠,热盛灼津 燥屎乃成,邪热与燥屎 互结成实,实热内结 胃肠气滞 腑气不通,大便秘结 频转矢气 脘腹痞满 胀痛拒按 按之坚鞕,里热炽盛 上扰神明-神昏谵语,热结于里 郁蒸于外,潮热，手足 濈然汗出,热盛津伤,舌苔焦黄 焦黑燥裂,实热内结-脉沉实,阳明腑实证,病机特点：痞、满、燥、实,52,方药配伍,君：大黄-泻热通便，荡涤胃肠实热积滞(治实),臣：芒硝-泻热通便,软坚润燥(治燥),相须为用 泻下热结功著,佐：枳实
24、-行气消痞(治痞),厚朴-下气除满(治满),行气破结 消痞除满,峻下热结 (急下存阴),配伍特点：泻下与行气并重，泻下有利于胃肠气机通畅，行气以助攻下。,53,2、热结旁流,热盛伤津，燥屎坚结胃肠欲排出而不能 逼迫肠津从燥屎旁流下,下利清水，色纯青 气味臭秽，脐腹疼痛 按之坚硬有块， 口舌干燥，脉滑,热结旁流,通因通用,54,3、里热实证之热厥、痉病或发狂。,里热实证,实热内结，气机不畅 阳气被遏，不达四末,热盛伤津，筋脉失养-,胃热乘心，神明欲乱-发狂-攻下热结(釜底抽薪),痉病-泻热存阴,热厥-峻下热结，通畅气机,55,孟河金奎官，发热，有汗不解，脘痞作痛，神昏谵语，时常痉厥，口干苔黄，中
25、心灰黑厚腻。医皆束手无策，请余诊之，脉来沉实而滑，此阳明内热，非急下存阴，不能挽救。酒炒大黄五钱 芒硝三钱 枳实一钱 厚朴一钱，一剂，大便畅行二次，热退神清，痉厥皆止。以粳米熬粥，缓缓与服。约两日，即知饥而愈。 (孟河四家医集费绳甫医话医案),56,临床运用1.本方为峻下热结，急下存阴之剂。以痞、满、燥、实四症，舌红苔黄，脉沉实有力为辨证要点。如燥结不甚，或气虚阴亏，以及年老、体弱、孕妇等，均宜慎用。,2.若燥结不甚，以痞、满、实为主症之阳明腑实轻证，去芒硝，枳实、厚朴减量，且三药同煎-小承气汤（伤寒论）。,3.若气滞不甚，无、痞满之症，以燥实为主症的阳明腑实轻证，去枳实、厚朴，加炙甘草，且大
26、黄、甘草同煎-调胃承气汤（伤寒论）,57,伤寒论三承气汤的鉴别,均用大黄 泻热通便,调胃承气汤：不用枳、朴，硝、黄并用，且大黄与甘草同煎；为缓下之剂；主治燥、 实同见，而无痞、满之阳明腑实轻证。,大承气汤：硝、黄合用，枳、朴量大，且大 黄后下；泻下与行气并重，为峻下之剂； 主治痞、满、燥实俱备之阳明腑实重证。,小承气汤：不用芒硝，枳、朴用量轻，且大黄与二药同煎；属轻下之剂；主治痞、满、实而燥不明显之阳明腑实轻证。,58,大黄牡丹汤,主治证病机,肠中湿热 郁 蒸,气血瘀滞,湿热与气血互结成痈,或时时发热 自汗恶寒,湿热瘀滞 肠痈初起,治法 泻热破瘀，散结消肿。,湿热与气血互结肠中气血不通,右下腹
27、疼痛拒按 甚或肿痞,非淋证,按之则痛如淋小便自调,气血郁滞 营卫不和,湿热内蕴-苔黄腻，脉滑数,59,方药配伍,君：大黄泻热逐瘀，荡涤肠中湿热瘀结之毒,丹皮清热凉血，活血散瘀,泻热破瘀,臣：芒硝泻热导滞，软坚散结助大黄荡涤肠中湿热瘀滞,桃仁活血破瘀，散瘀消肿,佐：冬瓜仁清肠利湿，引湿热从小便去排脓消痈,泻热破瘀散结消肿,60,临床运用本方所治肠痈初起，属湿热瘀滞者。以少腹疼痛拒按，舌苔黄腻，脉滑数为辨证要点。,使用注意：寒湿肠痈、肠痈溃后以及老人、孕妇、产后或体质过于虚弱者慎用或忌用。,金匮要略：“脓未成，可下之，当有血。脉洪数者， 脓已成，不可下也”。“有脓当下，无脓当下血”。,61,热毒重
28、者，加金银花、蒲公英、败酱草、红藤清热 解毒；,瘀滞重，局部有痞块，加赤芍、乳香、没药活血破 瘀，消肿止痛；,痛多，加川楝子、玄胡索行气活血止痛；,脓已成，加败酱草、炮山甲排脓消痈。,加减变化,62,第二节 温 下,寒积里实证,以泻下药配伍温里祛寒药为主组方阳气虚弱者配甘温益气之品,63,大黄附子汤,主治证病机,寒邪入里过食生冷 寒从内生,客于肠道 传导失职 积滞内停,阴寒与积滞 互结肠中 (寒积里实),腑气不通-腹痛便秘,寒凝肝经-胁下偏痛,郁而化热-发热,寒积里实-舌苔白腻，脉弦紧,治法 温里祛寒，通便攻积。,气机郁滞,不达四肢-手足厥冷,64,方药配伍,君：炮附子-温里散寒，止腹胁疼痛,
29、(三枚),大黄-泻下通便，荡涤积滞,(三两),臣：细辛-散寒止痛，助附子温里散寒,辛热大于苦寒 大黄之寒性被制 取其泻下通便功,温里散寒 通便止痛,(二两),65,运用,1、本方是温下法的代表方，又是治寒积里 实证的常用方。临床运用以腹痛便秘，手足厥 冷，舌苔白腻，脉弦紧为辨。热结里实者忌用本方。,2、兼腹胀者，可加厚朴、木香行气导滞， 消胀除满；寒重者，可加干姜、肉桂以温里祛寒；体虚较重者，加人参、当归益气养血，以 顾其虚。,66,第三节 润 下,津亏燥结证,润肠通便药为主组方 常配滋阴养血药 兼肠胃燥热者，宜配泻热通便之品 因肾虚精亏便秘者，则以温肾益精药,67,麻子仁丸（又名脾约丸）,主
30、治证病机,脾 约 证,肠胃燥热,脾津不足,伤 津,脾的功能被胃 热约束，不能 为胃行其津液(约束津液） 水津输布失常,但输膀胱-小便数,肠道失润-大便硬,治法 润燥滑肠，泄热通便。,（胃强）,（脾弱）,68,伤寒论“问曰：病有太阳阳明，有正阳 阳明，有少阳阳明，何谓也？ 答曰：太阳阳明者，脾约是也。”“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强， 涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约”。,素问经脉别论“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。,69,方药配伍,君：麻子仁(重用)润燥滑肠通便,臣：杏仁利肺降气，润肠通便,白芍养血敛阴，缓急止痛,大黄枳实厚朴,
31、轻下热结，除胃肠燥热,佐,佐使：蜂蜜-润肠通便，并缓和小承气汤攻下之力,润肠泄热 行气通便,配伍特点：本方即小承气汤加麻仁、杏仁、白芍、蜂 蜜而成；攻润相合，润而不腻、攻而不峻。,70,本方主治胃肠燥热，脾津不足，以大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津为辨证要点。常用于习惯性便秘、老人与产后便秘、痔疮术后便秘等属肠胃燥热，津液不足者。,津亏血虚便秘、气虚便秘等而无燥热者不宜用。,临床运用,使用注意,71,第四节 逐 水,水饮壅盛，结实于里-以逐水药为主组方,72,十枣汤,方药配伍,君：甘遂善行经隧之水湿,臣：大戟善泻脏腑之水湿,芫花善消胸胁伏饮痰癖,攻逐水饮力强 作用部位广泛 减少毒性反应,佐：大
32、枣益脾护胃，减少药后反应缓和逐水药之毒性和烈性培土制水，邪正兼顾,攻逐水饮,73,主要证病机,1、悬饮,水饮停聚胸胁,饮停胸胁阻滞气机,咳唾胸胁引痛，或 胸背制掣痛不得息,饮停心下胃失和降,心下痞鞕，干呕,水饮迫肺-短气,遏阻清阳-头痛目眩,舌苔滑脉沉弦,逐水饮 消积聚,74,2、水肿,水饮壅盛 内结成实 内外泛溢 气机阻滞,一身悉肿 （身半以下肿甚）腹胀喘满二便不利,攻逐水饮 以消肿满,75,1、本方为攻逐水饮之峻剂，临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦为辨证要点。2、适应证及禁忌证：适用于悬饮及水肿之实证且体质壮实者。体虚者慎用，必要时当用攻补兼施法。虚性水肿、孕妇忌用。,临床
33、运用,76,（3) 于清晨空腹服用。只宜暂用，不宜久服。,3、使用方法：,（1）三药为散，大枣煎汤送服。不宜作煎剂。,（2）从小量开始（11.5g)，逐渐增加剂量，最大剂量一般不超过3g，每日服一次。,（4）服药得快下利后，宜食糜粥以保养脾胃。,77,第五节 攻补兼施,里实正虚证,泻下药配 补益药,78,复习思考题1、试述大承气汤的用法与方义。2、请比较大承气汤、小承气汤、调胃承气汤在组成、 用法、功用及主治的异同。3、结合主治证分析大黄在大承气汤、大黄牡丹汤、温脾汤中的配伍意有何不同？4、十枣汤中配伍大枣有何意义？试述其用法及注意事项？,第三章 和解剂 目的要求1、熟悉和解剂概念、适应范围、
34、分类、组方配伍规律及使用注意事项。2、掌握小柴胡汤、大柴胡汤、四逆散、逍遥散、半夏泻心汤。3、熟悉大柴胡汤。4、了解蒿芩清胆汤、达原饮、痛泻要方。,80,【教学内容】 一、概 述1、概念：凡具有和解少阳、调和肝脾、调和肠胃等作用， 治疗伤寒邪在少阳、肝脾不和、肠胃不和等证的方剂，统称和解剂。,2、适应范围：适用于邪犯少阳、肝脾不和、肠胃不和（寒热错 杂）等。,4、使用注意事项：1、邪在肌表或邪已入里之证，不得使用和解少阳类方剂，如表证用之，则引邪内陷；里证用之而无济于事。2、寒、热、虚、实有所偏胜者，不宜使用和解剂，以免贻误病情。,3、分类：和解少阳、调和肝脾、调和肠胃。,82,少阳证 （半表
35、半里证）,常以清透少阳邪热之柴胡、青蒿配伍 清泄少阳胆热之黄芩为主组方 多兼胃气不和，常配和胃降逆 兼正气虚弱者，宜配益气扶正 兼痰湿内阻者，配祛湿化痰 兼阳明腑实，则配泻热通便,第一节 和解少阳,邪正相争于半表半里往来寒热 少阳胆经气机不利胸胁苦满 胆气郁而不 能疏泄胃土 胆郁化热，犯胃扰心心烦喜呕 胆火上炎口苦、咽干、目眩,伤 寒 邪犯少阳 （半表半里热证),默默不欲饮食,小柴胡汤,二、方 剂,治法 和解少阳。,主治证病机,邪在少阳苔薄白，脉弦,柴胡证,（少阳提纲证）,（少阳主脉）,84,方药配伍,君：柴胡,清透少阳半表之邪,疏泄气机之郁滞,（重用）,臣：黄芩清泄少阳半里之热,一透一清 和
36、解少阳,半夏、生姜和胃降逆止呕,人参 大枣,益气健脾,扶正以祛邪外出,益气以御邪内传,佐,使：炙甘草合参、枣益气扶正，调和诸药,和解少阳 疏胆和胃 宣通上下 条达内外,柯琴赞誉本方为“少阳枢机之剂，和解表里之总方。”,85,运用1.辨证要点：本方是和解少阳法的代表方。临床运用以往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，苔白脉弦为辨证要点。,煎法与功效的关系2、去滓再煎，一使药性充分合和，以利和解少阳；服用汤液量少，以避免呕吐。,2.运用方法：伤寒论：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。,86,案 例李某，女，38岁。长期呕吐，兼见低热，服药已百余剂不效。舌苔白滑，脉弦
37、。时有进修医生在侧，问曰：“此何证也”？余曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。果然三剂而呕止热退。（刘渡舟医案金匮方百家医案评议）,行经期间,热入血室,经水不当断而断 寒热发作有时 如疟状 胸胁下满 昼则明了 夜则谵语,妇人,胞脉空虚 邪热内陷于血室 与血相互搏结 疏泄失常,附：妇人热入血室病机,治以小柴胡和解达邪，佐以凉血散瘀。,感冒风邪,88,热入血室案例,许学士治一妇病伤寒，发寒热，遇夜则如见鬼状，经六七日，忽然昏塞，涎响如引锯，牙关紧急，瞑目不知人，病势危困。许视之，曰：得病之初，曾值月经来否？其家曰：经水方来，病作经遂止，得一二日，发寒热，昼虽静，夜则有鬼祟，从昨日不省人事。许曰：此乃
38、热入血室症。仲景云：妇人中风，发热恶寒，经水适来，昼则明了，暮则谵语，如见鬼状，发作有时，此名热入血室。医者不晓，以刚剂与之，遂至胸膈不利，涎潮上脘，喘急息高，昏冒不知人。当先化其痰，后除其热。乃急以一甲散投之，两时顷，涎下得睡，省人事，次授以小柴胡汤加生地，三服而热除，不汗而自解矣。-名医类案,少阳病未解 热传阳明内结成实,往来寒热 胸胁苦满，脉弦,里热重-郁郁微烦,胆热犯胃 热结心下,邪在少阳,心下痞硬或满痛 大便不解,苔黄脉数,少阳阳明合病 邪在少阳为主 热结阳明较轻,治法 和解少阳为主，兼泻阳明热结。,大柴胡汤,主治症病机,热结阳明 胃气壅滞,呕不止,邪热下逼 迫津下泄,协热下利,90
39、,方药配伍,君：柴胡,黄芩,和解清热，以除少阳之邪,大黄、枳实内泻阳明热结，行气消痞,（重用）,臣,白芍,合大黄治腹中实痛 合枳实行气和血止痛 配黄芩治少阳阳明合病下利,柔肝缓 急止痛,半夏、生姜（重用）和胃降逆止呕,使：大枣配生姜和营卫而行津液，兼调和诸药,佐,和解少阳 内泻热结,（轻用）,治胆道结石，加金钱草、鸡内金、郁金以利胆排石。,1.辨证要点：以往来寒热，胸胁苦满，心下满痛，呕 吐，苔黄，脉弦滑为辨证要点。,运用,2.加减变化:,胁肋胀痛者，加川楝子、玄胡索行气活血止痛；,阳明腑实重者，加重大黄用量并后下，或加芒硝以泻 热通便；,热毒重者，加金银花、蒲公英以清热解毒；,兼见黄疸，加茵
40、陈、山栀，清热利湿退黄；,92,第二节 调和肝脾,肝脾不和,常以疏肝理气之柴胡、香附、枳实、陈皮等 配伍健脾之白术、茯苓为主组方 兼血虚者，常配补血之当归、白芍,93,四 逆 散,主治证病机,外 邪 传经入里,阻滞气机 阳气内郁 不达四末,手足不温 （阳郁厥逆证）,治法 透邪解郁，疏畅气机。,或身微热 或咳或悸 或小便不利 或腹痛， 或泄利下重,脉弦,方药配伍,敛阴养血柔肝扶脾缓急止痛,一散一收 敛阴和阳 条达肝气 并使柴胡升散而 不耗伤阴血,佐：枳实-理气解郁，泄热破结，合柴 胡一升一降，增强疏畅气机之功合白芍行气和血止痛,炙甘草-益脾和中，调和诸药合白芍缓急止痛,透邪解郁疏肝理脾 （行气和
41、血缓急止痛）,君：柴胡,臣：白芍,使：,透邪外出升发阳气 疏肝解郁,肝脾不和病机,（肝脾不和）,行气止痛 疏肝理脾,肝气犯脾 脾土壅滞,肝气郁结-胁肋疼痛,情志 所伤,脘腹疼痛或下利,肝脾气郁,96,运用,1.本方原治外邪传经入里，阳气内郁之厥逆，以手足不温，苔白，脉弦为辨。,2.亦可用于情志所伤，肝气郁滞，阳气内郁之四逆。,3.后世多用作疏肝理脾之通剂，而用治肝脾不和之胸胁胀痛，脘腹疼痛，或大便泻利不畅，脉弦等。,4.亦常用于肝气郁结，气血郁滞之胸痛、胁痛、脘腹疼痛、少腹疼痛以及妇女痛经等。,97,加香附、陈皮、川芎以疏肝行气，活血止痛-柴胡疏肝散。,变化运用,或咳者，加五味子、干姜温肺散寒
42、止咳或心悸者，加桂枝温心阳以定悸或小便不利者，加茯苓以利小便 原方加减 或腹中痛者，加炮附子以温里祛寒或泄利下重者，加薤白行气通阳散结,98,逍 遥 散,主治证病机与治法,肝气郁结,肝血亏虚,脾胃虚弱神疲食少,头痛目眩口燥咽干,生 化 乏 源,两胁作痛 月经不调乳房胀痛,（疏肝解郁）,（健脾）,（养血）,脉弦而虚,木不疏 土,土壅木郁,血阴耗 暗,肝养不血,99,吴谦：“肝木之所以郁，其说有二：一为 土虚不能升木也，一为血少不能养肝也。盖肝 为木气，全赖土以滋培，水以灌溉”。-医宗金鉴删补名医方论,100,方药配伍,君：柴胡疏肝解郁,白芍养血敛阴柔肝缓急,当归养血和血理血中之气,臣,养血 补肝
43、 柔肝,疏养结合 补肝体而 助肝用,白术 茯苓 炙甘草,健脾益气 以助运化,资营血生化之源 培土以植木,薄荷辛散肝郁，透达肝经郁热 烧生姜温运和中，辛以达郁,佐,兼使药：炙甘草兼调和诸药,疏肝解郁 养血健脾,运用1、本方是疏肝养血健脾的代表方，又是妇科调经要方，以两胁作痛，神疲食少，月经不调，脉弦而虚为证治要点。2、肝郁气滞较甚，加香附、陈皮、枳壳以疏肝理气。3、血虚重者，加地黄（生地或熟地）以补血（方名黑逍遥散），主治肝郁血虚，临经腹痛，脉弦而虚。4、肝郁化火，加丹皮、栀子清肝泻火加味逍遥散（又名丹栀逍遥散、八味逍遥散）主治肝郁血虚化火，伴见烦躁易怒，或自汗盗汗，或头痛目涩，或颧赤口干，或月
44、经不调，少腹 胀痛，或小便涩痛，舌红苔簿黄，脉弦虚数。,102,第三节 调和肠胃,肠胃不和 （寒热错杂虚实夹杂升降失调）,常以苦寒泄热之黄芩、黄连配伍 辛温祛寒开结之干姜、半夏等为主组方 中气虚弱者，常配益气补中,103,半夏泻心汤,主治证病机,少阳病误下,损伤中阳 阳虚生寒,少阳邪热 乘虚内陷,中焦虚弱 寒热互结 于心下,痞塞气机心下痞满，但不痛,升降失常呕吐，肠鸣下利,热陷于里,脾虚生湿,苔腻微黄,治法 平调寒热，益气和胃，散结除痞。,104,方药配伍,君：半夏散结除痞，和胃降逆止呕,干姜辛热温中散寒,黄芩 黄连,苦寒清热泄痞,臣,辛温配苦寒 辛开苦降 调和寒热 散结除痞,人 参 大 枣
45、炙甘草,佐,益气补中，助运化以正升降,调和诸药,使：,寒热平调散结除痞,人参、甘草合干姜温补脾阳,105,张锡驹：“夫痞者否也。天气下降，地气上升，水炎 既济，谓之泰。天气不降，地气不升，水 火不济，谓之痞。故用半夏启一阴之气， 黄芩、黄连助天气下降，引水液上升，干姜、人参、甘草、大枣助地气上升，导火热而下降。交通天地，升降水火，以之治 痞，谁曰不宜？”（ 伤寒论直解）,配伍特点：寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。,煎法与功用的关系：去渣再煎法-药性充分合和，以利调和寒热、虚实、升降。,107,邪热已离少阳去柴胡损伤中焦阳气以干姜易生姜 温中祛寒邪热内陷心下加黄连以清
46、热,误 下 小柴胡汤证,半夏泻心汤,与小柴胡汤的关系：,108,运用,1.辨证要点：本方是治中气虚弱，寒热错杂，升降失调而致肠胃不和的常用方。同时又是调和寒热，辛开苦降法的代表方。运用时以心下痞满，呕吐泻利，苔腻微黄为辨。,2.变化运用,痞满重者，加枳实、厚朴消痞除满；,呕多加生姜、陈皮和胃止呕；,脾虚泻多，加白术、茯苓健脾祛湿：,兼食滞者，加神曲、麦芽消食化滞；,中气不虚者，去人参、大枣、甘草、干姜。,109,附方： 生姜泻心汤-半夏泻心汤减干姜为一两，加生姜四两。重用生姜和胃降逆，并宣散水气。具和胃消痞，宣散水气之功。主治水 热互结之痞。甘草泻心汤-半夏泻心汤加甘草至两。重用甘草益气补中，具有 和胃调中，降逆消痞之功。主治胃气虚弱，寒热互结之痞。黄连汤-半夏泻心汤去黄芩，加桂枝，加重黄连为二两。取黄连以清上热（胃热），桂枝合干姜以温下寒（肠寒），具寒热并调，和胃降逆之功。主治上热下寒（胃热肠寒）之胸脘痞闷， 烦热，腹痛，肠鸣下利等。,
